Матеріальне та методичне забезпечення теми
Міністерство охорони здоров’я України
Харківський національний медичний університет
Кафедра _______ОРТОПЕДИЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ____________
Факультет ___________СТОМАТОЛОГІЧНИЙ__________________
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для самостійної роботи студентів
дисципліни ____ортопедична стоматологія______________
студентами __4 ___ курсу __VII___семестру ___стоматологічного_ факультету
| Затверджено на засіданні кафедри _________________________ «____» ___________ 20___ р. протокол № ______ В.о. завідувача кафедри доцент І.В. Янішен________ |
Харків 2015
Тема 31.1. Анатомо-функціональні зміни щелепно-лицьової області, при повній адентії.
1. Кількість годин___6г. 30 хв.
Матеріальне та методичне забезпечення теми.
- Наочні посібники, стенди, фантоми, таблиці.
- Зуботехнічні матеріали.
- Матеріали та наочні посібники.
- Тестові завдання для контролю засвоєння теми.
3. Обґрунтування теми. Оволодіти методикою клінічного обстеження хворих, які втратили всі зуби, звернувши увагу на анатомо-фізіологічні особливості порожнини рота беззубого хворого. Дуже важливо визначити ступінь атрофії альвеолярних відростків, наявність кісткових виступів, піднебінного валика, нижньощелепного бугорка, позаду альвеолярного простору. Необхідно виявити ступінь піддатливості слизової оболонки, місця прикріплення уздечок та складок.
4. Мета заняття:
- загальна: Вивчення студентами анатомо-функціональних змін у щелепно-лицьовій ділянці при повній втраті зубів. Оволодіння методами клінічного дослідження, правилами формулювання діагнозу, у хворих з відсутністю зубів на одній із щелеп.
- конкретна: самостійно вивчити функціональні порушення в органах і тканинах щелепно-лицьової області після повної втрати зубів.
| Конкретні цілі | Цілі начального рівня знань |
| 1.Знати алгоритм обстеження хворого в клініці ортопедичної стоматології. | 1.Вміти провести клінічне обстеження хворого, поставити діагноз, обрати конструкцію. |
| 2.Знати послідовність етапів обстеження хворих в клініці ортопедичної стоматології. | 2. Вміти провести перший етап обстеження хворого: опитати и записати отримані данні до амбулаторної картки стоматологічного хворого (форма №043/0). |
| 3. Знати будову верхньої та нижньої щелеп. | 3.Вміти визначити взаємовідношення верхньої та нижньої щелеп. |
| 4. Знати будову слизової оболонки порожнини рота. | 4.Вміти клінічно визначити наявність підслизового шару у різних ділянках слизової оболонки порожнини рота. |
| 5. Вміти правильно формулювати діагноз і заповнювати амбулаторну історію хвороби. | 5.Знати структуру діагнозу та різновиди медичної документації, яка використовується в клініці ортопедичної стоматології. |
5.Графологічна структура заняття
Практичні навички:
- обстеження хворого;
- визначити характер будови альвеолярного відростка, пальпація глибини порожнини рота, внутрішньої косої лінії;
- визначити піддатливість слизової;
- класифікація беззубих щелеп (Шредер, Келер), визначити тип беззубої щелепи у хворого, що курується на діагностичних моделях;
- класифікація слизової оболонки беззубих щелеп (Суплє, Люнд);
- визначити клас слизової оболонки у хворого, що курується;
- визначити топографію рухливої й нерухливої слизової, лінії А (у досліджуваного хворого);
- формулювання діагнозу у хворих з повною відсутністю зубів;
- заповнення амбулаторної історії хвороби.
6. Орієнтована карта роботи студентів:
| Зміст та послідовність учбових дій | Вказівки до учбових дій |
| Вивчити: | Назвати: |
| Особливості клінічного обстеження хворих з повною втратою зубів. | Клінічні особливості твердих та м'яких тканин беззубих. |
| Морфологічні особливості твердих та м'яких тканин протезного ложа. | Типи щелеп по ступеню атрофії за: - Келером; - Шредером. |
Клінічна картина порожнини рота залежить від причини, що викликала втрату зубів, часу, який минув з моменту видалення зубів, віку пацієнта та ряду інших індивідуальних особливостей організму (перенесені захворювання, операції у роті та ін).
