Графологічна структура заняття
6. Орієнтована карта роботи студентів:
Клінічні спостереження дозволяють стверджувати, що з усіх факторів, що визначають успіх ортопедичного лікування в цілому, а також мають відношення до збереження здорового стану і нормального функціонування тканин зубощелепно-лицевої системи, ніщо так не впливає на ефективність повного протезування, як правильне визначення центральної оклюзії.
Довгостроково існуючі порушення у співвідношенні щелеп, викликані зниженням висоти прикусу, бічними зрушеннями щелепи, а також надмірним невиправданим збільшенням висоти прикусу, порушують гармонію в щелепно-лицьовій системі, створюють несприятливі умови для нормальної функції всіх її елементів. Подібні стани можуть призвести до патологічних змін в скронево-челюстном суглобі, у жувальних м'язах та пародонті зубів.
При зниженні висоти прикусу відбувається ослаблення тонусу жувальних м'язів і сили їх скорочення, зазначається прикусування щік і губ, а в далеко зайшли випадках – розвиток синдрому Костена.
При надмірному піднятті в процесі протезування висоти прику-са тонус жувальних м'язів і сила їх скорочення збільшується і кісткова основа протезного поля відчуває сильний тиск, клінічно це проявляється розвитком гіперемії по всьому альвеолярного відростку, а в подальшому веде до передчасної і надмірної його атрофії.
В літературі зустрічається велика кількість різних визначень центрального оклюзійного положення нижньої щелепи по відношенню до верхньої, а також його термінологічних позначень, а саме: цент-регуляції оклюзія, центральне положення, центральне співвідношення, дорсальное або ретрузное положення, функціональне центральне і звичне окклюзионное положення. У вітчизняній літературі найчастіше використовуються терміни "центральна оклюзія" та "центральне співвідношення щелеп".
Визначення центральної оклюзії зазвичай дається виходячи з положення суглобових голівок в суглобових ямках, стану жувальної мускулатури і взаємовідношення зубних рядів під час змикання. Е. В. Гаврилов (1968р.) розуміє під центральною оклюзією змикання зубних рядів при максимальній кількості контактуючих точок. При цьому середня лінія особи збігається з лінією, що проходить між різцями, суглобові головки розташовуються на схилі суглобових горбків у їх підстави. власне жувальні та скроневі м'язи на обох сторонах скорочуються одночасно і рівномірно.
Л. В. Ільїна-Маркосян (1973р.) крім центральної виділяє ще й звичну оклюзію, що характеризується різними зсувами нижньої щелепи, при яких неможлива координована робота жувальних і мімічних м'язів і скронево-щелепного суглоба.
S. Walsh (1951р.) пов'язував визначення центрального співвідношення при яких всі елементи, складові жувальну систему, а саме: зуби, суглоби і м'язи, що знаходяться в гармонії.
N. Brill (1959р.) розрізняли наступні положення нижньої щелепи в сагітальній, вертикальній і горизонтальній площинах: окклюзионное положення, при якому відзначається максимальний фісурно-бугорковий контакт, рух з положення спокою в "окклюзионное" положення – включає, по авторам, елементи ковзання, "связочное положення" – ретрузивное, "крайнє заднє положення", з якого нижня щелепа не може бути зміщена дистально, так як її руху обмежуються бічними зв'язками суглоба, "связочное положення", згідно з даними досліджень цих авторів, збігається з оклюзійним тільки у 10% обстежених, в інших воно лежить на 0,5-1 мм ззаду від "окк-люзионного положення"; автори вводять також поняття "м'язове положення", розуміючи під ним первинний контакт зубів і зубних рядів при рефлекторному скорочення м'язів, наприклад, при ковтанні (у більшості пацієнтів з збереженими горбами зубів "м'язове положення" збігається з "оклюзійним" і бугорковим змиканням зубів).
N. Posselt (1962р.) повідомив, що у 88% спостережень у обстежуваних пацієнтів ретрузивное і окклюзионное положення нижньої щелепи не збігаються, на підставі щелепного центральне співвідношення зазначений автор визначав як невелику зону в просторі, в межах якої контакти між верхніми і нижніми зубами зберігаються під час жування та ковтання.
