ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

БОЛЕЗНИ ФАВАЛЛИ — ГИРШПРУНГА

Диагноз болезни Фавалли — Гиршпрунга устанавли­вают на основании анамнеза, клинической картины и методов специального обследования.

Решающее значение для диагностики болезни Фавал­ли — Гиршпрунга имеет выявление зоны аганглиоза, кото­рая наиболее часто располагается в дистальных отделах ободочной кишки. По данным В. Д. Федорова и соавт. (1980), обнаружение аганглиоза у взрослых сопряжено с больши­ми трудностями. Это объясняется тем, что значительное сужение ободочной кишки в этой зоне, характерное для детей, у взрослых не проявляется так отчетливо, очевидно, ввиду преобладания дистрофических изменений в стенке кишки.

При ирригоскопии взрослых больных с болезнью Фавал­ли — Гиршпрунга рентгенологи, как правило, находили нормальные прямую и дистальные отделы сигмовидной ободочной кишки, а выше отмечали значительное расшире­ние тех или иных отделов ободочной кишки. Переход от не­расширенных отделов кишки к расширенным имеет воронкообразную форму.

Значительная разница в диаметре между дистальными отделами ободочной кишки и лежащими выше позволяет заподозрить наличие болезни Гиршпрунга, причем имею­щееся одновременно удлинение расширенных отделов ободочной кишки не исключает, а подтверждает это забо­левание у взрослых [Воробьев Г. И. и др., 1978].

Такие вспомогательные методы, как ректороманоскопия и колоноскопия, тоже не всегда бывают информатив­ными. Так, по данным Г. И. Воробьева и соавт. (1978), из 33 человек с болезнью Фавалли — Гиршпрунга при ректороманоскопии только у 8 больных было отмечено сужение просвета прямой кишки, у остальных размеры прямой кишки были либо обычными, либо несколько расширенными. У 11 больных наблюдалась избыточная складчатость слизистой оболочки как прямой, так и дистального отдела сигмовидной ободочной кишки.

При колоноскопии можно наблюдать сужение прямой кишки и дистальной части сигмовидной ободочной до 2,5 см в диаметре. Кишка на этом участке не перисталь-тирует. Выше места сужения сигмовидная ободочная киш­ка обычно резко расширена до диаметра 12—15 см (мо­жет быть и больше), заполнена каловыми массами и ка­ловыми камнями.

Стенка выглядит утолщенной с грубыми утолщенны­ми извитыми складками слизистой оболочки. Отмывание каловых масс и опорожнение кишки производится с тру­дом. После опорожения стенки ободочной кишки не спадаются. В НИИ проктологии [Федоров В. Д. и др., 1980] с целью уточнения формы мегаколон, а также функцио­нального состояния как расширенных, так и лежащих выше отделов ободочной кишки проведено изучение моторной и эвакуаторной функции толстой кишки с по­мощью бариевой взвеси, баллонографии прямой и сигмо-видной ободочной кишки, электроколографии, исследова­ния ректального рефлекса.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для аганглионарной зоны характерен акинетический гиперто­нический тип моторики. В то же время при других формах мегаколон преобладал гипокинетический тип моторики прямой кишки.

При аганглиозе прямой кишки ректоанальный рефлекс со стороны внутреннего сфинктера был извращен по типу ахалазии, в то время как рефлекс наружного сфинктера оставался нормальным. Все эти сведения помогают правильно поставить диагноз и определить выбор метода лечения, а при необходимости и объем оперативного вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ МЕГАКОЛОН

Консервативное лечение возможно при незначительном нарушении моторной деятельности кишечника. К консервативным мерам относятся следующие меро­приятия:

1. Соблюдение соответствующей диеты, в кото­рую обязательно должны входить фрукты, овощи, ягоды, грибы, причем необходимо индивидуально подби­рать состав продуктов, которые не будут вызывать у дан­ного человека образования большого количества газов, но будут способствовать улучшению моторики кишечника. Эти продукты должны составлять 50—60% дневного рациона.