При вивченні клінічної картини беззубого рота слід звернути увагу на старечу прогению, атрофію альвеолярних відростків, стан слизової оболонки, що покриває альвеолярні відростки і тверде небо, втрату фіксованого міжальвеолярної висоти, зміна зовнішнього вигляду хворого, порушення функції жування й мови.
Втрата останньої пари антагоністів робить межальвелолярную висоту нефіксованим, після чого закономірно виникають зміни в діяльності жувальних м'язів. Дослідження біострумів показали, що в процесі жування м'язи скорочуються з достатньою силою. Причина цього полягає в тому, що погіршується функціональний стан самих м'язів і розбудовується імпульсація, що йде з ЦНС. Справа в тому, що при наявності антагонуючих зубів, імпульсація з ЦНС стимулюється подразненнями, що йдуть з періодонтиту. При втраті зубів це ланка рефлекторної регуляції випадає.
Процеси атрофії як результат зниженій функції у зв'язку з втратою зубів захоплює не тільки альвеолярні відростки щелеп, але і елементи, що утворюють скронево-щелепний суглоб. Суглобова ямка при цьому стає менш глибоким і більш пологому. Одночасно має місце і атрофія суглобового горбика. Суглобова головка також зазнає змін, наближаючись за формою до циліндра. Рухи нижньої щелепи стають більш вільними. Вони перестають бути комбінованими і при відкриванні рота до нормальної міжальвеолярної висоти відбуваються як шарнірні при розташуванні суглобової головки в западині. Внаслідок сплощення всіх елементів, що утворюють суглоб, передні і бічні рухи нижньої щелепи можуть відбуватися так, що альвеолярні відростки будуть перебувати майже в одній альвеолярної площині.
При повній втраті зубів випадає захисна роль молярів. Під час скорочення жувальної мускулатури нижня щелепа безперервно наближається до верхньої, а суглобова головка притискають до суглобового диску. Єдиною перешкодою до цього може бути латеральний крилоподібний м'яз. Якщо сила її недостатня, щоб протистояти м'язів, що піднімають нижню щелепу, то суглобова головка переміщується вглиб суглобової ямки. По суті у беззубих хворих, як у морфологічному, так і в функціональному відношенні, виникає новий суглоб. Функціональна перевантаження суглобових поверхонь легко може привести до різних деформівний остеоартроз, описаним в клініці часткової втрати зубів. Однак, не слід робити висновок, що у всіх випадках повного випадіння спостерігається явище деформуючого остеоартрозу. Пристосувальні механізми нейтралізують функціональне перевантаження, тому багато хворих, позбавлені зубів, скарг на суглоби не пред'являють.
Втрата фіксованого міжальвеолярної висоти в результаті втрати останньої пари антагоністів, змінює зовнішній вигляд хворого. Підборіддя висувається вперед, носогубні і підборіддя складки поглиблюються. Опускаються кути рота. Внаслідок втрати опори на передніх зубах, кругова м'яз скорочується і зуби западають. Зміни в області кута щелепи, грушоподібної отвори і стареча прогения ще більше підкреслюють цей вигляд старечого обличчя.
Функція жування при повній втраті зубів майже відсутня. Правда, багато розтирають хворі їжу яснами і мовою. Але це ні в якій мірі не може заповнити втрачену функцію жування. Велику користь приносить ретельна кулінарна обробка і роздрібнення їжі (пюре, рубане м'ясо та ін). Оскільки жування зведено до мінімуму, люди, позбавлені зубів під час їжі не зазнають насолоди. Зменшення ступеня подрібнення їжі ускладнює змочування її слиною. Отже, у беззубих людей порушено ротовий травлення.
