Глава 3.6 Противовоспалительные средства
Воспаление является универсальной реакцией организма на воздействие разнообразных повреждающих факторов: физических, химических, бактериальных, вирусных и других. При этом возникает очаг поражения, в котором образуются медиаторы воспаления: простагландины, гистамин, серотонин, лейкотриены и других биологически активные вещества, стимулирующие дальнейшее развитие воспалительного процесса. Это сопровождается отеком органа, повышением температуры, изменениями кровеносных сосудов, болевым синдромом.
Классификация противовоспалительных средств:
· Стероидные
· Нестероидные
· Базисные
Противовоспалительные средства влияют на образование биологически активных веществ из фосфолипидов клеточных мембран, принимающих участие в воспалительном процессе. Основная направленность действия таких веществ сводится к следующему:
1. Ингибирование фосфолипазы А2, контролирующей образование простагландинов и лейкотриенов (стероидные противовоспалительные средства (СПВС) – глюкокортикоиды);
2. Ингибирование циклооксигеназы, регулирующей биосинтез простагландинов, тромбоксана, простациклина (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
Противовоспалительные средства оказывают действие на синтез и выделение медиаторов воспаления, устраняют воспалительный процесс, не влияя на причину воспалительной реакции.
|
Рис. 28 «Каскад арахидоновой кислоты» и механизм действия ПВС
К стероидным противовоспалительным средствам относятся глюкокортикоиды. Механизм их противовоспалительного действия связан с угнетением синтеза простагландинов через блокаду активности фермента фосфолипазы А2, необходимой для синтеза арахидоновой кислоты. Они стабилизируют мембрану клеток, угнетают образование простагландинов и лейкотриенов, снижают проницаемость стенок сосудов и обладают наиболее выраженным противовоспалительным действием. (Рис.28).
Эти лекарственные средства назначают при неэффективности НПВС при ревматоидном артрите, миозитах, коллагенозах и др. (См. «Гормональные лекарственные средства коры надпочечников»).
Механизм противовоспалительного действия НПВС заключается в ингибировании синтеза простагландинов путем угнетения активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). НПВС – лекарственные средства, проявляющие противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее действие. К ним относятся ненаркотические (неопиоидные) анальгетики (См. «Анальгетики»). Их применяют при ревматических заболеваниях, травмах, ушибах, почечной и печеночной колике, радикулитах, лихорадке, болевом синдроме различной этиологии.
В связи с тем, что существует как минимум две разновидности ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), НПВС классифицируют следующим образом:
1. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2
Производные индолуксусной кислоты (индометацин)
Производные гетероарилуксусной кислоты (кеторолак)
Производные фенилуксусной кислоты (диклофенак-натрий)
Производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен, напроксен)
Оксикамы (пироксикам, лорноксикам, теноксикам)
2. Селективные ингибиторы ЦОГ-1
Производные салициловой кислоты
(кислота ацетилсалициловая – в малых дозах)
3.Селективные ингибиторы ЦОГ-2
Коксибы (целекоксиб, рофекоксиб)
Производные индолуксусной кислоты
Индометацин (метиндол, индовис) – один из наиболее эффективных НПВС с выраженной противовоспалительной активностью. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, используется в различных лекарственных формах. Назначается 3 – 4 раза в день.
Является токсичным лекарственным средством. Нежелательные побочные эффекты проявляются в изъязвлении слизистой оболочки, желудочных кровотечениях, угнетении кроветворения (лейкопения, апластическая анемия), головной боли, депрессии, галлюцинациях, нарушении зрения, изменении хрящей. Неблагоприятное влияние наблюдается у значительной части больных – 30-50%. Индометацин противопоказан при психических заболеваниях, эпилепсии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Производные фенилуксусной кислоты
Диклофенак-натрий(ортофен, вольтарен, дикломакс, румакар, вурдон, фелоран, алмирал) является одним из наиболее эффективных противовоспалительных средств. Обладает также болеутоляющим и жаропонижающим действием. Нежелательные эффекты проявляются в меньшей степени. «Паноксен» – комбинированное ЛС с парацетамолом.