2. Стимуляция перистальтики кишечника массажем, лечебной гимнастикой, электрическими методами.

3. Применение различных клизм, включая клизму по Огневу. Клизма по Огневу состоит из 30 мл 3% раствора перекиси водорода, 30 мл 2% глицерина чистого, 40 мл 10% раствора хлорида натрия. Весь состав в общем количестве 100 мл медленно вводят в прямую кишку.

Состав клизмы необходимо готовить в особой последова­тельности: в перекись водорода медленно, по стенке со­суда вливают глицерин (в течение 3 мин) и смешивают стеклянной палочкой. Затем добавляют хлорид натрия.

При быстром распаде перекиси водорода освобождающийся кислород распространяется до слепой кишки, снабженной наибольшим количеством нервных рецепторов на протяже­нии всей толстой кишки. Отсюда начинается залповое сок­ращение и опорожнение кишки. Сфинктеры, расположен­ные по ходу толстой кишки, не препятствуют освобож­дению ее. Глицерин и гипертонический раствор хлорида натрия являются слабительными препаратами [Аминев А. М., 1979].

4. Внутривенное введение белковых препаратов, соле­вых растворов.

5. Витаминотерапия.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что комплексную консервативную терапию нужно применять при нетяжелых формах течения мегаколон или в качестве предоперацион­ной подготовки при запущенных формах мегаколон.

Если мегаколон вызван психическими или эндокрин­ными расстройствами, атонией кишечника или возник в результате пареза или паралича кишечника после травм или операций, то чаще всего консервативные мероприя­тия оказывают положительный эффект.

Оперативное лечение показано при запущенных и ос­ложненных формах мегаколон любого происхождения. Характер оперативного вмешательства будет разным в зависимости от причины, вызвавшеҹ развитие мегаколон, но суть одна — должна быть устранена причина, вызвав­шая развитие мегаколон. В одних случаях достаточно рассечение спаек, тяжей, удаление калового камня, удале­ния опухоли. В других случаях производят резекцию кишки или гемиколэктомию в зависимости от причины заболевания. При запущенных или осложненных формах мегаколон целесообразно двухэтапное оперативное вмеша­тельство.

При болезни Фавалли — Гиршпрунга характер опера­тивного вмешательства несколько иной, чем при других видах мегаколоҽ. По мнению В. Д. Федорова (1980), при болезни Фавалли — Гиршпрунга характер операции, объем резекции и способ последующего восстановления пассажа кишечного содержимого определяются общим состоянием больного, протяженностью зоны аганглиоза и мегаколон, а также степенью моторно-эвакуаторной де­компенсации кишки. Следует подчеркнуть, что методики операций, разработанные и применяемые при болезни Фавалли — Гиршпрунга у детей, нельзя полностью исполь­зовать у взрослых в силу ряда обстоятельств, главными из которых являются более грубые изменения тканей как в аганглионарной зоне, так и в расширенной части толстой кишки, а также топографо-анатомические особен­ности таза и тазовых органов.

В. Д. Федоров и соавт. (1980) отмечают, что при запущенных формах болезни Фавалли — Гиршпрунга ре­комендуется двухэтапное оперативное лечение: сначала накладывают разгрузочную двухствольную трансверзос-тому на 3—6 мес, а когда состояние больного улучшится и большая часть кишки приобретает обычный просвет, выполняют резекцию оставшихся патологически изменен­ных отделов толстой кишки. Обязательно через трансвер-зостому производят биопсию стенки кишки для выявле­ния возможного гипо- или аганглиоза. Брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением неизмененной части ободочной кишки является радикальной операцией с точки зрения удаления аганглиоза. Однако подобные операции сопровождаются большим числом осложнений. Кроме то­го, при этой операции производится мобилизация перед­ней стенки заднепроходного канала, которая обеспечивает регуляцию дефекации и половой функции с нарушением последних. Методика операции по Дюамелю нуждается в некоторой переработке применительно к особенностям мегаколон у взрослых. Некоторые авторы [Федоров В. Д. и др., 1980] в настоящее время все же отдают предпочтение операции Дюамеля, но низведенную кишку отсекают не сразу, а через 20—25 дней с последующим формирова­нием соустья практически на всю длину задней стенки культи прямой кишки выше внутреннего сфинктера. По их мнению, операции типа Свенсона — Хиатта, а тем более Соаве, в различных модификациях у взрослых тех­нически трудно выполнимы.