Відомо, що всі відділи шлунково-кишкового тракту являють собою єдину безперервну ланцюг явищ, в якій всі ланки пов'язані узгодженою роботою" (В. П. Павлов). У відповідь на порушення ротового травлення змінюється діяльність шлунка і кишечника. Вступ погано подрібненої їжі подовжує час травлення, посилює сек-реторную діяльність. Завдяки цьому, в якійсь мірі вдається компенсувати порушення ротового травлення і зберегти в організмі засвоюваність їжі в межах, що забезпечують його потреби.
Деякий час шлунково-кишковий тракт справляється з підвищеним навантаженням і хворі не пред'являють скарг. Однак, процеси пристосованості не безмежні. Вони залежать від віку, спадкових факторів, перенесених шлунково-кишкових захворювань. У відомих умовах погане пережовування їжі може стати причиною розлади секреторної і моторної функцій шлунка.
При виразках шлунка, дванадцятипалої кишки, гастритах, ентеритах, колітах порушення ротового травлення є моментом, отягащающим протягом цих захворювань. Таким чином, якщо порушення ротового травлення не завжди служить причиною захворювання, то у всіх випадках отягащает протягом виникли з інших причин патологій.
Повна втрата зубів тягне за собою і порушення мови. Вона стає шепелявою і малозрозумілою. У осіб певних професій повна втрата зубів може мати серйозний вплив на їх діяльність.
Стареча прогения. Цим терміном позначають прогеническое співвідношення щелеп. Для того, щоб зрозуміти механізм утворення старечої прогении, слід згадати деякі особливості взаємного розташування зубів верхньої і нижньої щелепи при ортогнатическом прикусі. Як відомо, при цьому прикусі передні зуби верхньої щелепи разом з альвеолярним відростком нахилені вперед. Бічні зуби нахилені коронками назовні, а корінням всередину. Якщо при цьому провести лінію по верхівках коренів, то утворена дуга (альвеолярна) буде менше дуги (зубний), проведеної з ріжучим та жувальних поверхнях зубів.
Дещо інші відносини складаються між альвеолярної і зубною дугою на нижній щелепі. При ортогнатическом прикусі різці стоять на альвеолярному відростку прямовисно. Бічні ж зуби своїми коронками нахилені в мовний бік, а корінням назовні. З цієї причини зубна дуга нижньої щелепи звужується догори, нижня ж навпаки – стає ширше донизу. Після повної втрати зубів ця різниця відразу ж починає позначатися, створюючи прогеническое співвідношення беззубих щелеп.
Атрофія альвеолярного відростка має свої закономірності. Так, на верхній щелепі атрофії більше піддається його щічні сторона, а на нижній – мовна. Внаслідок цього верхня альвеолярна дуга стає ще більш вузькою при одночасній розширеною нижньою.
Стареча прогения характеризується зміною співвідношень щелепи в трансальвеолярном напрямку. Нижня щелепа при цьому стає ширше. Все це утрудняє постановку зубів, негативно позначається на фіксації протезів і в кінцевому рахунку їх жувальної ефективності.
Втрату зубів не завжди слід відносити до явищ вікового характеру, бо випадання їх в зв'язку з віковою атрофією альвеолярного відростка спостерігається лише у осіб похилого віку. З цієї точки зору термін "стареча прогения" слід розуміти умовно, оскільки вона може виникнути після втрати зубів в будь-якому віці.
Клінічна картина стає ще більш складною, якщо у хворого до втрати зубів мала місце прогения. Виникають різка невідповідність між розмірами альвеолярної дуги верхньої і нижньої щелепи, так як верхня щелепа маленька, а нижня велика. Чим більше невідповідність між верхніми і нижніми зубними рядами, тим більше виражена стареча прогения і тим важче умови для протезування.