Резюмуючи наведені теоретичні дані, слід укласти, що центральне співвідношення щелеп можна вважати лише в тому випадку, якщо є всі його ознаки в сукупності: оптимальна вертикальна висота нижнього відділу особи, рівномірне і одночасне скорочення жувальних і скроневих м'язів на обох сторонах, певне поло-ження суглобових головок в суглобових ямках (суглобова головка прилягає до скату суглобового горбика) і, нарешті, суворо визначене просторове положення нижньої щелепи по відношенню до верхньої чє-люсти і черепом.
У зв'язку з такими уявленнями термін "центральне співвідношення щелеп" є більш широким і точним, ніж термін "центральна оклюзія". Крім того, він більш прийнятний у клініці протезування хворих при повній втраті зубів, оскільки в подібних випадках визначається, насамперед, саме щелепного співвідношення, а не окклюзионное.
Найбільш коротко і у зв'язку з його основними клінічними особливостями центральне співвідношення можна також охарактеризувати як заднє (ретрузивное) положення нижньої щелепи при оптимальній висоті нижнього відділу особи, з якого вільно, без зусиль, можуть бути зроблені бічні руху. Наведена у формулюванні застереження – "з якого можуть бути вільно зроблені бічні руху" – передбачає, що існує й інше положення нижньої щелепи, а саме: заднє положення.
Як підкреслював Гербст (1954р.), для максимально заднього, несколь-ко примусового розташування нижньої щелепи потрібне активне ми-шечное напруга, і з цієї причини його не можна розглядати як отправное "стартове" для природних рухів нижньої щелепи. Знання основних фізіологічних особливостей центрального положення нижньої щелепи в просторі і по відношенню до суглобам і м'язам має надати значну допомогу у відновленні центральної оклюзії, форм прикусу хворого, а також у забезпеченні контакту між штучними зубами верхньої та нижньої щелеп під час жування.
Визначення центральної оклюзії
Основне завдання, що стоїть перед лікарем на другому клінічному ця-пе, полягає у правильному визначенні положення нижньої щелепи по відношенню до верхньої в трьох взаємно перпендикулярних площинах, що забезпечує функціональний і естетичний оптимум протезування для відновного та лікувального заходу. Основними операційними елементами, спрямованими на досягнення цієї мети, є:
1. Визначення оклюзійної (протетичної) площині.
2. Визначення висоти нижнього відділу обличчя (висоти прикусу).
3. Визначення мезио-дистального положення нижньої щелепи.
4. Фіксація центрального співвідношення щелеп.
Визначення центральних оклюзій проводиться за допомогою воскових базисів і оклюзійних валиків. Допоміжні орієнтири для побудови елементів прикусу (оформлення рельєфу вестибулярної поверхні валиків, лінія центру, лінія іклів, лінія посмішки) визначають і наносять на оклюзійні валики під час визначення центральної оклюзії.
В якості базисного матеріалу застосовують переважно віск і лише при значній атрофії альвеолярних відростків, а також при невеликій ротової щілини, готують базиси з пластмаси. До воскових базисів і оклюзійним валикам пред'являються наступні вимоги:
а) базиси повинні бути виготовлені з якісного твердого воску з відносно високою температурою розм'якшення;
б) базиси повинні щільно прилягати до моделей на всьому їх протязі, нещільне прилягання базисів до моделей веде до неправильної загіпсовці моделей в артикуляторі і надалі до неправильного змиканню штучних зубів;
в) краю воскових базисів повинні бути закруглені, без гострих виступів, вони повинні бути точно відтиснуті на моделі, відповідно рельєфу нейтральної (клапанної зони, тобто бути об'ємними, видовженими, надмірно товсті або гострі краї базисів заподіюють незручності або біль, що призводить до помилок при визначенні центральної оклюзії;
г) базиси повинні бути укріплені дротом, щоб попередити можливість їх деформації, на базисі верхньої щелепи дріт повинна бути укладена в першу чергу на кордоні твердого і м'якого піднебіння, так як це найбільш уразливий для деформації ділянку;
д) оклюзійні валики повинні бути монолітними, так як валики, виготовлені з воскових пластинок, можуть розшаровуватися, що ускладнює роботу (монолітні валики можна приготувати шляхом розплавлення воску у формі певної висоти);
е) валики повинні бути досить високими і широкими, швидше і зручніше під час препаровки валиків зрізати з них віск, ніж нашаровувати його, висота обох валиків повинна бути в межах 4 см, ширина валика повинна бути в межах 8-10 см, передній ділянку верхнього валика дол-дружин бути розташований на відстані 8+2 мм кпереди від різцевого сосочка. Ширина верхнього і нижнього валика у фронтальній ділянці не повинна перевищувати 3 мм (біля вершини);
ж) верхній оклюзійний валик відповідно повинен бути зрізаний під кутом у бік верхньощелепних горбів; в іншому випадку слизові горбки нижньої щелепи можуть упиратися в ці ділянки валика, що сприяє зміщенню базису і його деформації;
з) слід перевірити присмоктуваність воскових базисів, яка залежить від їх щільного прилягання до тканин протезного поля і від точного відповідності країв базису рельєфу нейтральної зони. Якщо базис збалансує тільки на щелепи, то це ознака деформації функціонального відбитка. Усунути баланс в цьому випадку можна лише шляхом отримання нового відбитка щелепи. Якщо ж деформація прикусного базису виникла в процесі його лабораторного виготовлення, то він балансує і на моделі щелепи. У таких випадках можна усунути балансування базису, зануривши його разом з валиком на 1 хв. в теплу воду і потім притиснути до моделі.
