Разгар (желтушный период)
В конце преджелтушного периода состояние больных обычно улучшается, проходят все диспепсические, воспалительные и вегетативные расстройства. Нужно всегда помнить, что желтуха развивается только у 12 – 13% всех больных, а остальные болеют безжелтушной формой болезни. Для вирусного гепатита А очень характерно улучшение состояния перед развитием желтухи.
Желтуха развивается быстро и чаще всего поэтапно. Сначала желтеют слизистые, затем кожа лица, туловища и конечностей. Держится обычно желтуха в течение недели, и затем постепенно исчезает. Весь желтушный период может растянуться до 2-х недель. При осмотре больного, кроме желтухи, определяется увеличение печени, которая при пальпации уплотнена, имеет закругленный край и чувствительна. Моча становится темной, пенистой и пена окрашивается в желтый цвет. Кал остаётся оформленным, но обесцвечивается и по цвету напоминает оконную замазку. Со стороны других органов изменений не наблюдается. Сохраняется повышенное содержание печеночных ферментов в крови. Гипербилирубинемия представлена в основном связанной фракцией и повышается тимоловая проба.
Исход.
В период реконвалесценции состояние больных быстро улучшается, исчезает желтуха, нормализуются размеры печени, хотя содержание АлАТ и АсАТ еще длительное время может находиться выше нормального уровня.
Атипичные формы течения болезни
Безжелтушная форма. Характеризуется отсутствием желтухи и диагностируется случайно, при поголовном лабораторном обследовании, т. к. в этих случаях в часто ставят диагноз ОРЗ.
Стертая форма. Характеризуется минимальными и быстро проходящими клиническими признаками.
Субклиническая форма (инаппарантная) Течет очень легко и чаще диагностируется лабораторно, т.к. самочувствие при этом у больных страдает мало.
Осложнения.
При вирусных гепатитах А осложнения наблюдаются редко в виде дискинезии желчевыводящих путей или их воспаления. У некоторых больных на длительное время может сохраняться гепатомегалия и симптом Жельбера (желтушность слизистых оболочек глаз)
Определение и краткая клиническая характеристика вирусного гепатита Е
Определение
Вирусным гепатитом Е называется заболевание, вызываемое гепатотропным вирусом Е, характеризуется фекально-оральным механизмом передачи и протекает с синдромом гепатита.
Историческая справка и этиология
Первое данные о существовании иного чем А, фекально-орального гепатита было получено при оценке вспышки в Индии в 1955 году. В дальнейшем существование этого гепатита с фекально-оральным механизмом передачи было доказано Балояном на добровольцах. Добровольцы, перенесшие в анамнезе вирусный гепатит А, были заражены экстрактом фекалий пациентов болеющих неизвестным вирусным гепатитом. После заражения добровольцы вновь заболевали вирусным гепатитом. При этом в их испражнениях были обнаружены в большом количестве вирусы, которые в дальнейшем получили название вирусы гепатита Е. Идентифицирован вирус был в 1986 году.
Распространение вирусного гепатита Е в различных регионах мира не равномерно. Более часто он встречается в странах с теплым, влажным климатом, главным образом, в странах Азии и Африки. Среди стран бывшего СССР вирусный гепатит Е чаще наблюдается среди жителей Туркмении, Таджикистана, Узбекистана и Киргизии.
Вирус гепатита Е – РНК-содержащий и ещё недостаточно изученный.
Эпидемиология.
Антропонозное заболевание. Источником инфекции является больной любой формы течения болезни. Хронических форм и носительства не бывает. Механизм передачи возбудителя фекально-оральный. В отличие от гепатита А, этот тип гепатита отличается низкой контагиозностью и ведущий путь передачи - водный.
Эпидемиологический процесс при вирусном гепатите Е имеет ряд особенностей:
· очередные вспышки проходят с высоким уровнем заболеваемости;
· взрывоопасный характер заболеваемости;
· своеобразная возрастная структура больных (болеют в возрасте с 20 до 40 лет);
· незначительная очаговость в семьях;
· повторяющийся подъем заболевания с интервалом в 7-8 лет;
· резко выраженная неравномерность территориального распределения;
· сезонная неравномерность с подъемом заболевания в летний период;
· чаще болеют мужчины;
· беременные женщины очень тяжело переносят заболевание:
Восприимчивость к НЕV высокая. Низкий процент детской заболеваемости говорит о
том, что, как и при НАV часто наблюдается стертые, субклинические формы течения болезни.