При прогнатии після втрати зубів, взаємини альвеолярних дуг складається дещо інакше. Як відомо, прогнатия характеризується тим, що передні верхні зуби вистоять вперед по відношенню до однойменних зубів нижньої щелепи. При повній втраті зубів і невеликий прогнатии виникає відносно нормальне співвідношення щелеп. При надмірному розвитку верхньої щелепи прогнатическое співвідношення щелеп зберігається і після повної втрати зубів. При цьому відзначається різке невідповідність між розмірами штучних зубних рядів верхньої та нижньої щелепи, що позначається на стійкості протеза і його функціональних якостях.
Атрофія альвеолярного відростка. Альвеолярний відросток після видалення зуба піддається перебудові, що супроводжується утворенням нової кістки, що заповнює дно лунки і атрофією вільних її країв. З загоєння кісткової рани в області видаленого зуба перебудова не закінчується, а триває, але вже з переважанням явищ атрофії. Остання пов'язана з випаданням функцій альвеолярного відростка, чому її часто називають атрофії від бездіяльності. Характер і ступінь цієї атрофії залежать від причини видалення зуба. При пародонтозі, наприклад, атрофія більш виражена. Є підстава вважати, що після видалення зубів при цьому захворюванні, спад альвеолярного відростка є не тільки наслідком втрату функції, але і самого пародонтозу, у зв'язку з тим, що причини, що його викликали, не припинили своєї дії. Отже, тут ми зустрічаємося з другим видом атрофії альвеолярної кістки, пов'язаної загальною патологією. Крім атрофії від бездіяльності, резорбції при загальних і місцевих захворюваннях (пародонтоз, діабет) може мати місце стареча (сениальная) атрофія альвеолярного відростка.
Разом з атрофією альвеолярного відростка змінюється положення перехідної складки. При далеко зайшла атрофії вона виявляється в одній площині з протезним ложем. Те ж саме відбувається і з точками прикріплення вуздечок язика та губ. З цієї причини розмір протезного ложа на нижній щелепі зменшується, визначення його меж і фіксації протеза ускладнюється.
Класифікація беззубих щелеп. З практичних міркувань виникла необхідність класифікувати беззубі щелепи. Запропоновані класифікації до певної міри полегшують план лікування, сприяють взаєморозумінню лікарів і полегшують записи в історії хвороби. Зустрічаючи вказівки на той чи інший тип беззубої щелепи, лікар ясно уявляє, з якими типовими труднощами їй доведеться зустрітися. Звичайно, жодна із запропонованих класифікацій не претендує на вичерпну характеристику беззубих щелеп, оскільки між крайніми типами є перехідні форми.
Шредер розрізняє три типи беззубих верхніх щелеп. Перший тип характеризується буграми і високим піднебінним склепінням. Перехідна складка, місця прикріплення м'язів, складок слизової оболонки розташовані відносно високо. Цей тип беззубої верхньої щелепи найбільш сприятливий для протезування, оскільки є добре виражені пункти анатомічної ретенції (високий звід неба, виражений альвеолярний відросток і верхньощелепні горби і високо розташовані точки прикріплення м'язів і складок слизової оболонки, що не перешкоджають прикріпленню протеза).
При другому типі спостерігається середній ступінь атрофії альвеолярного відростка. Альвеолярний відросток і альвеолярні горби ще збережені, піднебінний звід ясно виражений. Перехідна складка розташована дещо ближче до вершини альвеолярного відростка, ніж при першому типі. При різкому скороченні мімічних м'язів може бути порушена фіксація протеза.
Третій тип беззубої щелепи характеризується різкою атрофією. Альвеолярні відростки і горби відсутні, плоске небо. Перехідна складка розташована в одній горизонтальній площині з твердим небом. При протезуванні цього типу беззубої щелепи створюються значні труднощі, оскільки при відсутності альвеолярного відростка і альвео-лярний горбів протез набуває значну свободу для передніх, бічних зсувів при розжовуванні їжі, а низько прикріплені вуздечки та перехідна складка сприяють скиданню протеза.