Недостатня функціональна присмоктуваність базисів може бути наслідком, порушення щільності прилягання країв базису до центральної (клапанної) зоні. Необхідно перевірити межі базису, як з вестибулярної, так і з оральної сторони.
Оклюзійна (протетическая) площина
При формуванні оклюзійної площини орієнтуються на симетричне розташування анатомічних утворень особи.
З клінічної точки зору доцільно ділити оклюзійну площину на три сегменти - один фронтальний і два бічних. Фронталь-ний сегмент оклюзійної площини природного прикусу зазвичай симетричний і паралельний зрачковой лінії, тобто лінії, що з'єднує обидва після втрати природних зубів фронтальний сегмент оклюзійної площини встановлюють на окклюзионном валику відповідно зрачковой лінії.
З'ясуванням паралельність бічних сегментів оклюзійної площини і бічних відділів особи займалися багато авторів. Найбільше значення, для ортопедичної стоматології, набули дослідження голландського анатома Петера Кампера, який встановив, що лінія, що з'єднує передню носову ость з основою зовнішнього слухового проходу, паралельна боковому сегменту оклюзійної площини. Ця лінія в ортопедичній стоматології отримала назву лінії Кампера, камперовской горизонталі або носо-вушний лінії. Вона проектується на обличчі від основи крила носа до середини козелка вуха. Таким чином, після втрати природних зубів, носо-вушні лінії є ознаками, за якими відновлюють бічні сегменти оклюзійної площини. Якщо бічні сегменти прикусного валика сформовані паралельно носо-вушний лінії (двосторонній), а при постановці зубів зубний технік ними керується, то штучні зуби в бічних відділах будуть встановлені симетрично зліва і справа, тобто так, як були розташовані природні зуби.
Визначення оклюзійної площини починається з фронтального сегмента. Спочатку визначається висота верхнього прикусного валика в області фронтального сегмента. При цьому слід керуватися цим: ріжучі краї центральних різців при закритому рте збігаються з лінією змикання губ, а при розмові краю виступають з-під верхньої губи на 1-2 мм.
Ввівши шаблон в рот, просять хворого зімкнути губи. В цьому положенні на валик наносять лінію змикання губ і по ній визначають його висоту. Якщо край валика нижче лінії змикання, його слід підкоротити, якщо вище – наростити смужкою воску.
Після цього перевіряють висоту валика при напіввідкритому роті. У цьому випадку край його на 1-2 мм повинен виступати з-під верхньої губи.
Після того, як буде визначена висота фронтального сегмента, слід привести його у відповідність зі зрачковой лінією.
Для цього беруть лінійки, одну з них встановлюють на окклюзион-ної поверхні фронтального сегмента, іншу – за зрачковой лінії. Паралельність лінійок свідчить про правильності формування оклюзійної площини в передньому відділі прикусного валика.
Потім формує оклюзійну площину в бічних сегментах. Оклюзійна площина валика в бічних сегментах повинна бути паралельною камперовской горизонталі. Для перевірки правильності її напряму, як і в першому випадку, користуються двома лінійками.
Одну встановлюють на оклюзійної поверхні валика, іншу – по носо-вушний лінії. Паралельність лінійок свідчить про правильності напрямку протетичної площини. Якщо паралельності немає, то її слід створити шляхом додавання або видалення воску його, залежно від обставин. При роботі з восковими шаблонами і валиками можлива їх деформація від нагрівання в роті, від теплого шпателя та ін. Для попередження її шаблони з прикусними валиками слід періодично опускати в холодну воду.
