КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АЛЛЕРГИИ
Можно выделить три клинические формы аллергии:
– Собственно аллергические болезни, «возбудителем» которых являются аллергены;
– Инфекционно-аллергические болезни – это инфекционные заболевания, в развитии которых принимает участие аллергический механизм;
– Аллергические осложнения – лекарственная аллергия.
Инфекционно-аллергические болезни будут рассмотрены в курсе инфекционных болезней, лекарственные осложнения – в курсе клинической фармакологии. В дальнейшем изложении будут подвергнуты патофизиологическому анализу собственно аллергические болезни. Их можно подразделить на две большие группы – клинические формы ГБТ и клинические формы ГЗТ. Правда нужно оговориться, что они, по-видимому, могут переходить друг в друга. Это продемонстрировал Франкланд, который многократно сажал себе на руку африканских клопов-гематофагов (в их слюне есть аллерген). После первых укусов развивалась реакция туберкулинового типа (это реакция ГЗТ), затем реакция типа феномена Артюса (это проявление местной анафилаксии) и потом – крапивница, отек горла, затруднение дыхания и даже коллапс (это уже типичные проявления общей анафилаксии, т. е. реакции ГБТ).
Клинические формы ГБТ
В этой группе можно выделить две подгруппы – клинические формы анафилаксии и клинические формы атопии.
Анафилаксия
Анафилаксия – это состояние приобретенной повышенной чувствительности организма к действию какого-либо аллергена. Термин «анафилаксия» (беззащитность) ввели в начале ХХ века Рише и Портье в противоположность понятию «профилаксия» (защитная реакция). Вначале анафилаксия считалась лабораторным феноменом и изучалась в опытах на различных животных. В последующем анафилаксия была многократно описана и у человека. В частности, изучение таких заболеваний, как бронхиальная астма и сывороточная болезнь, показало, что они представляют собой клинические проявления анафилактических реакций. В настоящее время принято различать общую анафилаксию и местную анафилаксию.
Общая анафилаксия
К общей анафилаксии относят анафилактический шок и сывороточную болезнь.
Термин «анафилактический шок» ввел в науку известный русский иммунолог А. М. Безредка в 1912 году. Термин не очень удачный, так как он создает иллюзию того, что этот процесс по патогенезу родствен травматическому шоку, хотя они существенно отличаются друг от друга по этиологии, и по патогенезу. Анафилактический шок – это тяжелый (нередко смертельный) синдром, который связан с массивной реакцией А+а после парентерального введения в сенсибилизированный организм «разрешающей» дозы аллергена. Изучен этот синдром в опытах на животных. Он хорошо воспроизводится в опытах на морских свинках, хуже у кроликов и собак и с большим трудом – у мелких лабораторных животных, причем у различных животных течение шока имеет свои особенности. Морские свинки, например, погибают от асфиксии из-за спазма гладких мышц дыхательных путей4 у кроликов развивается застой крови в малом круге кровообращения, сопровождающийся отеком легких и острой недостаточностью правого сердца; у собак возникает застой крови в печени и в сосудах кишечника с развитием острой сосудистой недостаточности. Четверть века тому назад считалось, что анафилактический шок у человека развивается очень редко. В естественных условиях это действительно так. Однако «успехи» медицины, в частности, парентеральное введение лекарств в обход естественных барьеров, «довели» человека до того, что шок стал нередким осложнением лекарственной терапии. Бывает, что медсестра не успевает вынуть кончик иглы из подкожной клетчатки, как больной падает и умирает. Только у человека шок может возникнуть при подкожном введении лекарства и даже при вдыхании или попадании в пищу аллергенов, у животных он возникает лишь при внутривенных инъекциях. А. Д. Адо считает, что анафилактический шок «на игле» развивается при воздействии аллергена на рецепторы кожи и отражает общую закономерность повышения возбудимости рецепторов при анафилаксии. У человека в основе расстройств при анафилактическом шоке лежат гемодинамические изменения (расширении сосудов и повышение их проницаемости, что ведет к падению АД и потере сознания) и спазм гладких мышц (затруднение дыхания, боли в животе, рвота, понос, непроизвольное мочеиспускание). «Шоковым» органом у человека считаются легкие. Смерть может наступить в течении получаса при явлениях асфиксии и расстройства функций внутренних органов.