Келлер розрізняє чотири типи беззубих нижніх щелеп. При першому типі альвеолярні відростки незначно і рівномірно атрофовані. При цьому рано округлений альвеолярний гребінь є гарним підставою для протеза і обмежує свободу його рухів при зсуві в бік. Точки прикріплення м'язів і складок слизової оболонки розташовані біля основи альвеолярного відростка. Такий тип щелепи спостерігається в тому випадку, якщо зуби видаляють одночасно і атрофія альвеолярного відростка відбувається повільно. Він найбільш зручний для протезування, хоча зустрічається порівняно рідко.
Другий тип характеризується значно вираженою, але рівномірної атрофією альвеолярного відростка. Альвеолярний гребінь ледь піднімається над дном порожнини рота, представляючи собою в передньому відділі вузьке, іноді навіть гостре, як ніж, освіта, мало придатне під основу для протезу. Місця прикріплення м'язів розташовані майже на рівні гребеня. Цей тип беззубої нижньої щелепи представляє великі труднощі для протезування та отримання стійкого функціонального результату, оскільки відсутні умови для анатомічної ретенції, а високе розташування точок прикріплення м'язів при їх скороченні призводить до зміщення протеза з його ложа. Користування протезом при цьому часто буває хворобливим з-за гострого краю внутрішньої косою лінії і в ряді випадків успіх протезування досягається лише після її згладжування.
Третій тип характеризується вираженою альвеолярної атрофією альвеолярного відростка в бічних відділах при відносно збереженій альвеолярному відростку в передньому відділі. Цей тип альвеолярного відростка виникає при ранньому видаленні бічних зубів. Він відносно сприятливий для протезування, оскільки в бічних відділах між зовнішньою і внутрішньою косими лініями є плоскі, майже увігнуті поверхні, вільні від точок прикріплення м'язів, а наявність альвеолярного відростка в передньому відділі щелепи оберігає протез від зміщення його в передньо-задньому напрямку.
При четвертому типі атрофія альвеолярного відростка найбільш виражена спереду при відносній схоронності його в бічних відділах нижньої щелепи. Внаслідок цього протез втрачає опору в передньому відділі і зісковзує вперед.
Оцінка стану слизової оболонки протезного ложа беззубих щелеп. Зміни, що розвиваються в порожнині рота після видалення зубів, захоплюють не тільки альвеолярні відростки, але і слизову оболонку, що покриває їх і тверде небо. Вони можуть бути виражені у вигляді атрофії, утворення складок, зміни положення перехідної складки по відношенню до гребеня альвеолярного відростка. Характер і ступінь цих змін пов'язані не тільки з втратою зубів, але і з причинами, які послужили підставою для їх видалення. Загальні і місцеві захворювання, вікові зміни також впливають на характер і ступінь перебудови слизової оболонки після видалення зубів. Знання особливостей тканин, що покривають протезне ложе, має велике значення, як для вибору способу протезування, так і для попередження шкідливих впливів протеза на опорні тканини.
Суппле головну увагу звертає на стан слизової оболонки протезного ложа і виділяє 4 класу. При першому класі, як на верхній, так і на нижній щелепі є добре виражені альвеолярні відростки, вкриті злегка податливою слизовою оболонкою. Небо також покрита рівномірним шаром слизової оболонки, рівномірно податливою до задньої його третини. Природні складки слизової оболонки (губні, щічні вуздечки та щічні тяжі) як на верхній, так і на нижній щелепі досить віддалені від вершини альвеолярного відростка. Цей клас слизової оболонки є зручною опорою для протеза, у тому числі з металевим базисом.
Другий клас характеризується наявністю атрофованою слизової оболонки, що покриває альвеолярні відростки і небо тонким, як би натягнутим шаром. Місця прикріплення природних складок розташовані ближче до вершини альвеолярного відростка, ніж при першому класі. Щільна і слизова оболонка стоншена менш зручна для опори знімного протеза, особливо з металевим базисом.
При третьому класі альвеолярні відростки і задня третина твердого неба покрита розпушеному слизовою оболонкою. Такий стан слизової часто зустрічається з низьким альвеолярним відростком. Пацієнти з подібною слизової іноді потребують попередньому лікуванні. Після протезування слід строго дотримуватися режиму користування протезом і обов'язково знаходиться під наглядом лікаря.