Глава 9

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИЯМ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ

Правильно проведенная подготовка больного к операции снижает операционный риск и способствует более гладкому течению послеоперационного периода. Главной задачей предоперационного периода является изучение основных функций организма больного с соответствующей коррекцией нарушений этих функций и созданием резервов функциональных возможностей орга­нов и систем больного.

Обследование больного необходимо проводить одновре­менно с подготовкой к операции, так как оперативное лечение должно быть осуществлено по возможности в минимальные сроки после установления диагноза с учетом предполагаемого объема и характера операции.

Предопера­ционную подготовку должен проводить хирург совместно с анестезиологом, а иногда и реаниматологом. Это особен­но необходимо, когда операцию производят в экстренном порядке по поводу осложнений различных заболеваний (непроходимость кишечника, перфорация ободочной киш­ки, перитонит) или повреждений (травмы).

Подготовку таких больных к экстренной операции необходимо проводить в пределах допустимого времени в зависимости от общего состояния, вида осложнения и степени риска, но не более 2—3 ч, в течение которых проводят инфузионную терапию под контролем ОЦК, ЦВД и почасового диуреза, отражающих состояние гемодина­мики. В зависимости от показателей КОС и водно-электролитного баланса внутривенно вводят 4—5% раст­вор натрия бикарбоната при ацидозе, а при алкалозе — 10% раствор хлорида кальция, 1% раствор хлорида калия и 10—20% раствор глюкозы с учетом сахара крови. Для профилактики или коррекции имеющихся нарушений микроциркуляции необходимо введение низко­молекулярных декстранов.

Также необходима подготовка психической сферы больного, особенно если операция связана с возмож­ностью наложения противоестественного заднего прохода. Уверенность больного в благоприятном исходе помогает ему легче перенести операцию и трудности послеопера-

ционного периода. В послеоперационном периоде общий режим должен быть активным, больные должны общаться с окружающими и наблюдать хорошие исходы оператив­ных вмешательств. Нельзя помещать больных, которые го­товятся к операции, с больными, находящимися в тяже­лом состоянии после недавно перенесенных операций. В этот период особенно важное значение приобретает хороший контакт между больным и врачом. Оперирую­щий хирург должен индивидуально побеседовать с боль­ным, объяснить ему в допустимых пределах суть заболева­ния и характер операции. Больному нужно обеспечить хороший сон и спокойное состояние, при необходимости можно прибегнуть к помощи легких снотворных и транк­вилизаторов.

Больной не должен знать о своем злокачественном заболевании. Психика больного должна быть защищена от страха перед этой грозной болезнью и от тяжелых сомнений в связи с операцией и ее исходом.

Диета для каждого больного должна быть индиви­дуальная и зависеть от характера патологии ободочҽой кишки, имеющихся осложнений, ожирения или истоще­ния. Пища должна состоять из большого количества легко усвояемых белков и витаминов и содержать не менее 2500 ккал (отварное мясо, творог, сметана, яйца, нежирный протертый суп, протертые фрукты, соки, поли­витамины). Необходимо исключить все продукты, содержа­щие большое количество клетчатки.

Накануне операции завтрак и обед должны состоять лишь из яиц, бульона, мясного суфле и сладкого чая. Ужин не рекомендуется. В исключительных случаях можно дать одно яйцо и сладкий чай.

В пищевом рационе должно содержаться большое ко­личество витамина С, так как дефицит его вызывает тор­можение образования гидроксипролина и соответственно синтеза коллагена, в результате чего снижается механи­ческая прочность заживающей раны [Peacok E., Van Win-klew, 1976]. Суточная доза витамина С должна быть не менее 150 мг.