Патогенез
Механизм развития патологического процесса при гепатите Е один из наименее изученных вопросов. Основным фактором, приводящим к поражению гепатоцитов, считается цитопатогенное действие вирусов. Высказывается предложение и об участии иммунных механизмов в поражении гепатоцитов.
Морфологическая картина в печени при гепатите Е характеризуется диффузным поражением паренхимы и РЭС, дегенерацией печеночных клеток, вплоть до некроза отдельных гепатоцитов.
Тяжелые формы гепатитов характеризуются обширными некрозами печеночных клеток, а у беременных женщин очень часто возникают фульминантные (молниеносные) формы течения болезни. Причины развития фульминантных форм течения болезни у беременных пока изучены недостаточно.
Клиника.
Инкубационный период:
В среднем 30 дней.
Начальный период.
Начальный период в среднем длится 7-10 дней
Начало, как правило, постепенное. Появляются признаки интоксикации в виде слабости, снижение аппетита, тошнота (50%), рвоты (25%.). Большинство больных предъявляют жалобы на боли в правом подреберье и эпигастрии, в ряде случаев эти боли являются доминирующими признаками болезни. Лихорадка не характерна для этого гепатита и очень редко отмечается субфебрилитет. Очень часто начальный период протекает, скрыто и первыми признаками болезни являются: потемнение цвета мочи и осветление кала.
Разгар болезни
В разгар болезни, после появления желтухи состояние больных не улучшается, сохраняется состояние интоксикации, диспепсии, боли в правом подреберье. Лихорадка и кожный зуд - редкое явление для НЕV. Гепатомегалия наблюдается почти у всех больных и при этом довольно выраженая. Явление гепатомегалии продолжается в среднем 2-3 недели. Спленомегалия наблюдается не часто. У многих больных наблюдаются довольно интенсивные боли в правом подреберье
Длительность желтушного периода в среднем до 2-х недель. У большинства больных НЕV протекает в легкой или средней степени тяжести. На долю тяжелых случаев приходится менее 2%. Летальность при НЕV составляет около 1%. Среди больных с тяжелым фульминантным течением преобладают женщины второй половины срока беременности, что является одной из характерных особенностей данного заболевания. На их долю приводится до 60% всех тяжелых форм течения болезни и около 80% болезни в этом случае заканчивается летально.
При этой форме течения болезни уже в преджелтушном периоде наблюдается выраженная лихорадка, сильные боли в правом подреберье, и более выражены признаки интоксикации. В разгар болезни состояние значительно ухудшается, наблюдается постоянная рвота, появляется «печеночный запах изо рта», сокращаются размеры печени - т.е. развивается картина острой печеночной недостаточности, которая в дальнейшем переходит в острую печеночную энцефалопатию. На этом фоне нарушается течение беременности, часто бывают выкидыши, может развиться ДВС-синдром с последующим летальным исходом.
Важными предрасполагающими признаками развития тяжелого гепатита является появление гемоглобина в моче. Это говорит о внутрисосудистом гемолизе эритроцитов, в результате чего происходит закупорка клубочкового аппарата почек, и может развиться острая почечная недостаточность.
Другое грозное осложнение НЕV - развитие ДВС-синдрома, который характеризуется массивными длительными кровотечениями и кровоизлияниями. Обычно развитие ДВС-синдрома всегда приводит к летальному исходу болезни.
Исход.
В большинстве случаев исход заболевания благополучный. В течении 1-2 месяцев состояние больных приходит в норму. Восстановление биохимических показателей можер растянутся до 4-5 месяцев.
7. Осложнения:
· Острая печёночная недостаточность;
· Острая печёночная энцефалопатия;
· Геморрагический синдром;
· Преждевременные роды и выкидыши;
· Острая почечная недостаточность: