ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

ЯБ - заболевание, в основе которого лежит образование и долгое незаживание дефекта слизистой и других слоев желудка и 12 п. кишки.

Возраст: 30 - 60 лет, М : Ж = 10 : 1

Летальность: на 100 тыс населения - 3-8 человек.

10 % больных нуждаются в операции, 11 % после операции продолжают болеть.

Хирургическое лечение необходимо из-за:

- развития смертельных осложнений,

- неэффективности медикаментозного лечения,

- страданий больного,

- превращений язвы в рак,

- нарушений пищеварения и функций других органов.

Требуют хир. лечения:

- прободение, - каллезная язва,

- кровотечение, - малигнизация язвы,

- стеноз пилоруса, кардии, - язва не поддающаяся медикамент.,

- пенетрация, - осложнения после операции.

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ :

1. Функция желудка

Фазы желудочной секреции: 1) нервно-рефлекторная; 2) гуморальная; 3) кишечная (энтерогастрин).

1. Метод фракционного забора желудочного содержимого тонким зондом.

1). Гипогликемический эффект (инсулин)

2). Гуморальный (гистамин, пентагастрин)

3). Тормозной (атропин) - базальная секреция.

| базальная | 20 | 20 | 30 |

| H-рефлекторная | 40 | 30 | 40-50 (инсулин) |

| гуморальная | 50-80 | 40 | 60 (гистамин) |

| тормозная | 20 | 10-20 | 20-30 (атропин) |

-------------------------------------------------------

Нарушение желудочной секреции:

2. Радиотелеметрический метод. Больно проглатывает радиокапсулу: излучаются все показатели (l=3 см a=1).

3. Желудочная pH-метрия (излучаются все фазы)

4. Электрогастрография (изучают моторику желудка)

5. Гастродуоденоскопия (ФГДС): изучение внутреннего рельефа, биопсия, взятие мазков, для лечебных мероприятий.

6. Метод цитологического исследования промывных вод желудка (на атипичные клетки)

7. Ренгенологическое исследование: - ниша; - симптом указательного пальца; - болезненная точка; - стенозирование.

8. Лапароскопия.

9. Компьтерная томография.

СУТЬ НЕРВНО - РЕФЛЕКТОРНОЙ ТЕОРИИ

Причины: экстеро-

интеро- Изменение моторики,

рецепторы секреции, питания.

Патологические

импульсы -> Образование язвы,

нарушение двига- которая сама явля-

тельной, сосудистой, ется источником

трофической патологических

иннервации. импульсов.

Порочный круг

Язвенный анамнез:

1. боль зависит - от характера пищи; - от времени приема пищи.

2. тошнота, рвота, изжога.

3. сезонность (чаще - весной, осенью).

4. периодичность.

Осложнения язвы: - кровотечения - 4-11% всех больных; - из осложненных - 20-40 %; - кровотечения не из язвы - 30 %; - летальность - 8-12 %

Кровотечения: - протекают скрыто; - трудно распознать; - трудно лечить; -срочность мероприятий; - нет единой тактики.

В основе кровотечения: - прогрессирование язвенного процесса; - разрушение сосудов; - некроз. деструкции в язве; - интенсивность кровотечения; - зависит от размера сосуда

КЛИНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ:

1.язвенный анамнез

2.обострение язвенной болезни

вторичные признаки: -слабость; -бледность; -головокружение, обморок; -тахикардия; -снижение АД; -"рыбье дыхание" (обескровливание); -восковая окраска (тяжелое обескровливание);

выделение крови

из ЖКТ -рвота свежей кровью (обильное кровотечение)

-рвота "кофейной гущей" (образование соляно-

кислого гематина при небольшом кровотечении)

-"дегтеобразный"стул (соединение крови и кишеч-

ного содержимого + остатки НСl)

При исследовании живота: -болезненность

-усилена перистальтика

Анализ крови (через 12-24ч): Эр -сниж.;Нb -сниж.;Нt -сниж.;Тr -сниж.;L - повыш.; сдвиг лейкоцитарной формулы влево; снижение протромбина; сниж.свертывающей способности крови.

В первые 8ч от начала кровотечения Еr,Нb,Нt в N

С-м жгута (Штенден-Генок) -поражение капилляров.

С-м Бергмана -прекращение болей при начале кровотечения.

Температурная р-ция на высоте кровотечения -повыш.t.