Для защиты слизистой желудка при применении НПВС одновременно назначается ЛС простагландинов Мизопростол (сайтотек, цитотек), а также выпускается комбинированный препарат «Артротек» (диклофенак+ мизопростол). Для предупреждения отрицательного воздействия НПВС на желудок промышленность выпускает таблетки, покрытые кишечнорастворимыми оболочками. Используются также ЛС для местного применения (мази, кремы, гели).
Производные гетероарилуксусной кислоты
Кеторолак (кетанов, кеторол) наиболее эффективен как болеутоляющее средство и в этом отношении сопоставим с опиоидными анальгетиками. Противовоспалительное действие выражено у него в небольшой степени. Применяется для подавления боли в послеоперационном периоде, при опухолях, травмах, почечной колике. Выражено отрицательное влияние на ЖКТ и почки.
Производные пропионовой кислоты
Ибупрофен (бруфен, нурофен, долгит) оказывает болеутоляющее и жаропонижающее действие. Эффективен при приеме внутрь. Менее выражено противовоспалительное действие. Является малотоксичным. Наиболее типичными осложнениями являются тошнота, понос, боли в животе. Входит в состав комбинированных ЛС: «Брустан», «Ибуклин», «Брус» в сочетании с парацетамолом.
Кетопрофен (фастум, кетонал, ОКИ, фастомед) по структуре и действию близок к ибупрофену и диклофенаку.
Напроксен (напросин) оказывает более продолжительное действие, назначается 2 раза в сутки. Обладает противовоспалительным, болеутоляющим и жаропонижающим действием. Обычно хорошо переносится.
Оксикамы
Пироксикам (роксикам), Лорноксикам (ксефокам), Теноксикам (окситен) оказывают выраженное болеутоляющее действие. Отличаются более длительным эффектом, назначаются 1-2 раза в сутки. Могут вызвать диспепсические явления, кожные аллергические реакции, желудочные кровотечения, боль в животе, нарушение функции печени, головная боль, сонливость.
Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) угнетают активность фермента и синтез простагландинов в очаге воспаления, поэтому в значительно меньшей степени вызывают нежелательные побочные эффекты со стороны желудка, крови и других органов.
К этой группе относятся Мелоксикам (мовалис, мовалокам), Нимесулид (найз, нимесил). Назначают их при ревматоидном артрите, артрозах и других аналогичных заболеваниях 1 раз в сутки. Они обладают противоотечным, противовоспалительным, анальгезирующим, жаропонижающим действием.
«Диган» - комплексное ЛС, в состав которого входят нимесулид и спазмолитик дицикломин. Применяется для купирования боли, обусловленной спазмом гладких мышц, а также при мышечной, суставной боли.
Высокоселективными неконкурентными ингибиторами ЦОГ-2 являются Рофекоксиб (рофил), Целекоксиб (целебрекс). Рекомендуются при остеоартрите, ревматоидном артрите, при болях слабой и средней интенсивности. Из побочных эффектов проявляются аллергические реакции, кардиотоксичность, нефротоксичность.
К базисным, длительно действующим противовоспалительным средствам относятся препараты золота – Кризанол,D-пеницилламин (купренил), Хлорохин, Сульфасалазин, Метотрексат и другие иммунодепрессанты. Общим свойством этих ЛС является способность тормозить развитие костных эрозий и деструкцию хрящей суставов при развитии неспецифических воспалительных реакций. Они проявляют сложное непрямое влияние на местный воспалительный процесс, опосредованное через патогенетические факторы иммунного звена воспаления. Терапевтический эффект развивается медленно (в течение 10-12 недель) и сохраняется в течение нескольких месяцев после отмены.