Важное место в предоперационной подготовке больных с заболеванием ободочной кишки отводится подготовке желудочно-кишечного тракта, которая преследует цель опорожнить весь желудочно-кишечный тракт от содержи­мого и подавить патогенную микрофлору ободочной кишки. Операция на свободной ободочной кишке с вскрытием ее просвета позволяет уменьшить инфицирование брюш­ной полости и снизить частоту тяжелых послеоперацион­ных осложнений (парез кишечника, несостоятельность швов, перитонит).

В. Б. Александров (1977) рекомендует следующую механическую очистку кишечника: слабительные назна­чают ежедневно в течение 5 дней. Для этого в 8 ч утра, перед завтраком, больной получает 40 мл 33% раствора сульфата магния. Последний раз слабительное назначают за сутки до операции. Очистительные клизмы делают утром и вечером в течение 4-го и 5-го дней подготовки кишеч­ника. Две очистительные клизмы делают в 20 и 21 ч на­кануне операции и одну клизму в 7 ч утра в день операции, после чего в прямую кишку на несколько минут вводят широкую резиновую трубку для удаления остатков жид­кости из кишки.

А. Н. Рыжих (1968) рекомендовал другую систему подготовки кишечника, при которой больной получает три клизмы по 600—1000 мл охлажденной кипяченой воды: первую — вечером за 2 дня до операции, вторую — вечером накануне операции и третью — утром в день опе­рации. В день операции, после того как больной опорож­нит кишечник, ему вводят в прямую кишку на глубину 5—6 см широкую резиновую трубку на 10—15 мин для удаления остатков клизменной воды или жидкого кала. В тех случаях, когда у больного имеется задержка твердо­го кала в области прямой или ободочной кишки (органи­ческое препятствие и др.), ему за день до операции наз­начают слабительное в виде 20% раствора сульфата магния по 2 столовые ложки через 2 ч до действия кишечни­ка или отвар александрийского листа (10 г на 100 мл воды).

Мы придерживаемся приблизительно той же схемы, что и А. Н. Рыжих, и считаем, что длительное применение слабительного в больших дозах с многократными клиз­мами и

ограничением питания приводит к обезвоживанию больного и еще большим нарушениям водно-электролитного баланса, который и так нарушен за счет основного заболе­вания. Кроме того, в процессе обследования больного систематически проводят подготовку желудочно-кишечно­го тракта к различным исследованиям: рентгеноскопии желудка, ирригоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии, что также ведет к нарушению водно-электролитного ба­ланса [Чадаев А. П., 19731.

Подавление патогенной микрофлоры ободочной кишки можно осуществлять при помощи перорального приема невсасывающихся в кишечнике антибиотиков широкого спектра действия, таких как мономицин или канамицин, сульфаниламидов (фталазол, сульгин), противопаразитар-ных препаратов (энтеросептол) и др. Однако некоторые авторы [lorgensen, Weile, 1974; Bridoux, 1974] подвергают сомнению необходимость медикаментозной подготовки кишечника, так как она не оказывает существенного влия­ния на частоту послеоперационных осложнений.

Мы проводим медикаментозную подготовку кишечника в зависимости от заболевания, по поводу которого пред­принимается оперативное вмешательство. Так, больные с неспецифическим язвенным колитом за 2—3 дня полу­чают канамицин в таблетках в сочетании с сульфаниламидами. Подготовку кишечника больного в день операции мы заканчиваем обязательным пальцевым расширением зад­него прохода и введением в прямую кишку толстой и длинной резиновой газоотводной трубки. Заболевания ободочной кишки часто сопровождаются поносами, запорами и нарушением проходимости ободоч­ной кишки, что приводит к нарушению водно-электролит­ного баланса, к обезвоживанию организма с вторичными расстройствами кровообращения, зависящими и от умень­шения циркулирующей плазмы.