Після приготування окклюзионой площині верхнього валика приступають до підгонці нижнього до верхнього валика. При цьому домагаються щільного змикання валиків в передньо-задньому і трансверзальному напрямках і розташування їх щічних поверхонь в одній площині. Виправлення, які можуть знадобитися виробляють тільки на нижньому валику.
У добре припасованих прикусних валиків оклюзійні поверхні щільно прилягають один до одного на всьому протязі. При закриванні рота вони одночасно приходить в зіткнення, як на передньому, так і в бічних відділах. Правильність змикання валиків перевіряють візуально. Спочатку контролюють прилягання їх один до одного в передньо-задньому напрямку. У разі неодновременного змикання при огляді можна помітити зміщення валів. Так, якщо змикання валиків відбувається раніше в задніх відділах, в передньому ділянці вони опускаються пізніше. Зазначені недоліки виправляються шляхом нарощування або видалення воску у відповідних відділах нижньої прикусного валика.
Можливі порушення в приляганні оклюзійних поверхонь валиків і в поперечному напрямку, але це виявити важче. У цьому випадку валики при закриванні рота спочатку, наприклад, приходять в зіткнення праворуч, а дещо пізніше – зліва. Іноді візуально це порушення невловимо, оскільки при зімкнутих валиках просвіту між ними не виявляється. Пояснюється це тим, що шаблони з одного боку отвисают і між ними і слизовим шаром альвеолярного відростка утворюється щілина, яку лікар не бачить. Для того, щоб виявити відвисання валиків, слід вставляти між ними холодний шпатель. Якщо вони змикаються щільно і в той же час лежать на альвеолярному відростку, вставити шпатель без зусиль не вдасться. Якщо ж валик з одного боку відвисає, між оклюзійними поверхнями при введенні шпателя легко виявляється щілину.
Всі помічені недоліки усувають, причому всі виправлення робляться тільки на нижньому валику, а не на правому. Останній не виправляють, оскільки його протетическая площину і орієнтовні лінії надалі слугують орієнтирами для постановки зубів. Допустимо лише виправлення вестибулярної поверхні верхнього валика для відновлення конфігурації особи у відповідності з естетичним оптимумом або за бажанням хворого.
Визначення висоти прикусу
В літературі описано багато методів визначення висоти прикусу. Найбільше теоретичне і практичне значення мають два методи: антропометричний та анатомо-фізіологічний.
Антропометричний метод. У медицині здавна намагалися встановити закономірності в будові людського тіла. Існує близько 115 канонів, за допомогою яких перевіряють пропорційність людського тіла. Так, наприклад, відомий канон "золотого перетину" Цейзинга. Їм був запропонований спеціальний циркуль для визначення пропорційності особи. Існує закон Фридша, по якому горизонтальна лінія, що з'єднує зіниці, ділить голову на дві рівні частини. Верхня половина в свою чергу ділиться на лобову і волосисту частину. Нижня половина ділиться горизонтальною лінією на дві частини: першу – від кореня носа до підборіддя і другу – від кореня носа до лінії зіниці.
Ділиться особа на три частини чотирма горизонтальними лініями: одна проходить по межі волосся, друга – по верхньому краю брів, третя – через носову, а четверта – через подбородочную точку. У літературі є вказівки на можливість користуватися цими канонами для визначення висоти прикусу при протезуванні беззубих щелеп. Так, наприклад, якщо при повній відсутності зубів втрачена висота прикусу, залишаються незмінними середня і верхня частина особи. Вимірявши відстань від надбрівних дуг до крил носа, можна правильно встановити висоту прикусу.
Представляє інтерес пропозицію, що відстань від середини зіниць до лінії змикання губ дорівнює відстані від кореня носа до підборіддя при зімкнутих зубах.
Однак, ці канони побудовані на чисто теоретичних припущеннях і анатомічно не обґрунтовані. Канони визначать середні пропорції особи без обліку індивідуальних відмінностей. Крім того, часті морфологічні варіанти, що характеризуються диспропорцією. В. І. Воробйов пише, що "окремі індивідууми, в залежності від статі, віку, раси, конституції, від впливу соціальних і професійних умов існування та впливу деяких патологічних факторів в більшій або в меншій ступені відхиляються від ідеальних пропорцій відповідних канонів".