ДИАГНОСТИКА:

1.объем кровопотери

2.источник кровотечения

3.продолжительность кровотечения

Источник: R-скопия,ФГДС.

Продолжительность: зондирование,ФГДС.

!! При профузном кровотечении: повторная рвота, частый малый пульс, выраженная бледность, падение АД -> сразу операция

Дифференциальная диагностика:

-от кровотечений из легких; - -"- из пищевода; - -"- из желудка (рак, травма, эрозивный гастрит, с-м Меллори-Вейса, аневризма сосуда, ущемление грыжи); - от заболеваний ССС (гипертония, атеросклероз, аневризма аорты); - от заболеваний печени и селезенки (цирроз,спленомегалия); - от заболеваний крови (гемофилия); - от медикаментозных кровотечений (резерпин, гормоны, антикоагулянты); - от кишечных кровотечений.

Тактика в зависимости от вида кровотечения

1. Профузное (обильное) или умеренное продолжающееся кровотечение -> срочная операция

2. Профузное или умеренное повторяющееся кровотечение -> срочная операция

3.Профузное или умеренное остановившееся кровотечение -> медикаментозное лечение, наблюдение, обследование

4.Незначительное продолжающееся, остановившееся, повторяющееся кровотечение -> медикаментозное лечение, наблюдение, обслед.

5.Микрокровотечение -> лечение, обследование (бензидиновая проба)

ОПЕРАЦИИ

1.Резекция желудка (Б-1,Гофмейстера-Финстерера)

2.Местный гемостаз (прошивание язвы вместе с кровоточащими

сосудами)

3.Пункт 2 + ваготомия (пересечение нерва Ляторже)

4.Перевязка сосудов,идущих к язве

ЛЕЧЕНИЕ

1. В хирургическом стационаре (гемостаз,наблюдение за гемодинамикой, за общим состоянием, возможность операции)

2. Постельный режим!

3. Диета Мейленгахта (протертая пища)

4. Переливания крови

5. Гемостаз (вискоза, вит.С, хлорид Nа, тромбин+ ГАКК внутрь, Е-аминокапроновая к-та в/венно)

6.Желудочная гипотермия (монография Шалимова)

!Эндоскопический гемостаз (врем.)

Местный гемостаз (повыш.свертываемость)

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ПРОБОДЕНИЕ ЯЗВЫ

Статистика: 3-10 % по всем язвам, М : Ж = 15 : 1,

85 % в возрасте 21-59 лет, 55 % язва 12п кишки,

25 % - язва малой кривизны, Летальность 3-10 %

20 % - язва пилорической части.

Причины: - прогрессирование

- деструкция, разрушение стенки

- переваривание тканей

Патогенез: Поступление содержимого -> выработка HCl -> раздражение нервных окончаний (h. vagus). Перитонит (асептич. + микробный). Интоксикация. Поражение органов и систем. Нарушение обмена.

Смерть наступает от перитонита, интоксикации, наруш. сердечной деятельности.

Периоды: 1. болевой шок; 3. перитонит;

2. мнимого благополучия; 4. терминальный.

Клиника:

1. Язвенный анамнез, предшествовавшее обострение

2. Внезапная сильная боль

3. Диспептич. расстройства, задержка стула, газов

4. Тошнота, рвота жажда

5. Вынужденное положение, страдальческое лицо

6. Негативизм, бледность, сухой язык

7. Редкий пульс, поверхностное дыхание.

Живот: втянутая форма, не участвует в дыхании, подкожная эмфизема вокруг пупка.

1. Симптом Дзбановского - поперечная складка брюшной стенки выше пупка.

2. Симптом Спижарного-Кларка - отсутствие печеночной тупости.

3. Симптом Брунера - жидкость в бр.полости, металлический звук.

4. Симптом Кулинкампфа - резкая боль в области Дуглосова пространства при пальпации per rektum.

5. Симптом Винтера - живот не участвует в акте дыхания.

6. Симптом контрактуры мышц бр. стенки.

По краю реберной дуги - тимпанит.

7. Симптом Щеткина-Блюмберга.