При длительных поносах происходит глубокое рас­стройство пищеварения, связанное с нарушением секреции кишечного сока, переваривания и всасывания пищевых веществ в кишечнике. Стойкие поносы ведут к развитию недостаточности пищеварения. При длительных запорах страдает кишечное пищеварение, так как снижается отде­ление кишечного сока и тормозится активность его фер­ментов. Атонические запоры могут сопровождаться растя­жением кишечника, застоем кала, образованием каловых камней. В кишечнике при этом развивается гнилостная микрофлора, что ведет к кишечной интоксикации [Ува­рова Н. А., 1980].

При непроходимости кишечника на уровне ободочной кишки в начальном периоде рвоты может не быть, поэтому потеря жидкости сначала может быть не выражена и рас­стройства водно-электролитного баланса в начальном периоде невелики. По мере нарастания симптомов (дли­тельность обтурации до 24 ч) происходят следующие из­менения: обезвоживание организма (преимущественно внеклеточное), повышение уровня гематокрита, уменьшение количества циркулирующей плазмы, иногда повышен уровень мочевины в крови. Уровень натрия и калия в пре­делах нормы.

При более длительной кишечной непроходимости (больше 24 ч) происходят более глубокие расстройства водно-электролитного баланса и КОС: обезвоживание кле­точной массы (имеется склонность к расширению вне­клеточного пространства), повышение уровня гематокрита, уменьшение количества циркулирующей плазмы, повы­шение уровня калия в плазме, снижение уровня натрия в плазме, рост уровня мочевины в крови, изменение реак­ции крови в сторону ацидоза [Oszacki J., 1967].

Все описанные изменения могут развиваться с разной быстротой в зависимости от характера патологического процесса в ободочной кишке, что необходимо учитывать в предоперационной подготовке больных. Кроме того, в поздних стадиях кишечной непроходимости, когда име­ется нарушение диуреза, целесообразно сначала вводить растворы 5% глюкозы и 0,9 или 3% хлорида натрия, а также раствор лактата натрия для компенсации ацидоза, после этого показано введение солей калия. При проведе­нии индивидуальной предоперационной подготовки следует учитывать степень тяжести метаболических нарушений.

В НИИ проктологии разработана примерная схема инфузионно-корригирующей терапии для больных с диф­фузным полипозом толстой кишки [Смирнова В. И. и др., 1980]. Эта схема применяется и для предоперационной подготовки больных с другими заболеваниями ободочной кишки, которые имеют подобные клинические проявления (частый стул, примесь крови, дефицит массы тела и прочее). Схема основана на степени тяжести метаболических на­рушений. В основу положена фазность волемических нару­шений, предложенная Г. И. Лукомским и соавт. (1976).

1. Легкая степень: больные с нормоволемией или [ фазой волемических нарушений, с нормальным гемогло­бином, нормальным или несколько повышенным гемато-критом. Альбумины в пределах нормы, альбумино-глобу-линовый индекс нормальный. Дефицита ОЦК нет или снижен объем плазмы. Дефицита массы тела нет.

2. Средняя степень: больные, находящиеся во II и III фазах волемических нарушений. Альбумины ниже 50% (но выше 40% )> компенсаторное увеличение глобулино-вых фракций. Имеется небольшой дефицит ОЦК. Дефицита массы тела нет или не превышает 10%.

3. Тяжелая степень: больные в IV и V фазах волеми­ческих нарушений. Альбумины ниже 40%, компенсаторное увеличение a-глобулинов, тенденция к снижению g-глобу-линов. Дефицита ОЦК может не быть, возможна гиперволемия. Дефицит массы тела может иногда достигать 10—20% и более.

В предоперационном периоде, по мнению В. И. Смир­новой и соавт. (1980), для больных с легкой степенью метаболических нарушений достаточно введение глюкозосолевых растворов с витаминами и хлоридом калия, только после манипуляций, при которых производится освобождение от содержимого толстой кишки. Для больных со средней степенью нарушений подго­товка к операции должна быть комплексной, преследовать ликвидацию гиповолемии и дефицита электролитов путем инфузии белковых препаратов с энергетическим обеспе­чением ионосодержащих растворов с препаратами железа (лактат железа), крови.