Четвертий клас характеризується наявністю рухомих тканин слизової оболонки, розташованих поздовжньо і легко смещающихся при незначному видаленні відбиткової маси. Тяжі можуть порушуватися, що ускладнює або робить неможливим користування протезом. Такі складки спостерігаються головним чином на нижній щелепі, переважно при повній відсутності альвеолярного відростка. До цього ж типу відноситься альвеолярний відросток з "болтающимся" м'яким гребінцем. Іноді протезування стає можливим лише після видалення гребеня.
Податливість слизової оболонки, як видно з класифікації Суппле, має велике практичне значення.
Виходячи з різного ступеня податливості слизової оболонки, Люнд виділяє на твердому піднебінні 4 зони:
1. область сагітального шва;
2. альвеолярний відросток;
3. ділянка твердого піднебіння в області поперечних складок;
4. задня третина твердого неба.
Слизова оболонка першої зони тонка, не має підслизового шару. Податливість її незначна. Ця ділянка названий Люндом медіальної (середньої) фіброзної зоною. Друга зона захоплює альвеолярний відросток і також покрита слизовою оболонкою, майже позбавленої підслизового шару. Це периферична фіброзна зона. Третя зона вкрита слизовою оболонкою, яка володіє середнім ступенем податливості. Четверта зона – задня третина твердого неба, має підслизовий шар, багатий слизовими залозами та містить трохи жирової тканини. Цей шар м'який, пружинить у вертикальному напрямку, володіє найбільшою ступенем податливості і називається залозистою зоною.
Більшість дослідників пояснює податливість слизової оболонки твердого неба і альвеолярних відростків структурними особливостями підслизового шару, зокрема, розташуванням у ньому клітковини і жирових залоз. Іншої точки зору дотримуємося ми, пов'язуючи вертикальну податливість слизового покриву щелепних кісток з густою судинної мережею підслизового шару. Саме судини з їх здатністю швидко спорожнятися і так само швидко наповнюватися кров'ю можуть створити умови для зменшення обсягу тканин. Ділянки слизової оболонки твердого піднебіння з великими судинними полями, які мають внаслідок цього як би ресорними властивостями, названі буферними зонами. При гістологічних і топографічних дослідженнях (В. С. Золотков) встановлено, що слизова оболонка, яка вкриває альвеолярні відростки і частину твердого піднебіння з сагиттальному шву, володіє малими судинними полями і тому буферних властивостей практично не має. На ділянках слизової оболонки, розташованим між підставою альвеолярного відростка і серединної зоною, є густі судинні поля, щільність судин яких зростає у напрямку до лінії "А". Внаслідок чого буферні властивості слизового покриву твердого піднебіння у напрямку до лінії "А" теж посилюються.
Податливість слизової оболонки твердого неба докладно вивчена в. І. Кулаженко за допомогою електронно-вакуумного апарата. Він встановив, що вона коливається в межах від 0,5 до 2 мм. Дані в. І. Кулаженко про точкової податливості слизової оболонки твердого неба збігаються з топографією буферних зон з О. В. Гаврилову.
Буферні властивості слизової оболонки протезного поля верхньої щелепи протягом життя різко змінюється, що пов'язано із зміною судин під вплив віку, порушенням обміну речовин, інфекційними та іншими захворюваннями. Від стану судин заздрості не тільки податливість слизового покриву твердого неба, але і характер його реакції на вплив протеза. У походженні змін в слизовій оболонці, атрофія альвеолярного відростка, часто спостерігається при тривалому користуванні протеза, судини відіграють головну роль
7. Завдання для самостійної роботи:
- анатомо-функціональна зміна в щелепно-лицьовій області при повній утраті зубів;
- клінічні і лабораторні методи дослідження при повній утраті зубів;
- формулювання діагнозу в хворих з повною відсутністю зубів.