Клиника в зависимости от периода

|--------- |---- |-------- |-------- |--------- |----- |------ |---- |----- |

|--------- |---- |-------- |-------- |--------- |----- |------ |---- |----- |

|1. 1-6 ч |++++|бледное |редкий/ |ладьевид-|++++ | ++ | - | + |

|--------- |---- |-------- |-------- |--------- |----- |------ |---- |----- |

|2. 6-12 ч | + | N | N | N | + | ++ | - | + |

|--------- |---- |-------- |-------- |--------- |----- |------ |---- |----- |

|3. 0,5-3 | ++ | лицо |частый/N | вздут |++++ | + | ++ | +++ |

|интоксик. | |та | | | | | | |

|--------- |---- |-------- |-------- |--------- |----- |------ |---- |----- |

|4. >3сут. | + |эйфорич. |частый/ | вздут |++++ | + |+++ | +++ |

|--------- |---- |-------- |-------- |--------- |----- |------ |---- |----- |

ПРИКРЫТОЕ ПРОБОДЕНИЕ 5 - 8 % ко всем перфорациям.

Признаки и особенности:

1. язвенный анамнез

2. предшествующее обострение

3. типичное прободение (начало) - симптомы 1 периода

4. быстрое убывание симптомов

5. пневмоперитонеум

6. исследования: пневмогастрография, ФГДС.

Дифференциальная диагностика: - обострение язвы, пенетрация; - прободение опухоли; - панкреатит, холецистит; - кишечная непроходимость; - аппендицит, перитонит; - инфаркт миокарда; - ущемление диафрагмальной грыжи.

Операция: (ушивание по Поликарпову)

Срочно: смертельные осложнения, самоизлечение редко, другого лечения нет. Летальность: от срока операции до 8 час. - 0 %; 12-24 часа - 10 %; более 2 суток - 30 %.

1. эндотрахеальный наркоз с ИВЛ

2. разрез, ревизия

3. резекция, ушивание с гастроэнтероанастомозом, ваготомия

4. туалет брюшной полости

5. дренаж брюшной полости

6. шов

+ консервативное лечение: голод, антибиотикотерапия.

ПИЛОРОСТЕНОЗ

Стенозирование 3 - 10 %

Причины: - рубцевание |

- спазм | сочетание

- инфильтрация |

- деформация

Патогенез: - сужение – препятствие; - гипертрофия мышц; - усиление перистальтики; - расширение, атония желудка; - нарушение питания; - нарушение электролитного баланса, обезвоживание -> смерть.

Стадии: 1. компенсации 2. субкомпенсации 3. декомпенсации

Клиника пилоростеноза:

|---- |----------- |---- |----------- |------ |------ |-------- |---------- |

|---- |----------- |---- |----------- |------ |------ |-------- |---------- |

| 1. | N | + | + |увел. |увел. | - | до 6-8 ч |

|---- |----------- |---- |----------- |------ |------ |-------- |---------- |

|---- |----------- |---- |----------- |------ |------ |-------- |---------- |

|---- |----------- |---- |----------- |------ |------ |-------- |---------- |

Нарушение нерв. проводимости -> судороги -> желудочная титания.

Диагностика: - рентгеноскопия, ФГДС; - лечебно-диагностический прием.

Место стеноза - рентген, ФГДДС. Стадия - клиника, R, ФГДС.

Дифф. диагностика: - спазм; - опухоль;

- обострение я/б; - кишечная непроходимость;

- эпилепсия.

Правила R-исследования:

- после лечебно-диагностического приема;

- осмотр с утра;

- наблюдение до полной эвакуации;

- в день исследования не промывать желудок.

Лечение: 1 стадия - медикаментозное лечение.

Лечебно-диагностический прием:

- паранефральная новокаиновая блокада;

- атропин 3 дня;

- промывание желудка;

- провотивовоспалительное лечение, папаверин, противоязвенное лечение, нормализация обмена.

2 - 3 стадии - операция, резекция желудка, ГЭА.

Предоперационный период:

- тонизирование желудка;

- устранение обезвоживания;

- нормализация питания;

- нормализация электролитного обмена;

- подготовка легких, сердца.

ПЕНЕТРАЦИЯ

Клиника: - сильная боль; - симптомы поражения органа; - неэффективность лечения; - изменение крови, увел. температуры; - кровь в кале; - увел. желудочной секреции;

- пальпаторная болезненность в зоне пенетрации;

- R-скопия желудка, ФГДС.

КАЛЛЕЗНАЯ ЯЗВА - выраженное развитие соединительной ткани вокруг язвы.

- упорное течение;

- неэффективность лечения;

- увел. желудочной секреции;

- R, ФГДС.