Сывороточная болезнь – это характерный аллергический синдром, который развивается у некоторых больных после парентерального введения им лечебной (например, противостолбнячной) сыворотки или лекарств (в виде депо). В качестве лечебной сыворотки чаще всего используют лошадиную сыворотку, которая содержит немало белков, чужеродных для человека. После введения сыворотки сывороточная болезнь возникает не у всех, а только у предрасположенных к аллергии лиц. На заре применения лечебных сывороток она развивалась часто (у 22%), сейчас благодаря более совершенной очистке сыворотки от балластных белков она встречается реже (в 2 – 3% случаев). Особенности сывороточной болезни состоят в том, что, во-первых, она может развиваться после длительного латентного периода (спустя 7-12 дней после введения сыворотки), а во-вторых, может развиваться не только после вторичного, но и после первичного введения сыворотки. Механизм развития сывороточной болезни после повторного введения сыворотки в сенсибилизированный организм вроде бы стандартен: массивная реакция А+а может привести к развитию анафилактического шока, а менее массивная – к синдрому сывороточной болезни, который в этом случае развивается через несколько часов после инъекции. Сложнее объяснить механизм развития синдрома после первичного введения сыворотки. Тут все дело в том, что выработка антител проходит через индуктивную и продуктивную фазы, которые требуют времени. Как раз 7-12 дней. Напомню, что латентный период сывороточной болезни равен именно этому сроку. Следовательно, сывороточная болезнь начинает выявляться тогда, когда еще не разрушенный полностью чужеродный белок начинает вступать во взаимодействие с постепенно образующимися антителами. Болезнь длится от нескольких дней до 2-3 недель. Это можно объяснить неодновременным появлением антител к различным антигенам сыворотки и одновременным или последовательным возникновением разных типов гиперчувствительности (ГБП и ГЗТ). Поскольку при введении сыворотки в организм попадает много чужеродного белка, система иммуногенеза секретирует в основном преципитирующие антитела (Ig G) и в меньшей мере реагины. В результате реакции А+а образуются преципитаты, которые оседают на эндотелии капилляров, повреждая эндотелий, увеличивая проницаемость сосудов и вызывая расстройства микроциркуляции. Отсюда типичные проявления болезни: сыпь и крапивница на коже, кожный зуд, припухание суставов, боли в пояснице (отечность почек), головокружение (отечность мозга), боли в животе, иногда тошнота и рвота, увеличение лимфатических узлов, лихорадка ( в связи с выработкой лейкоцитарных пирогенов – ИЛ-1).
По анафилактическому типу, как правило, протекает пищевая (нутритивная) аллергия.Ее клинические проявления могут касаться преимущественно желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и могут отражать изменения со стороны организма в целом. Острые аллергические поражения ЖКТ могут протекать по типу острого живота, кишечной непроходимости или тромбоза сосудов брыжейки. Могут появляться высыпания, эрозии в полости рта, на губах, особенно в углах рта, стоматит, гингивит, глоссит. При аллергических поражениях желудка бывают боли в подложечной области, тошнота, слюнотечение, рвота. При превалировании нарушений со стороны кишечника возникают схваткообразные боли в области живота, метеоризм, запор или понос с большим количеством слизи в кале. При тяжелой нутритивной аллергии, кроме ЖКТ (рвота, понос), в патологический процесс могут вовлекаться сердечно-сосудистая система (тахикардия, аритмия, падение АД, геморрагии), система дыхания (астматические приступы), кровь (лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, тромбоцитопения), кожа (крапивница, дерматит), и даже может развиваться шокоподобный синдром.