У больных с тяжелой степенью метаболических нару­шений необходимо производить коррекцию белковых нару­шений, бороться с гипернатриемией (протеин, альбумин, аминокислоты, жировые эмульсии, 10—20% раствор глю­козы), применять блокаторы альдостерона для регуляции электролитного обмена (альдактон, верошпирон по 25 мг 3—4 раза в день). На основании проведенного нами [Юхтин В. И., Чадаев А. П., 1973] изучения водно-электролитного баланса и КОС у больных с опухолями ободочной кишки, получены следующие данные.

1. При злокачественных новообразованиях ободочной кишки у больных наблюдается нарушение водно-электро­литного баланса, обусловленное главным образом изме­нением всасывательной и эвакуаторной функций кишеч­ника.

2. Клизмы и слабительные средства вызывают дефицит основных электролитов (с калом выделяется за сутки до 205 ммоль натрия и до 40 ммоль калия). На основании этих данных корреляция нарушений водно-электролитного ба­ланса и КОС должна быть неотъемлемой частью пред­операционной подготовки. Необходимо отметить, что, несмотря на все современные возможности инфузионной терапии, не всегда удается осуществить стабильную нор­мализацию ОЦК и тем самым снизить операционный риск и способствовать более гладкому течению послеопера­ционного периода.

Важным мероприятием по предупреждению послеопе­рационных легочных осложнений является стабилизация функции внешнего дыхания. Для этого больной должен заблаговременно полностью отказаться от курения, что обеспечит хорошее отхождение мокроты. Отхаркивающие средства, протеолитические ферменты, ингаляции (содо­вые) способствуют разжижению мокроты. Одновременно с этим проводят и медикаментозное (сульфаниламиды, антибиотики) лечение хронического бронхита («бронхита курильщиков»). Кроме того, проводят активную лечеб­ную дыхательную гимнастику в положении больного на спине. Все это позволяет улучшить состояние функций дыхания и предупредить во многих случаях развитие тяжелых легочных осложнений.

Среди больных с заболеваниями ободочной кишки мно­го лиц пожилого возраста, страдающих хронической ише-мической болезнью сердца. Кроме того, больные со сред­ней и тяжелой степенью метаболических нарушений имеют значительное снижение сократительной способности мио­карда, обусловленное циркуляторной недостаточностью. Изучение свертывающей и антисвертывающей систем кро­ви у больных с ишемической болезнью сердца показало во многих случаях состояние гиперкоагуляции, что спо­собствует тромбообразованию. Тромбоэмболические ос­ложнения часто наблюдаются у больных с нарушениями внешнего дыхания, гемодинамики, водно-электролитного баланса и КОС. В связи с этим предоперационную под­готовку следует проводить с учетом показателей сверты­вающей и антисвертывающей систем крови.

В подготовку больных целесообразно включить введе­ние сердечных гликозидов (строфантин, коргликон) вместе с витаминами.

Терапию ишемической болезни сердца проводят с обя­зательным контролем динамики ЭКГ и клинической кар­тины. Во всех случаях перед операцией надо стремиться к стабилизации артериального давления на оптимальном для данного больного уровне.

Выявление сахарного диабета у больных имеет боль­шое значение для коррекции уровня сахара крови и своевременного перевода больного на инсулинотерапию для получения возможности точной дозировки инсулина во время операции и в послеоперационном периоде. Изу­чение состояния функции печени и почек имеет большое значение для полноценной подготовки больного к опера­ции, выбора метода обезболивания и предупреждения осложнений в послеоперационном периоде.

Кроме этого, больной должен научиться осуществлять физиологические отправления в лежачем положении. У мужчин, особенно в пожилом возрасте, необходимо обследовать предстательную железу и т. д.

Серьезное внимание должно быть уделено состоянию вен нижних конечностей. При варикозном расширении вен, наличии в анамнезе тромбофлебита нужно утром в день операции перебинтовать эластичными бинтами больную конечность (или обе конечности) от пальцев до паховой складки. Такое мероприятие является неотъемле­мой частью профилактики тромбоэмболических ослож­нений. Накануне операции больному производится гигиениче­ская ванна. Волосы в области операционного поля сбри­вают утром в день операции.