П. Ф. Лесгафт також вважає, що ці пропорції приблизні і тому не можуть служити підставою морфологічного закону. Таким чином, антропометричний метод визначення висоти прикусу слід визнати неточним.
Анатомо-фізіологічний метод. При визначенні висоти прикусу анатомо-фізіологічним методом керуються загальноприйнятими анатомічними ознаками особи, конфігурацією його м'яких тканин і станом фізіологічного спокою нижньої щелепи. Останнє є основним орієнтиром на даному етапі роботи. Подальша корекція конфігурації особи, переміщення вперед або назад губ та щік, розгладження складок на шкірі обличчя виробляють за рахунок розширення або звуження дуги оклюзійних валиків, потовщення або зменшення тих чи інших ділянок, але не за рахунок зміни висоти прикусу.
Якщо є відповідність між фізіологічними і естетичними ознаками, то можна бути впевненим, що висота прикусу визначена правильно. Якщо відповідності немає, то необхідно встановити висоту прикусу за фізіологічними ознаками, а естетичні недоліки вуст-поранити формуванням штучної десни і відповідних штучних зубів.
Як вже було сказано раніше, положення нижньої щелепи в стані фізіологічного спокою є вихідним при визначенні висоти прикусу та встановлення центральної оклюзії.
А. В. Губська (1954р.) стан фізіологічного спокою характеризував таким чином: "нижня щелепа відвисає від верхньої на 1-2 мм, губи зімкнуті, мова вільно розташовується в порожнині рота і кінчиком стосується передній частині неба; мускулатура знаходиться у стані тонічного напруги".
Е. В. Гаврилов (1968р.) пише, що в стані відносного спокою нижньої щелепи енергетичні витрати м'язів порівняно зі станом функціональної активації мінімальні.
Економічне витрачання енергії м'язів є головною особливістю тонічного стану, що знаходиться під контролем вищих нервових центрів. У свою чергу тонус жувальних м'язів – це стійке їх рефлекторне скорочення, пов'язане з збереженням характерного положення нижньої щелепи. Основою тонусу всіх довільних м'язів є миотатический рефлекс. Виходячи з викладеної фізіологічної сутності положення спокою, цей стан можна визначити наступним чином: стан спокою - це такий стан нижньої щелепи по відношенню до верхньої, при якому всі жувальні м'язи знаходяться в стані мінімального і врівноваженого тонічного напруги.
Для визначення висоти прикусу фізіологічного спокою пропонують хворому вимовити звук "м" або "та" або яку-небудь фразу. Після цих функціональних проб нижня щелепа встановлюється в стан фізіологічного спокою. Анатомічною ознакою при цьому є легке без напруги змикання губ.
Кемені вважає, що губи лише тоді прилягають одна до одної без напруги, коли зуби або прикусні валики не стикаються, і між ними залишається щілина 2-3 мм. Щільне змикання губ є наслідком скорочення не тільки кругової м'язи рота, але і м'язів-закривачів. Вони перебувають у функціональному єдності та взаємодії з м'язами-відкривачами. Тільки при координованому дії цих двох груп м'язів можливо щільне змикання губ. Це означає, що губи лише тоді можуть бути в напрузі, вільному стані, коли нижня чє-люсть знаходиться в стані фізіологічного спокою.
У літературі описано значну кількість вимірювальних пристосувань у вигляді циркулів і лінійок з упором для підборіддя, за допомогою яких автори пропонують вимірювати висоту фізіологічного спокою. Ці пристосування, однак, не отримали широкого поширення. Лінійки з упором не прижилися, мабуть, тому що рельєф підборіддя не відповідає горизонтальному упору лінійки, розташованому під прямим кутом до вертикальної частини. Викликає також заперечення метод висоти фізіологічного спокою та висоти прикусу циркулем зважаючи на його недоліки та незручності.