Местная анафилаксия
Местные проявления анафилаксии возникают при воздействии аллергена на ограниченные участки сенсибилизированного организма. Эти реакции могут быть получены на коже, слизистых оболочках ЖКТ, носа, бронхиального дерева сенсибилизированных лиц, а также в условиях пассивной сенсибилизации. Типичным примером местной анафилаксии является описанный в 1903 г. Феномен Артюса.Суть его состоит в следующем. Кролику каждые 5 – 7 дней вводят под кожу 3 – 5 мл лошадиной сыворотки. После четвертой инъекции на месте введения появляется инфильтрация, не исчезающая в течение двух дней. После 5 – 6 инъекций развивается гиперэргическое воспаление с некрозом и отечностью тканей. Такой феномен иногда выявляется у больных при неоднократном введении им в одно и то же место лекарственных препаратов («ягодичные реакции»). В основе феномена Артюса лежит массивная выработка в организме преципитинов и их реакция с фиксированным в месте многократных инъекций аллергеном, что ведет к развитию иммунокомплексного воспаления. Повреждению тканей при этом способствует выброс из привлекаемых в зону воспаления лейкоцитов лизосомальных ферментов и активных форм кислорода. Фактически феномен Артюса – это не местная анафилаксия, а местное проявление общей анафилаксии. Если кролику с феноменом Артюса ввести лошадиную сыворотку внутривенно, то у животного разовьется анафилактический шок.
Атопия
Термин «атопия» (от греческого «атопос» – отклоняющийся, чуждый, необычный) – «странная болезнь» – ввел в 1923 году Кока для обозначения спонтанно возникающих «естественных» наследственно обусловленных («семейных») клинических форм аллергии. Атопии в принципе свойственны те же патофизиологические особенности, что и анафилаксии – изменение проницаемости сосудов, спазм гладких мышц, выделение БАВ. Внутривенное введение атопена (так Кока назвал аллерген, вызывающий атопию) вызывает типичный анафилактический шок. Однако своеобразие атопии заключается в следующем.
1. Наследственная обусловленность. В настоящее время установлено, что предрасположенность к атопии связана с полигенным наследованием, зависимым от воздействия нескольких генов более чем на одном локусе, причем наследуется не конкретное заболевание, а лишь предрасположенность к атопии. Повышенная чувствительность может возникнуть как к тем же аллергенам, что и у родителей, так и к совершенно иным. Клинические проявления также могут быть отличными от тех признаков, которые имелись у родителей.
2. Связь с Ig E-антителами. Атопия является синонимом Ig E-опосредованных АР, хотя это не совсем точно, ибо Ig E обнаруживается у большинства людей. Однако при наследственном предрасположении они образуются или в больших количествах, или в ответ на раздражители. Которые обычно не вызывают образования реагинов.
3. Прерогатива (исключительное право) человека. Это тоже неточно. Так считали долгое время, пока не обнаружили, что атопические заболевания (и соответственно – содержание в крови реагинов) выявляются не только у человека, но и у собак (некоторые собаки страдают пыльцевой болезнью и бронхиальной астмой!), и у крупного рогатого скота, и даже у моржей.
4. Анафилактические реакции, как правило, развиваются при парентеральном введении аллергена, атопические реакции – при поступлении аллергена в организм через естественные входные ворота (слизистые оболочки дыхательных путей, ЖКТ и глаз, а также через поврежденную и даже неповрежденную кожу).
5. Анафилактические реакции, как правило, бывают генерализованными (изменение функции ЦНС, АД, проницаемости сосудов; генерализованные отеки, метаболические расстройства), при атопии они нередко бывают локальными – в области проникновения в организм атопена (набухание и отек слизистых, повышение слизеобразования и секреции, спазм гладкомышечных элементов).
6. Атопия вызывается очень малыми дозами аллергена, способного проникнуть через покровы тела, и поэтому протекает мене бурно
7. Анафилаксия связана с введением в организм аллергенов; атопия развивается у людей в естественных условиях, как правило, без видимой причины, спонтанно.
8. После перенесения атопической реакции десенсибилизации не наступает (в лучшем случае - гипореактивность), уровень реагинов в крови не снижается.
Общая атопия
К общей атопии относят атопическую бронхиальную астму и поллиноз.