МАГИЛИЗАЦИЯ

- постоянные убывающие боли; - пальпируемая опухоль;

- синдром малых признаков; - анемия, увел. температуры;

- умен. желудочной секреции; - умен. перистальтики;

- опухолевые клетки в жел. соке; - уплощение язвы;

- нет воспалительного процесса вокруг язвы;

- R-данные, ФГДС, биопсия.

Лечение: субтотальная резекция желудка, удаление сальника. !! - чем раньше, тем лучше.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Классификация

1. врожденные заболевания 5. функционнальные заб.ж.путей

2. травмы с поврежд.печени и ж.путей 6. воспалительные заболевания

3. паразитарные заболевания 7. ЖКБ

4. опухоли 8. портальная гипертензия.

Функциональные заболевания печени: дискинезии ж. путей; в основе нарушение механизма желчеотделения, нарушение пассажа желчи в 12 п. киш.

Этиология дискинезий: - заболевания ЦНС

- внешние чрезвычайные раздражения

- рефлексы с других органов

- эндокринные нарушения

- нарушения питания

- врожденные особенности желчных путей.

Патогенез: - нарушение взимодействия между нервными и гуморальными механизмами желчеотделения;

- нарушение взаимоимодействия между n.vagus и симп.нервом

- нарушение гуморальной регуляции

- нарушение нервной и гумор. мех. с внешними факторами (холеретики, пища).

Классификация дискенезий:

- атонический желчный пузырь

- гипертонический желчный пузырь

- гипертония и спазм сфинктера Одди

- атония и недостаточность сфинктера Одди.

1. АТОНИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Причина: - врожденная недостаточность ж.пузыря, снижение общего мышечного развития (астенизация), лабильная НС; слабо развит мышечный слой ж.пузыря, сниж. тонус вагуса, мало холецистокинина, секретина. Ж. пузырь больших размеров, свисает, не способен к сокращению, стенка тонкая, слизистая атрофична. Часто спускается в правый подвздошный угол.

Клиника: - чувство тяжести в правом подреберье, колющие или ноющие боли, горечь во рту, t нет, воспаления нет, при пальпации - увеличен желчный пузырь.

Диагностика: - с помощью зондирования; при даче желчегонного можно получить порцию В.

- холеграфия: большой, не очень контрастный, ж.пузырь, медленно опорожняющийся.

- эндоскопия, УЗИ.

Лечение: - Операция; применение спазмолитиков – паранефральная новокаиновая блокада (10 - 12 дней) -> тонизирует и ум. спазм. Усиленное питание (желчегонные). Зондирование с дачей холекинетиков (M2SO4). Закаливание, увел. общего тонуса организма. Санаторно-курортное лечение.

2. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Причина: гипертрофия и спазм сф. Люткинса, клапана Гейстера, рефлексы с других органов, нарушение питания.

Клиника: - после приема жирной пищи - частые приступы желчной колики (через 40 мин.), быстро проходят, сопровождаются диспептическими расстройствами: тошнота, рвота, горечь во рту, t нет, воспалительного синдрома нет.

Пальпаторно - болезненный желчный пузырь + - симптом Грекова-Ортнера (перкутоная боль в области ж.п. при легком поколачивании ребром по правой реберной дуге) + - симптом Мюсси-Георгиевского (френкус-симптом)

Функциональные пробы печени не нарушены.

При дуоденальном зондировании - болевой приступ, долго отсутствует порция В (пузырная порция).

Холеграфия - округлой формы пузырь небольших размеров. После приступа опорожнение ж. пузыря почти полностью.

Эхография - стенка утолщена, напряжена во время сокращения.

Лечение: назначение спазмолитиков, седативных, новокаиновая блокада, исключение желчегонных, жирной пищи, лечение сопутствующих заболеваний, санаторно-курортное лечение. Если нет улучшения, то через 3-4 месяца - операция.

3. ГИПЕРТОНИЯ И СПАЗМ СФИНКТЕРА ОДДИ

Причина: врожденное чрезмерное развитие сф. Одди, рефлексы с других органов, болезнь Боткина.

Клиника: приступы болей после острой, жирной пищи; боли - упорные, сильные; диспептичеиские расстройства, горечь во рту; болезненность в правом подреберье; печень в норме, желчный пузырь не пальпирутся, воспалительного синдрома и перитонита нет.

Формы: 1. желтушная (увел. давление 30 мм рт. ст., застой желчи -> желчь попадает в кровь; 2. болевая; 3. лихорадочная и холангит; 4. бессимптомная.