Для вимірювання висоти фізіологічного спокою та висоти прикусу зазвичай користуються зуботехнічним шпателем. Тупим кінцем шпателя, попередньо пофарбованим копіювальної папером або хімічним олівцем, відзначають точку або лінію біля кореня носа, біля його нерухомої частини. Шпатель прикладають до м'яких тканин верхньої губи і підборіддя без натиску на них. Вказівний палець правої руки, розташований нижче підборіддя, повільно просувають вгору до легкого зіткнення з м'якими тканинами підборіддя. Отримані дані вимірювання, відповідні висоті фізіологічного спокою, відзначають лінією на платівці воску, на папері або на середній частині обличчя. Другу лінію проводять на 2-3 мм нижче першої і таким чином знаходять потрібну висоту прикусу. Для перевірки правильності висоти прикусу застосовують функціональну пробу. Обстежуваному пропонують вимовити слова: "луна", "переконливо", "правильно" і ін Якщо висота прикусу правильна, між оклюзійними валиками утворюється простір, рівний 2-3 мм. Якщо ж при функціональній пробі величина між оклюзійними валиками менше або більше 2-3 мм, висоту валиків уточнюють, зрізаючи з них шар воску або нарощуючи його.
Правила та прийоми визначення центральної оклюзії.
При дотриманні деяких правил і прийомів можна безпомилково встановити центральну оклюзію. Якщо виникають помилки, то в більшості випадків їх вдається відразу виявити і усунути.
Правила і прийоми можуть бути розділені на основні, допоміжні й контрольні.
Основні правила і прийоми:
1. Голова хворого повинна знаходиться в прямому положенні, а підборіддя - на рівні ліктя лікаря, щоб можна було невеликим зусиллям встановити нижню щелепу в центральній оклюзії.
2. Воскова смужка, за допомогою якої фіксуються нижній і верхній оклюзійні валики, повинна бути добре розігріта і розташована на середині нижнього валика.
3. Вказівним і великим пальцями лівої руки слід утримувати і притискати верхній базис до верхньої щелепи і нижній базис до нижньої щелепи. Долонею правої руки, розташованої на підборідді хворого, направляють нижню щелепу назад і вгору до повного і рівномірного контакту оклюзійних валиків.
4. Не можна допустити, щоб хворий довільно стулив щелепи, так як в більшості випадків нижня щелепа при цьому встановлюється в неправильному положенні.
5. Активне переміщення нижньої щелепи назад і вгору повинно бути вироблено з положення невідкритого рота, а напівзакритого, коли суглобові головки вже перемістилися з вершин суглобових горбків і перебувають на їх нижньому схилі. З цього положення легко встановити нижню щелепу в центральній оклюзії.
6. При значній атрофії альвеолярного відростка нижньої щелепи доцільно робити на вестибулярній поверхні нижнього валика, в області 54:45 зубів, два воскових виступу-упору. На цих упорах укладають кінці вказівного і великого пальців лівої руки, якими притискають нижній базис до альвеолярного відростка і цим попереджають його зміщення назад.
7. Після визначення центральної оклюзії базиси з валиками виводять з порожнини рота, занурюють у холодну воду, потім витирають ватним тампоном і укладають на моделі. Розігрітим шпателем зрізають надлишок воску, який видавився між прикусними валиками, і згладжують над полум'ям пальника шорсткості на їх вестибулярної поверхні.
При ортогнатическом прикусі краю валиків з вестибулярної сторони на всьому протязі повинні знаходиться на одному рівні, без сходинок.
Допоміжні прийоми і правила:
1. Пропонують хворому прикусити пальці, розташовані на бічних ділянках валиків.
2. Пропонують хворому підняти кінчик язика до неба і проковтнути при цьому слину. Нижня щелепа відтягується назад і встановлюється в центральній оклюзії.
3. Пропонують хворому зімкнути зуби і, не розмикаючи їх, зробити 2-3 ковтальних руху.
4. Перед фіксацією нижньої щелепи в центральній оклюзії пропонують хворому зробити кілька ковтальних рухів; при цьому виникає ковтальний рефлекс і нижня щелепа залишається в дистальному положенні, не переміщуючись вперед навіть при напрузі м'язів-видвигателей.
5. По середині орального краю верхнього базису зміцнюють воскової кульку. При змиканні щелеп хворому пропонують доторкнутися до нього кінчиком мови. При такому русі мови нижня щелепа встановлюється в центральній оклюзії.
Функціональний метод визначення центральної оклюзії
При встановленні центрального співвідношення щелеп слід враховувати рефлекторну природу цього співвідношення і виходячи з цього дотримуватися наступних основних правил:
1. Хворий не повинен знати про цілі ваших заходів, так як тільки непідготовлена людина може виконати необхідні акти автоматично, несвідомо, отже, правильно.