Бронхиальная астма(от греческого слова «астма» - одышка, удушье) – это заболевание, которое характеризуется периодически возникающими приступами удушья, связанными с затруднением, главным образом выдоха. Бронхиальной астмой (БА) страдают 1 – 2% людей. Существует много этиологических форм этого заболевания. Наиболее частая причина БА – инфекция; на долю атопии падает около 25%. Причина приступов удушья при БА является реакция А+а с выделением БАВ (гистамин, МРС-А, ФАТ, ЛТ), привлечением лейкоцитов (прежде всего эозинофилов) и развитие воспалительного процесса в слизистых оболочках мелких дыхательных путей. В основе затруднения выдоха лежат 4 механизма: спазм гладких мышц бронхиол, отек слизистой оболочки (вследствие повышения проницаемости сосудов), закупорка бронхиол слизью (вследствие повышения секреции слизи); возбуждение парасимпатической нервной системы, связанное с состоянием дыхательного центра во время выдоха и с раздражением афферентных окончаний вагуса биологически активными веществами (напомню, что в физиологических условиях вдох, связанный с возбуждением симпатического центра вдоха, сопровождается расширением дыхательных путей, а выдох, связанный с парасимпатическим рефлексом Геринга-Брейера, сопровождается их сужением). Все четыре перечисленных механизма запускаются медиаторами аллергии (в частности, гистамином). К этому можно добавить, что при напряженном выдохе нарастает внутригрудное давление, что способствует уменьшению просвета мелких бронхов. Эозинофилы выделяют гранулярные белки (ГБО, катионный белок), которые повреждают эпителий бронхов. Липидные медиаторы воспаления, секретируемые лейкоцитами, обусловливают гиперреактивность дыхательных путей.
Поллиноз(от английского слова pollen – пыльца растений) – пыльцевая болезнь, которую иначе называют сенной лихорадкой или сенной астмой. Это распространенное атопическое заболевание, возникающее у людей с повышенной чувствительностью к пальце различных растений. Его клиническая картина обусловлена аллергическим воспалением слизистых оболочек носа, носоглотки, трахеи, бронхов, конъюнктивальных оболочек, пищеварительного тракта, а также кожи и различных отделов нервной системы. Заболевание сезонное. Ежегодно, почти с точностью до одного дня у сенсибилизированных к пыльце людей появляются приступы чихания, легкие зуды в носу и зеве, иногда недомогание и потеря аппетита. Первые признаки болезни наблюдаются за 7 – 10 дней до более тяжелых симптомов. Далее возникают конъюнктивит, ринит, артралгии, у трети больных повышается температура тела. Все это похоже на грипп, и такой диагноз выставляют нередко. В 36 – 47% случаев развиваются астматические приступы, которые не отличаются от приступов бронхиальной астмы. Реже бывают крапивница, атопические дерматиты, диспептические расстройства (тошнота, рвота, поносы, запоры), аритмии сердца, мигрени, эпилептические судорожные припадки, вульвовагиниты, циститы, холециститы. В периферической крови рпазвиваются эозинофилия, лейкоцитоз, иногда лимфоцитоз и ускорение СОЭ. В дождливую погоду (пыльцу прибивает к земле) и в горах больные чувствуют себя лучше.
Местная атопия
Уже отмечалось, что при наследственном предрасположении аллергены (атопены) проникают в организм через слизистые оболочки и кожу, и поэтому аллергические проявления нередко носят локальный характер. Чаще всего поражаются конъюнктива глаза, слизистая носа, бронхи, слизистая ЖКТ и кожа. Наиболее характерными проявлениями местной атопии являются крапивница и отек Квинке.