Современный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами в наибольшей степени отвечает всем требованиям, предъявляемым к обезболиванию при радикальных опе­рациях на ободочной кишке.

Глава 10 ОПЕРАЦИИ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ

При операциях на ободочной кишке в зависимости от локализации патологического процесса применяют сле­дующие разрезы передней брюшной стенки: среднесрединный, нижнесрединный (в зависимости от характера про­цесса и объема операции оба разреза можно продолжить вверх и вниз), срединный разрез от мечевидного отростка до лобка, правосторонний трансректальный или параректальныи, левосторонний трансректальный или параректальный. Известно много модификаций этих разрезов, и в част­ности нижнесрединного, с продолжением его вверх в об­ход пупка справа или слева (в зависимости от локализа­ции процесса) и угловым поворотом соответственно впра­во или влево с пересечением прямой мышцы живота до хряща IX—Х ребра [Вилявин Г. Д., Ганичкин А. М„ 1970; Coller F., 1956, и др.]. Однако наиболее целесообраз­ным является срединный разрез на 5—6 см выше пупка с обходом его слева и до лобка. Этот разрез при необхо­димости можно расширить до мечевидного отростка, что обеспечивает хороший доступ к любому отделу ободочной кишки и другим органам.

При выборе доступа необходимо руководствоваться следующими основными принципами:

1. Разрез должен быть достаточным для доступа к органу, свободного оперирования на нем и необходимого осмотра (ревизии) брюшной полости.

2. Разрез по возможности не должен нарушать функ­ций брюшного пресса.

Особенности операций на ободочной кишке: наличие тонкой стенки кишки, инфицированного кишечного содер­жимого; наличие участков кишки, непокрытых брюшиной (восходящая и нисходящая ободочная кишка), особен­ности кровоснабжения; наличие сальниковых отростков с проходящими в них сосудами, питающими противобрыже-ечную стенку кишки.

При операции необходимо учитывать следующие мо­менты.

1. Шов анастомоза предпочтительнее двухрядный — узловым шелком (3/0, 4/0,);

внутренний — через все слои, наружный — серозно-мышечный.

2. Виды анастомозов: конец в конец, бок в бок и конец в бок.

3. Для разгрузки анастомозов, особенно при левосто­ронней гемиколэктомии и резекции поперечной ободоч­ной кишки при недостаточной подготовке кишечника, це­лесообразно сочетать резекцию ободочной кишки с раз­грузочной цекостомией или колостомией.

4. Производят одномоментные, двухмоментные и трехмоментные операции в зависимости от характера и лока­лизации патологического процесса, вида осложнений, плановой или экстренной операции и общего состояния больного.

Методы отведения кишечного содержимого из толстой кишки. 1. Путем «сдаивания» (продвижения) кишечно­го содержимого по кишечнику и отведения его через ши­рокую газоотводную трубку, вставленную в прямую кишку.

2. С целью одномоментного отведения кишечного со­держимого производят наложение кисетного шелкового шва на стенку кишки. Затем вскрывают просвет кишки в центре кисетного шва и вводят в нее широкую резиновую трубку, через которую эвакуируют кишечное содержимое. После удаления трубки затягивают кисетный шов и по­верх него накладывают узловые шелковые швы.

3. Для длительного отведения кишечного содержимого вокруг трубки, введенной в кишку, в центре предвари­тельно наложенного кисетного шва накладывают второй кисетный шов. Трубку и прилежащую к ней часть петли выводят в рану через отдельный разрез брюшной стенки, при этом стенки кишки вокруг трубки подшивают узловы­ми шелковыми швами к париетальной брюшине и таким образом формируют разгрузочную колостому (цекостома) по типу свища Кадера.

Кишечные швы. Шов должен обеспечивать герметич­ность, хорошее сопоставление слоев сшиваемых кишечных стенок и прочное сращение анастомоза.

Чаще накладывают двухрядные серозно-мышечные швы (шов Черни) и реже трехрядные. Внутренний ряд накладывают через все слои (шов Альберта), наружный ряд — серо-серозными швами (или серозно-мышечный шов Ламбера).

При наложении кишечных швов необходимо соблюдать следующие правила.

 

1. Асептичность оперирования.

2. Тщательный гемостаз.

3. Избегать травмирование тканей, особенно слизистой и серозной оболочек.

4. Обеспечить хорошую адаптацию одноименных обо­лочек кишечной стенки.

5. Соблюдать принципы широкого соприкосновения сшиваемых стенок кишки, что обеспечивает надежный герметизм соустья.

6. Захватывать в шов подслизистый слой для большей прочности.

7. Для наружного серо-серозного (серозно-мышечного) шва целесообразнее употреблять узловые шелковые швы (3/0 или 4/0), так как при применении непрерывного наружного шва происходит почти обязательное отторже­ние шелковой нити в просвет кишечника с развитием грубого соединительнотканного рубца, изъязвлением в об­ласти анастомоза и замедлением регенерации краев сли­зистой оболочки.

8. Для внутреннего шва применяют узловой шелковый шов или непрерывный (кетгутовый) шов, чтобы обеспе­чить хорошую герметичность и соприкосновение тканей на всем протяжении. Применение рассасывающихся шов­ных материалов предотвращает прорезывание непрерывной нити и этим исключает отрицательные последствия, свя­занные с прорезыванием швов.

Общие принципы резекции ободочной кишки. 1. При мобилизации отрезков ободочной кишки, не полностью покрытых брюшиной, надо остерегаться нарушения пита­ния их стенок.

2. Отрезки кишки, остающиеся после резекции, должны хорошо кровоснабжаться. Необходимо помнить, что основ­ные сосуды для противобрыжеечной стороны ободочной кишки проходят в сальниковых отростках. При удале­нии их можно нарушить кровоснабжение кишки и выз­вать краевой некроз.

3. Анастомоз должен быть наложен без всякого натяжения сшиваемых концов кишки.

4. При формировании анастомоза швы необходимо накладывать на подвижные, окруженные со всех сторон брюшиной, отрезки кишки.

Учитывая изложенное выше и особенности кровоснаб­жения правой и левой половины толстой кишки, выполня­ются следующие виды ее резекции:

1. Резекция правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза (правосторонняя гемикол-эктомия).

2. Резекция илеоцекального угла с наложением илеоасцендоанастомоза.

3. Резекция поперечной ободочной кишки с наложе­нием анастомоза конец в конец между обоими концами при удлиненной провисающей в виде фартука кишке или с наложением асцендодесцендоанастомоза при удалении всей поперечной ободочной кишки с мобилизацией пра­вого и левого изгибов.

4. Резекция левого изгиба и нисходящей ободочной кишки с наложением трансверзосигмоидного анастомоза.

5. Резекция сигмовидной ободочной кишки с наложе­нием анастомоза конец в конец между ее концами (при долихосигме) или десцендоректального анастомоза (при удалении всей сигмовидной ободочной кишки).

6. Резекция левой половины ободочной кишки с на­ложением трансверзоректального анастомоза (левосторон­няя гемиколэктомия), а при невозможности наложения прямого анастомоза (короткая рубцово-измененная или жирная брыжейка, рассыпной вариант ее сосудов, при натяжении сшиваемых концов кишки) производят заме­щение обширного дефекта левой половины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколопластика).

7. Резекция левой половины толстой и всей попереч­ной ободочной кишки с антиперистальтическим использо­ванием правой половины; при этом пересекают терми­нальную часть подвздошной кишки вблизи слепой с на­ложением илеоасцендоанастомоза и цекоректального (или илеоцекоректального) анастомоза.

8. Удаление всей ободочной кишки — тотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза (одномоментным или двухмоментным способом, предпочти­тельнее с тонкокишечным резервуаром).

 


php"; ?>