При дуоденальном зондировании порции В нет, появляется только после дачи атропина. Atropini в/в, nitroglycerini под язык -> сниж. боль -> порция В есть.

При лихорадочной форме есть воспаление (увел. лейкоцитов).

Холеграфия: расширение холедоха в виде карандаша (увел. 0,6 - 0,8)

Эхография: (УЗИ) увеличение ж.пузыря, расширение холедоха.

Лечение: паранефральная новокаиновая блокада, спазмолитики, доуденальное зондирование с атропином, амилнитритом, противовоспалительные (лихорадочная форма).

Операция: холедоходуоденальный анастомоз, папиллосфинктеротомия. (с помощью эндоскопа, трансдуоденально )

4. АТОНИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СФ. ОДДИ

Причина: врожденная слабость сф. Одди; прохождение камней; после холецистэктомии.

Клиника: тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства, болей нет, печень в N, t в N, энзимогепатограмма - N, воспаления и перитонита нет.

Диагностика: при дуоденальном зондировании нет порции В (пузырь не заполнен) и функция отсутствует.

Холеграфия: Ж.П. не заполнен, при введении морфина-> спазм сф.Одди-> заполнение ж.путей.

УЗИ - Ж.П. не заполнен,тонкая стенка.

Лечение: - новокаиновая блокада,желчегонные средства,пища.

- морфин курсами.

- общеукрепляющая терапия.

- лечение других заболеваний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

-----|-----|------------------|-------------------|-----------------

форма|боль | дуоденальное | холеграфия |

| | зондирование | | давление

-----|-----|------------------|-------------------|-----------------

1. | нет |после повторного |большой ЖП, плохо |сниж.Давл.в ЖП

| |введения желчегон.|опорожняется. |< 80 мм вод.ст.

| |порция В "+",конц.| |

-----|-----|------------------|-------------------|-----------------

2. |часто|боль после введен.|малый,округлый, |пов.Давл. в ЖП

| |желчег.,порция В |опорожняется |> 120 мм вод.ст.

| |ч/з некотор. 6ре- |медленно+ боль. |

| |мя, мало желчи. | |

-----|-----|------------------|-------------------|-----------------

3. |есть |боль приступ., В |холедох широкий, |пов. Давл.

| |после атропина, |сф.Одди раскрывает-|

| |амилнитрита,нитро-|ся после атропина. |

| |глицерина. | |

-----|-----|------------------|-------------------|-----------------

4. | нет | Нет В |не заполнен ЖП,за- |сниж. Давл. в

| | |полняется после |холедохе

| | |морфина. |

| | | |

-----|-----|------------------|-------------------|-----------------

ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Это образование камней в желчных протоках. 10% населения; 75% в ЖП; 75% старше 40 лет; 23% в Ж.протоках; М:Ж = 1:7; 1% в печени. Чаще у полных, питающихся мясом.

Причины: -возраст > 40 лет (сниж.обмена,полнота,сниж.подвижности)

-пол (особенности обмена,беременность,полнота)

-малоподвижный образ жизни

-нарушение функции внутренних органов

-нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз,сниж.ф-ции половых желез)

-неправильное питание(переедание,мясо,жиры)

-инфекция желчных протоков

-дискинезия ж.путей,усиленный гемолиз крови

-наличие в протоках инородных тел,паразитов

Патогенез: 1.застой желчи в ж.путях,кристаллизация

2.присоединение воспалительного процесса(восп.стенки)

3.инфицированние желчи

4.наличие слизи

5.нарушение обмена,чрезмерное выделение холестерина,

усиленный распад Нb,усиленное образование Вr

КАМНИ: 1.большие 2.гравий 3.песок 4.замазка

10% - холестериновые-белые,перламутровые,плавают,горят,R-неконтр.

6% - пигментные- Вr, черные, тонут, R-неконтрастные

4% -известковые - белые,тонут,R-контрастные

80% -смешанные

Причина:

Кончаловский - слизистая ЖП неспособна выделять коллоид, защищающий от выпадения камней.

Боткин - нарушение состава и защитной ф-ции коллоида (лецитин, соли жирных кислот).

Федоров -метаболизм + воспаление.

Роль микроэлементов: сниж.Сu,Мn,Тi -> выпадение камней.

Клиника: 1.Инфицированние камней-> холецистит.

2.Нарушение оттока желчи.

3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям.

4.Камни могут ранить желчные протоки.

Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль, иррадиирующая в правую руку и лопатку (с-м холецистита)

Патанатомия: гипертрофия, атрофия, пролежни, свищи, спайки, деформация, склероз, сужение протока, холангит, оддит, омелотворение в стенке пузыря, гепатит.

Лечение: -спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин)

-паранефральная новокаиновая блокада

Через 2-3 дня - плановое обследование, лучше с дачей синьки - зондированние (выясняем,функцианируют ли ж.протоки) (Проба Гекинда 1942 г.) -> синька проходит через ?, обесцвечивается в печени и не поступает в ж.пути.

Холеграфией в ряде случаев ЖП не выявляется.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1.Водянка ЖП на фоне закупорки протока камнем.

Клиника: тяжесть,тошнота,рвота,пальпируется увеличенный ЖП, нет восп. синдрома. При зондировании нет порции В.

Лечение: - оперативное.

2.Эмпиема ЖП.

Клиника: сильные боли,диспептические расстройства, "+" синдром воспаления, увел.t, пальпаторно- увеличенный болезненный ЖП, напряжение мышц, энзимогепатограмма в N,печень- N, при зондировании нет порции В, на холеграмме пузырь отсутствует.

Лечение: - оперативное.

3.Рак ЖП и протока. - диагностика сложна

Клиника: постоянные боли в правом подреберье чаще у лиц пожилого возраста, при пальпации - увел.ЖП. Зондированние - небольшая порция В. Выявляются атипичные клетки.

Холеграфия - дефект заполнения.

Лечение: - оперативное.

4.Механическая желтуха. - закупорка,сужение холедоха.Часто камни застревают в области холедохова соска.

Клиника: за день - два -> приступ печеночной колики.

Диагностика: желтушная окраска склер, зуд кожных покровов, сниж.Рs, увел. печени.

Синдром холестаза: увел.Вr в крови, отсутствие стеркобилина, увел. холестерина в крови,сниж.Fе в крови. При дуод.зондировании желчи нет.

Лечение: - оперативное.

5. Абсцесс печени: гектическая t, диагносцируется чаще при скенировании и ангиографии.

Лечение: АБ-терапия,форсированный диурез,переливание крови, плазмы.

ХОЛЕЦИСТИТ:

Классификация холециститов:

1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит

1.1 Острый катаральный холецистит

1.2 Флегмонозный холецистит

1.3 Гангренозный холецистит

2. Хронический холецистит:

2.1 Хронический бескаменный холецистит

2.2 Хронический калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит.

Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

Классификация:

1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.

2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.

Клиническая картина.

1. Жалобы:

- на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными;

- тошнота и однократная рвота;

- повышение температуры до 38-39 градусов

2. Анамнез:

- печеночные колики

- возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.

3. Симптомы:

- при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.

- при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);

- при пальпации живота определяются следующие симптомы:

- симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;

- симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;

- симптом Ортнера - боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге.

- болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).

- локальный симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Данные лабораторного исследования:

- лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;

- у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в 40%, АЛТ - в 13%.

- в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин

5. Данные инструментального исследования:

- Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.

- УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.

- Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.

- ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстной кишки.

2. Инфаркт миокарда.

3. Панкреатит

4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония

6. Аппендицит

7. Гепатит

8. Инфекционные заболевания

Лечение.

Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:

- срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания

- отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)

Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом.

Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.

Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.

Консервативное лечение - "холод, голод и покой".

1. Постельный режим

2. Диета - водно-чайная пауза.

3. Спазмолитики

4. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.

5. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

Холецистэктомия.

Доступ: по Федорову - начинают от срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут несколько сантиметров вниз, а затем вправо паралелльно реберной дуге, на 2-3 см ниже ее. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a. Epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.

После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов.

Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно образующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1.5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения (новый "желчный пузырь") с камнеобразованием. После наложения лигатуры и зажима пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят направляющуюся вправо и несколь кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают; следуюет остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии от которой пузырная артерия отходит. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы ыло видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузыря. Когда надрез сдела, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается гидравлической препаровкой 0.25% раствором новокаина. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. Выделение можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связи продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самы перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2-3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны выподят чере операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9-11 дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом - брюшину, узловыми шелковыми швами - пересеченнные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.

Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначал выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки.

Рентгенографию общего желчного протока через пузырный проток с констрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий желчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.