2. Руки лікаря повинні брати участь у процесі встановлення та фіксації співвідношення щелеп, тобто не можна підтримувати базиси з валиками, "вести" щелепу до заднього положення, так як це зазвичай викликає протидію.
3. Базиси і прикусні валики повинні бути достатньо стійкими, рівномірно й одночасно змикатися, з правильно оформленими кордонами.
Для розслаблення мускулатури хворому пропонується швидко порахувати протягом 2 хвилин.
Одночасно добре розігрівають смужку воску, потім швидко накладають її на нижній валик. Вводять базиси в порожнину рота хворого і просять його проковтнути слину. Під час ковтання нижня щелепа рефлексії-торно встановлюється в центральній оклюзії. Прикусні воскові ба-зіси потім охолоджують і переносять на гіпсові моделі щелепи.
Порівняльна оцінка методів фіксації нижньої щелепи в центральній оклюзії
В літературі описано багато методів фіксації н/год в центральній оклюзії. При порівняльній оцінці значну роль грає їх складність. Складні методи і прийоми можуть бути застосовані лише тоді, коли в порівнянні з простими і доступними методами вони дають більш високі якісні показники.
Фіксацію воскових валиків в центральній оклюзії за допомогою металевих скоб-скріпок виробляють трьома П-образними скріпками, їх вводять в розігрітому стані за допомогою крампоних щипців у верхні і нижні валики – дві в області 54:45/54:45 і одну в області 1:1/1:1. Недолік цього методу полягає в тому, що штучні зуби можуть бути встановлені лише в окклюдаторе, де не потрібно розділеного зміцнення верхньої і нижньої моделі. В артикуляторі, де необхідна роздільна гипсовка – раніше верхній моделі, а потім нижній, скріплені за допомогою скоб моделі не можуть бути загіпсовані в просторово правильному положенні.
Гізі запропонував зовнішьоротової метод визначення центральної окклю-зії. При користуванні цим методом базиси повинні бути виготовлені з твердого матеріалу – шелаку, пластмаси, а оклюзійні валики – з термопластичного матеріалу. Після визначення оклюзійної площини і висоти прикусу, на гладких валиках до вестибулярної поверхні нижнього валика на одному з ним рівні за допомогою двох дуг прикріплюють металевою пластинкою. До вестибулярної поверхні верхнього валика на одному з ним рівні, відповідно розташуванню зубів, прикріплюють металевою пластинкою пружним штифтом, який в робочому стані повинен знаходитися на 2 мм нижче рівня валика. Середню частину пластинки покривають тонким шаром розплавленого чорного воску. Базиси з валиками і прикріпленими до них пристосуваннями вводять в порожнину рота хворого, пропонують йому зімкнути щелепи і проводити протягом 1-1,5 хв. руху нижньої щелепи вправо і вліво до стомлення мускулатури. У результаті цих рухів на воску утворюється кут з вершиною, спрямованою вперед. Збіг штифта з вершиною кута відповідає центрально-окклюзионному співвідношення щелеп. Метод Гізі знайшов багато прихильників. У ряді зарубіжних підручників з ортопедичної стоматології його рекомендує, як один з найбільш точних методів встановлення нижньої щелепи в центральній оклюзії. А. К. Недергин з приводу цього методу пише, що "він дуже доступний і цінний тим, що дає можливість правильно встановити центральну оклюзію з контролем в сагітальній і трансверзальному напрямку".
Кемені пропонує методику фіксації нижньої щелепи в центральній оклюзії за допомогою двох алюмінієвих перфорованих стрижнів довжиною 8-10 см і товщиною 1 мм. Ці стрижні підігрівають і впроваджують в бічні відділи нижнього воскового валика в області шостих зубів. Частини стрижнів, що знаходяться всередині валика, перфоровані, щоб вони краще трималися у воску. Частини стрижнів, що знаходяться на 6-8 мм вище рівня валика, загострені. Стрижні встановлюються приблизно під кутом 80 градусів по відношенню до оклюзійної площини. Такий кут відповідає в середньому шляху різців і молярів при переміщенні нижньої щелепи вгору і залежить від осі обертання суглобових головок нижньої щелепи. У цих же ділянках верхнього валика розігрівають віск і після введення базисів з валиками в порожнину рота пропонують хворому зімкнути щелепи. Так як прикусні базиси фіксуються за допомогою стрижнів, дальшого їх зміцнення не потрібно.