| Название ЛС, синонимы, условия хранения | Формы выпуска | Способы применения |
| Indometacinum (Metindolum) (Б) | Табл. (драже, капс.) 0,025; 0,05; 0,075 | По 1-2 табл. (драже) 2-4 раза в сутки после еды |
| Амп. 3% р-р – 1мл и 2 мл | В мышцу по 1-2 мл 1-2 раза в сутки | |
| Свечи 0,05 и 0,1 | По 1 свече в прямую кишку 1-2 раза в сутки | |
| Ibuprofenum (Brufenum, Nurofenum) (Б) | Табл. (драже) 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 | По 0,4-0,8 лекарственного средства 3 раза в сутки |
| Мазь (крем, гель) 5% - 20,0; 50,0 | Для втирания в суставы | |
| Diclofenac–natrium (Ortophenum, Voltarenum) (Б) | Табл. (драже) 0,025; 0,05; 0,1 | По 1-2 табл. (драже 2-3 раза сутки после еды |
| Амп. 2.5% р-р – 3 мл | В мышцу по 2-3 мл 1-2 раза в сутки | |
| Свечи 0,025; 0,05; 0,1 | По 1 свече в прямую кишку 1-2 раза в сутки | |
| Мазь (крем, гель) 1% –15,0; 20,0; 30,0; 40,0; 50,0 | Наносить на пораженные участки 2-4 раза в сутки | |
| Свечи 0,015 | По 1 свече в прямую кишку на ночь | |
| Naproxenum (Naprosinum) | Табл. 0,25; 0,5; 0,75 | По ½ - 1 табл. 2 раза в сутки после еды |
| Свечи 0,25; 0,5 | По 1 свече в прямую кишку на ночь | |
| Meloxicamum (Movalisum) | Табл. 0,0075; 0,015 | По 1 табл. 1 раз в сутки (во время еды) |
| Nimesulidum (Nize, Mesulidum) | Табл. 0,1 | По 1-2 табл. 1-2 раза в сутки после еды |
| Ketorolacum (Ketanov, Ketorolum) | Табл. 0,005; 0,01 Амп. 1,5%; 3% р-р – 1мл | По 2-3 табл. при болях после еды В мышцу (в вену) по 1мл |
| «Ibuclinum» | Офиц. табл. | По 1 табл. 2-3 раза в сутки после еды |
Контрольные вопросы
1. В чем заключается механизм действия стероидных и нестероидных противовоспалительных средств? Их влияние на ферменты.
2. Что такое циклооксигеназа (ЦОГ)? Ее влияние в развитии воспалительного процесса. Типы ЦОГ.
3. Классификация НПВС на неселективные и селективные ингибиторы ЦОГ.
4. Показания к применению противовоспалительных средств, их побочные нежелательные эффекты и профилактика.
Тесты для закрепления
1.Противовоспалительный эффект НПВС определяется:
а) Блокадой фосфолипазы б) Блокадой циклооксигеназы в) Усилением синтеза простагландинов г) Угнетением синтеза простагландинов
2.Индометацин обладает следующими видами действия:
а) Противовоспалительным б) Противомикробным
в) Противоревматическим г) Гипотензивным
3.Противовоспалительное действие глюкокортикоидов обусловлено:
а) Блокадой циклооксигеназы б) Увеличением проницаемости капилляров в) Блокадой фосфолипазы
4.В механизме обезболивающего действия НПВС играют роль следующие моменты:
а) Уменьшение чувствительности болевых рецепторов б) Нарушение проводимости болевых импульсов в ЦНC в) Угнетение активности болевых центров коры
5.К НПВС относятся:
а) Димедрол б) Преднизолон в) Ибупрофен г) Напроксен
6.Отметить селективные ингибиторы ЦОГ-2:
а) Индометацин б) Напроксен в) Нимесулид г) Целекоксиб
7.Гастротоксичность НПВС обусловлена:
а) Усилением выработки гастрина б) Угнетением синтеза гастропротекторных простагландинов в) Прямым раздражающим действием на слизистую оболочку желудка г) Угнетением активности ЦОГ-1
8.Отметить ненаркотические анальгетики.
а) Морфин б) Метамизол-натрий в) Промедол г) Фентанил
д) Парацетамол
9.Какие черты характерны для ненаркотических анальгетиков?
а) Устраняют боль любого происхождения б) Обладают противовоспалительным действием в) Уменьшают объем легочной вентиляции г) Вызывают лекарственную зависимость
10.Отметить нежелательные эффекты, характерные для салицилатов.
а) Нарушение слуха б) Аллергические реакции в) Отеки г) Язвы ЖКТ д) Угнетение дыхания
Правильные ответы:
1 – б,г;
2 – а,в;
3 – в;
4 – а,б;
5 – в,г;
6 – в,г;
7 – б,в;
8 – б,д;
9 – б;
10 – а,г.