Дополнительные методы оценки артериального давления
Метод самоконтроля артериального давления. Метод предполагает измерение АД самим пациентом или его родственниками. Допускается измерение АД как по Короткову (при наличии навыков, обучения или контроля правильности выполнения измерений со стороны медицинского персонала), так и использование полуавтоматических и автоматических измерителей АД (после подтверждения в серии контрольных измерений высокой степени совпадения показаний прибора с данными АД по Короткову). Самоконтроль АД может проводиться в домашних (наиболее распространен), рабочих и госпитальных условиях. Гипертензия констатируется при средних за сутки значениях АД более 135/85 мм рт. ст.
Метод в первую очередь показан:
A) для оценки уровня АД у пациентов с повышенной прессорной реакцией "на белый халат";
Б) пациентам с повышенной лабильностью АД;
B) при подборе терапии пациентам в амбулаторных условиях.
Метод суточного мониторирования АД (СМАД) (у свободно передвигающихся пациентов) с помощью носимых аппаратов.
СМАД проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
Метод в первую очередь показан для:
- исключения "гипертонии белого халата" и изолированной клинической гипертонии;
- диагностики пограничной гипертонии;
- выявления ночной гипертонии;
- уточнения тактики лечения больных с "рефрактерной" (резистентной) гипертонией;
- определения эффективности проводимой антигипертензивной терапии;
- выявления и оценки эффективности коррекции гипертонии при беременности;
- выявления эпизодов гипотонии для выявления "гипертонии рабочего дня" у пациентов с высоким уровнем стрессов на рабочем месте.
Нормативы средних значений АД (в мм рт. ст.) для дня, ночи и суток по данным СМАД.
-----------T---------------T-------------------T-----------------
¦ ¦ Нормотензия ¦ ¦ Гипертензия ¦
+----------+---------------+-------------------+-----------------+
¦ ДЕНЬ ¦ <135/85 ¦ 135/85-139/89 ¦ >= 140/90 ¦
+----------+---------------+-------------------+-----------------+
¦ НОЧЬ ¦ <120/70 ¦ 120/70-124/74 ¦ >= 125/75 ¦
+----------+---------------+-------------------+-----------------+
¦ СУТКИ ¦ <130/80 ¦ 130/80-134/84 ¦ >= 135/85 ¦
L----------+---------------+-------------------+------------------
При промежуточных значениях АД (средний столбец таблицы) правомочно говорить о предположительно повышенном АД.
Для интерпретации данных СМАД, выработаны также дополнительные показатели, характеризующие прессорную нагрузку на органы - мишени, изменчивость АД, степень снижения АД в ночные часы, пульсовое АД и т.д. Они считаются дополнительными (по отношению к средним величинам АД) факторами риска развития сердечно - сосудистых осложнений и поражений органов - мишеней.
Степень ночного снижения АД (суточный индекс) в норме составляет 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т.к. при этом увеличивается риск органных поражений.
ДИАГНОСТИКА
После установления факта АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ. Далее определяются степень АГ, риска и стадия заболевания.
Обследование включает в себя 2 этапа.
Первый этап обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку поражения органов - мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно - сосудистых осложнений и рутинные методы исключения вторичных АГ.
1. Сбор анамнеза
У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:
- длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;
- данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;
- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);
- у женщин - гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально - заместительной терапией;
- тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;
- личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;
- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек.
2. Объективное исследование
- Измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах).
- Оценка состояния сердечно - сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты.
- Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.
3. Лабораторные и инструментальные исследования
- Общий анализ крови и мочи.
- Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин, триглицериды крови.
- ЭКГ.
- Рентгенография грудной клетки.
- Осмотр глазного дна.
- Ультразвуковое исследование почек.
Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения "органов - мишеней", выявление дополнительных факторов риска.
1. Специальные обследования для выявления вторичной артериальной гипертонии
При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В табл. 1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. Шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.
2. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов - мишеней"
Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска.
- Эхокардиография (ЭхоКГ), как наиболее точный метод диагностики гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется при ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии.
Таблица 1