Крапивница –появление припухлости и волдырейна коже или слизистых оболочках встречаются у 20% взрослого населения. Как правило, это сопровождается зудом. В основе этого явления лежит действие БАВ (в частности, гистамина), которые выделяются при реакции А+а. известно, что гистамин расширяет сосуды, повышает их проницаемость и раздражает чувствительные нервные окончания. Вот почему при «ожоге» крапивой (она содержит гистамин) на коже появляются волдыри и ощущается зуд. Правда, гистамин и другие БАВ могут выделяться и без реакции А+а при возбуждении тучных клеток неиммунологическим путем, например, при действии холода. Но об этом речь пойдет дальше. Причиной крапивницы чаще всего являются очаги хронического воспаления и связанная с ними сенсибилизация предрасположенного к АР организма микробными антигенами. При этом чувствительность к лекарственным, пищевым, химическим и прочим аллергенам (атопенам) присоединяется к микробной, играя роль разрешающего фактора. Нередкой причиной крапивницы является поллиноз.
Отек Квинке(описан немецким врачом Г. Квинке в 1882 г.) – внезапный ограниченный отек кожи, подкожной клетчатки, слизистой оболочки, внутренних органов. Держится от нескольких часов до нескольких дней. По патогенезу сходен с крапивницей. Бывает аллергического (атопического) и неаллергического (от действия либераторов гистамина) генеза. Как правило, возникает без видимой причины и не поддается терапии. Кожного зуда, как правило, не бывает, так процесс локализуется в подкожном слое, не распространяясь на чувствительные окончания кожных нервов. Отек сопровождается ощущением напряжения, увеличения размеров губ, век, носа, ушей, языка. В редких случаях отек Квинке развивается в области органов пищеварения, в области гениталий и даже в области мозга. Опасен отек в области гортани, так как он может привести к асфиксии.
Клинические формы ГЗТ
Напомню, что в основе гиперчувствительности замедленного типа лежит взаимодействие сенсибилизированных Т-лимфоцитов с вызвавшими эту сенсибилизацию антигенами, Т-лимфоциты при этом выделяют лимфокины, которые и «организуют» АР, направленные на локализацию и ликвидацию соответствующих антигенов. В учебниках принято выделять четыре клинические формы ГЗТ: бактериальную аллергию, контактный дерматит, аутоаллергию и реакцию отторжения гомотрансплантата. Нам представляется, что аутоаллергию, при которой система иммуногенеза, «свой своя не познаши» (выражение из «Слова о полку Игореве»), разрушает собственные неизмененные антигены (аутоантигены), рациональнее называть не аллергией, а паталогией иммунитета и излагать в соответствующем разделе (что мы и сделали: см. лекцию «Патология иммунитета»). Отторжение чужеродного трансплантата – это нормальная иммунологическая реакция, и ее вряд ли целесообразно считать реакцией аллергической. Таким образом, на наш взгляд, классическими клиническими проявлениями ГЗТследует считать только бактериальную и контактную аллергию.
8.2.1. Бактериальная аллергияможет появиться при профилактических вакцинациях и при некоторых инфекционных заболеваниях (туберкулез, дифтерия, бруцеллез, кокковые, вирусные и грибковые инфекции). Классическим примером бактериальной аллергии является реакция Пирке. Она состоит в следующем. На скарифицированный участок кожи плеча наносят каплю туберкулина – продукта жизнедеятельности туберкулезных палочек. Если в организме туберкулезных палочек нет или они есть, но их жизнедеятельность угнетена (положительная анергия), или угнетена функция Т-системы иммунитета (отрицательная анергия), то никакой реакции не будет (или реакция будет очень слабой). Если же организм инфицирован палочками Коха, т.е. сенсибилизирован по отношению к продуктам их жизнедеятельности, то на месте контакта с туберкулином через 24-48 часов появляется папула, окруженная венчиком гиперемии (ореолой). Описанные изменения связаны со скоплением в этой области сенсибилизированных киллеров и моноцитов, которые разрушают туберкулин и «организуют» тут гиперергическое воспаление с последующим склерозом. Размеры папулы и ореолы измеряются для определения (наряду с другими показателями) степени сенсибилизации организма, т.е. степени активности инфекционного процесса. По своей сути это «локальное жертвоприношение ткани», чье назначение – отгородиться и изгнать инфекцию.
8.2.2. Контактная аллергия – местное аллергическое воспаление кожи, проявляющееся в форме контактного дерматита или экземы. Контактный дерматитможет развиться при достаточно длительном контакте кожи с химическим веществом (тяжелые металлы, краски, лекарства, мыла, лаки) у большинства людей. Химические агенты при этом денатурируют белки клеток, что и служит причиной сенсибилизации киллеров. Секретируемые Т-клетками лимфокины привлекают моноциты и макрофаги и совместными усилиями «организуют» воспалительный процесс. Для контактного дерматита характерна моновалентная сенсибилизация химическим веществом. Такие дерматиты нередко бывают профессиональной болезнью или болезнью рук домохозяек. Производственный или бытовой аллерген (чаще гаптен) при этом является и сенсибилизирующим и разрешающим фактором. Дерматит проявляется чувством жжения, напряженности и болезненности кожи, кожного зуда. Кожа становится гиперемированной и отечной, на ней появляются везикулезные и папулезные высыпания.
Экземаявляется наиболее частым аллергодерматозом у детей раннего возраста. В ее развитии большую роль играет аллергический (экссудативный) диатез, связанный с наследственной или врожденной предрасположенностью. Для экземы характерна поливалентная сенсибилизация, многие аллергены при этом не являются сенсибилизирующими, а служат только разрешающими факторами. По механизму развития экзема и контактный дерматит являются «родственниками».
Контактные дерматиты и экземы, как правило, отражают гиперчувствительность замедленного типа, однако следует иметь в виду, что они могут быть следствием и ГБТ.
АЛЛЕРГОПОДОБНЫЕ РЕАКЦИИ
Существует большая и разнородная группа реакций, по проявлениям сходная с АР, но отличающаяся отсутствием стадии сенсибилизации и иммунологической фазы стадии разрешения, т. е. отсутствием реакции А+а. Это так называемая ложная или неиммунологическая аллергия. К этой группе реакций можно отнести гетероаллергию, парааллергию, идиосинкриназию и анафилактоидные реакции. Оказалось, что многие изменения реактивности, трактуемые, как аллергия, являются результатом неспецифического (от разных причин) возбуждения тучных клеток с выделением БАВ, или результатом наследственного дефицита ферментов, или результатом нарушения нервной регуляции физиологических функций. Известны, например, случаи, когда тяжелые приступы бронхиальной астмы, не поддававшиеся противоаллергическому лечению, купировались при нормализации кровообращения в диэнцефальной области. Не удивительно, что выделена нейрогенная неиммунологическая форма бронхиальной астмы. Рассмотрим основные формы аллергоподобных реакций.
Гетероаллергия
Гетероаллергия это такая форма аллергоподобной реакций, при которой разрешающий антиген отличается от сенсибилизирующего. Типичными примерами гетероаллергии являются феномен Шварцмана и феномен Санарели.
Феномен Шварцманавызывают введением в кожу животного фильтрата культуры палочки брюшного тифа. Через сутки фильтрат того же или другого микроба вводят внутривенно. При этом на месте первой инъекции появляется геморрагический инфильтрат, переходящий в некроз. Исследования показали, что первая инъекция вызывает скопление вокруг венул сегментоядерных лейкоцитов. Активация анаэробного гликолиза в возбужденных полинуклеарах прводит к повышенному выделению из них молочной кислоты. Сдвиг реакции в кислую сторону повреждает эндотелий сосудов. После второй (внутривенной) инъекции скопление лейкоцитов в области поврежденных сосудов нарастает. Из полинуклеаров и тромбоцитов образуются белые тромбы, которые закупоривают капилляры и венулы. Выделяемые лейкоцитами протеолитические ферменты в кислой среде активируются. Под их влиянием стенки сосудов уже через несколько часов теряет свою целостность. Разрыв стенок сосудов ведет к кровотечениям. Развивается тяжелый тромбогеморрагический процесс.
Феномен Санарелливоспроизводится при внутривенном введении кроликам нелетальной дозы эндотоксина холерных вибрионов, а через неделю – фильтрата культуры кишечной палочки. После второй реакции развивается тяжелая общая реакция по типу анафилактического шока. Смерть животного наступает при явлениях кровоизлияния в кишечник и брюшную полость.