Кемені пропонує, що металеві стрижні сприяють змикання щелеп в центральній оклюзії, перешкоджають зміщення нижньої щелепи вперед і сприяють кращої фіксації базисів, так як притискають їх до альвеолярним відростках і неба. Основна незручність методики Кемені полягає в тому, що перевірка правильності центральної оклюзії при ньому виключається.
В ортопедичних клініках нашої країни користуються методом фіксації нижньої щелепи в центральній оклюзії за допомогою точно оформлених воскових оклюзійних валиків допомогою трикутних заглиблень на верхньому валу і відповідних виступів на нижньому валику. Ці виступи отримують шляхом накладання смуг розігрітого воску на нижній валик з подальшим сходженням щелеп в центральній оклюзії. Ця методика дає можливість:
а) контролювати правильність центральної оклюзії;
б) у разі виявлення помилки тут же усунути її;
в) окремо зміцнювати верхню і нижню моделі в артикуляторі.
Перевірка правильності визначення центральної оклюзії:
1. Воскові базиси повинні щільно прилягати до моделей. Просвіт між моделлю і оральним краєм верхнього базису є ознакою його деформації. Просвіт між моделлю і задніми краями нижнього базису є ознакою деформації нижньої воскового базису.
2. При повторному введенні базисів з оклюзійними валиками в порожнину рота слід повторити у такій же послідовності всі маніпуляції, які були проведені при визначенні центральної оклюзії, застосувати таке ж зусилля при переміщенні нижньої щелепи назад і вгору.
Щоб виключити зміщення нижньої щелепи в задню оклюзія, слід:
а) великими і вказівними і середніми пальцями обох рук утримувати і притискати верхній базис до верхньої щелепи, а нижній - до нижньої;
б) запропонувати хворому злегка відкрити рот (в межах 3-4 мм) і знову закрити його. Змикання щелеп відбувається без активного втручання лікаря, без активного переміщення нижньої щелепи назад. Якщо при 3-4 разовому змиканні і розмиканні щелеп воскові виступи потрапляють в трикутні поглиблення, це є ознакою, що центральна оклюзія визначена правильно.
Щоб виключити зміщення нижньої щелепи в передню або бічну оклюзії, пропонують кілька разів зімкнути і розімкнути щелепи. Якщо при 3-4 разовому змиканні і розмиканні щелеп трикутні воскові виступи нижнього оклюзійного валика потрапляють в трикутні поглиблення верхнього валика, це є ознакою правильності визначення центральної оклюзії. В іншому випадку контури цих виступів деформуються. Крім того, при зміщенні нижньої щелепи вперед і вправо утворюються сходинки між верхнім і нижнім валами. При зміщенні щелепи вліво сходинки утворюються на нижньому валику зліва і на верхньому валу праворуч, і навпаки, при зміщенні нижньої щелепи вправо сходинки утворюються на нижньому валику праворуч і на верхньому – зліва. Така ж сходинка виходить на верхньому валу у фронтальній ділянці при помилковому встановленні нижньої щелепи в передній оклюзії.
3. Далі перевіряють, чи немає відходження воскових базисів від слі-зистой оболонки альвеолярних відростків і неба. Вістрі шпателя вводять по черзі в фронтальні і бічні ділянки верхнього і нижнього оклюзійних валиків і намагаються змістити їх у бік альвеолярних відростків. Рухливість базису в тому чи іншому ділянці є ознакою його відходження від слизової оболонки при визначенні центральної оклюзії.
4. Паралельно перевіряють, чи є рівномірний контакт оклюзійних валиків, немає компресії слизової оболонки альвеолярних відростків на тому чи іншому ділянці щелепи. Вказівні і великі пальці лівої руки розташовують на вестибулярній поверхні оклюзійних валиків, пропонують хворого відкрити рот і знову зімкнути щелепи. При наявності компресії пальці відчувають напругу. Крім того, компресія слизової оболонки виявляється збалансуванням базисів при змиканні оклюзійних валиків.
5. Правильність центральної оклюзії перевіряють за симетричності напруги скроневих і власне жувальних м'язів. Контроль цей відносний, так як м'язи напружуються симетрично і при передній оклюзії.
7. Завдання для самостійної роботи:
- анатомо-функціональна зміна в щелепно-лицьовій області при повній утраті зубів;
- клінічні і лабораторні методи дослідження при повній утраті зубів;
- формулювання діагнозу в хворих з повною відсутністю зубів.