Феномены Шварцмана и Санарелли не связаны с иммунологическими реакциями: во-первых, при этих феноменах разрешающий антиген отличается от сенсибилизирующего, а во-вторых, разрешающая инъекция производится чрез сутки, то есть тогда, когда система иммуногенеза просто не успевает еще выработать антитела к первому антигену. Встречаются ли в клинической практике феномены, или они являются чисто лабораторными? Конечно, встречаются. Парентеральное введение лекарств – это повседневная практика лечебных учреждений. Роль второй (внутривенной) инъекции может сыграть проникновение в кровь микроорганизмов, поступающих из очагов хронической инфекции (например, из кариозного зуба). «Мораль сей басни такова» - любое парентеральное (т. Е. неестественное, не предусмотренное эволюцией) введение лекарств небезразлично для организма. Медики, помните об этом!
Парааллергия
Парааллергия – это такая аллергоподобная реакция, при которой разрешающим агентом является не антиген, а физические (холод, тепло, физические нагрузки), химические (запахи, химические вещества) и психогенные раздражители. Связано это с тем, что у предрасположенных (в том числе у сенсибилизированных) людей резко повышена чувствительность рецепторов по отношению к неантигенным, неспецифическим раздражителям. Среди этих рецепторов особое значение имеют так называемы ирритарные рецепторы бронхов. Они возбуждаются от передвижения воздуха в воздухоносных путях, а также от различных химических раздражителей (аммиак, гистамин, ацетил-холин). Так может возникнуть холодовая бронхиальная астма. Холод может раздражать ирритарные рецепторы кожи. При этом из тучных клеток могут рефлекторно выделяться большие количества БАВ. Для развития Холодовой крапивницы имеет значение выделения гистамина и кининов. Для развития психогенной крапивницы – выделение ацетил-холина. Парааллергическим процессом может быть даже пневмония. Это бывает, если сенсибилизирующим фактором является пневмококк, а разрешающим – охлаждение.
Нельзя исключить и возможность иного механизма действия холода и других неспецифических факторов. У предрасположенных лиц эти факторы могут вызывать денатурацию белков организма с образованием эндоаллергенов. В таких случаях изменения в организме могут развиваться по классической схеме патогенеза АР.
Идиосинкразия
Представьте себе активиста партии любителей пива, который наслаждается, выпивая кружку своего любимого напитка и закусывая вареными раками. Все лицо его источает блаженство, и вдруг сам он становится красным, как рак, а на коже у него появляется сыпь. В чем дело? В таких случаях нередко говорят, что у человека идиосинкразия. А что это такое?
Под идиосинкразией долгое время понимали извращенную аллергическую реакцию на первичное энтеральное введение некоторых пищевых продуктов (коровье молоко, белок куриных яиц, мясо крабов, земляника, сыр) и лекарственных (йод, бром, хинин, некоторые алкалоиды) средств. Однако исследования показали, что извращенная реакция на пищевые и лекарственные средства чаще всего бывает связана не с АР, а с наследственным или приобретенным дефицитом некоторых ферментов. Так, известно, что до 10 – 15% здоровых людей не переносят молоко, у больных (особенно при заболеваниях ЖКТ) этот процент повышается до 20. генетически обусловленное нарушение переваривания и всасывания молочного сахара (лактозы) на Ближнем Востоке встречается у 70% населения, а в Африке и Юго-Восточной Азии – даже у 75 – 100%! Оказалось, что все дело в дефиците фермента лактазы, которая расщепляет лактозу на галактозу и глюкозу. Если молочный сахар расщепляется плохо, то в толстом кишечнике он стимулирует размножение микрофлоры. Это ведет к интоксикации организма и к диспептическим расстройствам. Вот почему в ряде стран корова считается священным животным, молоко которого нельзя употреблять в пищу. Лактозная интолерантность (непереносимость) может быть не только наследственной, но и приобретенной, так как активность лактазы легко подавляется при разных заболеваниях (особенно у детей), и молоко (в том числе материнское) становится ядом. В районах с высоким индексом долголетия (Абхазия, Азербайджан) употребляют в пищу не цельное молоко, а кисломолочные продукты, в которых лактоза расщепляется при брожении. Лактозная интолерантность там выявляется очень редко. Правда, на белки коровьего молока (в молоке содержится более пяти антигенов) возможна и классическая иммуноаллергическая реакция, но она встречается гораздо реже.
Значительное количество людей страдает непереносимостью конских бобов и некоторых лекарств со свойствами окислителей (хинин, сульфамиды, аспирин). Употребление в пищу конских бобов или энтеральное введение перечисленных лекарств вызывает у них извращенную реакцию – слабость, головокружение, развитие желтухи. Оказалось, что в основе такой идиосинкразии лежит наследственно обусловленный (доминантный патологический ген сцеплен с Х-хромосомой) дефицит фермента глюкозо-6фосфат-дегидрогеназы (по данным ВОЗ, понижение активности этого фермента встречается у 100 млн. человек). При дефиците этого фермента нарушается пентозофосфатный цикл обмена углеводов, что ведет к нарушению восстановления в эритроцитах глютатиона, а это, в свою очередь, обусловливает повышение проницаемости мембран эритроцитов для натрия. В результате под влиянием окислителей развивается внутрисосудистый гемолиз. Как видно из изложенного. В механизме развития этой патологии (ее называют фавизмом) иммунологические процессы никакой роли не играют.
Впрочем, как и в случае парааллергии, нельзя исключить того, что некоторые пищевые и лекарственные вещества могут присоединяться к белкам организма и в дальнейшем играть роль гаптенов, вызывая АР по классической схеме.
Анафилактоидные реакции
Анафилактоидные реакции – это реакции, клинические проявления которые трудно отличить от АР при анафилаксии и атопии, хотя они не связаны с иммунологическим взаимодействием А+а, а обусловлены выделением БАВ. Они развиваются как бы минуя первую (иммунологическую) фазу, специфичную для истинной анафилаксии. Выделение БАВ при этом происходит в связи с действием либераторов (освободителей) БАВ или в связи с активацией некотрых ферментов. Например, гистаминолибераторы (клубника, цитрусовые, некоторые лекарства, декстран) могут вызвать крапивницу и отек Квинке неаллергенного генеза. Введение крысе в область верхней губы яичного белка сразу вызывает отек морды. Внутривенное введенеие кошкам лошадиной сыворотки вызывает картину анафилактического шока без всякой сенсибилизации. Такую же реакцию можно вызвать у кролика после внутривенного введения ему сыворотки быка. В основе всех этих реакций, которые протекают без участия антител, лежит выделение из тучных клеток гистамина.
В основе так называемой «аспириновой астмы» может лежать усиленный синтез лейкотриена – МРС-А. это связано с тем, что у предрасположенных лиц аспирин способен заблокировать ингибитор синтеза арахидоновой кислоты. В результате избыток арахидоновой кислоты под влиянием липооксигеназы трансформируется в лейкотриены, котрые и вызывают спазм гладких мышц бронхов. Причиной отека Квинке бывает дефицит ингибиторов первого компонента комплемента (С-1). При этом некоторые чужеродные вещества, поступающие в организм, легко активируют С-1, который, в свою очередь, повышает активность второго компонента комплемента, обладающего свойствами кининов. Одновременно тормозится ингибитор активатора калликреинкининовой системы, что также способствует накоплению кининов, вызывающих повышение проницаемости капилляров и отек.
Многие изменения реактивности, трактуемые как аллергия, представляют собой нарушения нервной регуляции. Выделена нейрогенная неиммунологическая бронхиальная астма, в основе которой лежит рефлекторный спазм гладких мышц дыхательных путей.
Таким образом, клинические проявления гиперчувствительности организма по отношению к различным раздражителям имеют весьма разный патогенез. С учебной целью мы попытались четко изложить классификацию аллергических и аллергоподобных реакций. Такая классификация хорошо выглядит на бумаге. В жизни все значительно сложнее. Существует большое количество промежуточных, переходных и смешанных реакций, анализ которых требует диалектического мышления и дополнительных исследований.