Холецистотомия - метод выбора при лечении соматически тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпресии желчевыводящих путей. Вскрывают дно желчного пузыря, удаляют желчь и камни. В желчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной желчи. При лапароскопической холецистотомии желчный пузырь дренируют пункционно.

Панкреатит

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Определение.Небактериальное воспаление поджелудочной железы, обусловленное воздействием панкреатических ферментов.

Этиология. – инфекция; - повреждение,травма; - заболевания ЖП; - заболевания желудка и 12-перстной кишки; - мясная пища; - переедание; - алкоголизм; - гормоны. Сопутствующие факторы: возраст, пол, изменения сосудов, полнота, аллергия, повторяющаяся рвота.

Клинические проявления.Интенсивная боль, локализованная в середине эпигастральной области, иррадиирующая в спину, которая сочетается с сильной рвотой и облегчается в положении сидя. При физикальном обследовании отмечают болезненность при пальпации в верхней половине живота и защитную абдоминальную фиксацию. В 90% случаев наблюдают лихорадку, лейкоцитоз и тахикардию. К типичным признакам относится парез кишечника. Отмечают уменьшение сократительной способности миокарда и шок в результате секвестрации жидкости. Желтуха присутствует у 20-30% больных. Периодически возникают спастические боли в области запястий и стоп, обусловленные гипокальциемией. В 1% случаев наблюдают потемнение кожи около пупка, вызванное ретропери-тонеальной имбибицией кровянистого отделяемого, — признак Каллена (Cullen) или в области фланков — признак Кори—Тернера (Согеу— Turner)].

Лабораторная и инструментальная диагностика.Из лабораторных данных отмечают гиперамилаземию, которая может быть очень неспецифическим показателем. Многочисленные причины, вызывающие повышение активности амилазы, включают холецистит, холангит, перфоративную пептическую язву, странгуляционную обструкцию тонкой кишки, сальпингит, почечную недостаточность, макроамилаземию и эпидемический паротит. Активность липазы в сыворотке крови служит специфическим показателем патологии поджелудочной железы. Может быть полезным определение клиренса амилазы мочи. Уровень кальция может снижаться; величины меньше 7,5 указывают на плохой прогноз. На рентгенограммах отмечают присутствие «петли-стража» (сегментарный пневматоз поперечно-ободочной кишки). КТ-сканирование может быть полезным методом для предсказания тяжести заболевания.

Лечение.Основными принципами лечения являются замещение потерь жидкостей и электролитов, мониторирование васкулярного объема (катетер Фолея, катетеризация центральной вены), повторное определение гематокрита и электролитов (включая кальций), предоставление покоя кишечнику. Используют назогастральную аспирацию, хотя ее эффект при неослржйенном панкреатите, без неконтролируемой рвоты, не доказан. Применение таких препаратов, как глюкагон, трасилол и атропин также имеет сомнительный эффект. Рутинное использование антибиотиков не показжо, пока нет подозрения на наличие абсцесса или билиарной обструкции. Хирургическое вмешательство приносит пользу больным, страдающим билиарным панкреатитом, но спорно при панкреатите другого генеза. Перитонеальный лаваж может уменьшать кардио-пульмональные осложнения, но не снижает смертность. Хирургическое лечение при неосложненном панкреатите противопоказано, но должно быть использовано в случаях обтурационной желтухи, а также при необходимости удаления некротизированных тканей или дренирования абсцесса.

Осложнения, заболеваемость и смертность..

Перейдя высшую точку кривой, показатель смертности составит 10%. Ложная киста является самым частым осложнением, которое обычно появляется спустя 2-3 нед. Абсцесс — нетипичное осложнение, но характерен высокой смертностью и требует открытого дренирования, без проведения которого показатель смертности достигает 100%. Наиболее распространенные микроорганизмы — это разновидности Coli, Streptococcus faecalis и Clostridium. Более часто билиарная обструкция может возникать при хроническом заболевании. Кровотечение может появиться из селезеночной артерии или эрозии мезентериальных или портальных сосудов. Кроме того, некроз может приводить к перфорации билиарного тракта или кишечника. Системные осложнения включают респираторный дистресс-синдром взрослых, почечную недостаточность и уменьшение сократительной способности миокарда.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Патогенез заболевания остается неясным. Полагают, что хронический панкреатит является результатом повторных эпизодов острого панкреатита. Поджелудочная железа становится маленькой, плотной, бугристой, с ацинусами и островками, окруженными фиброзной тканью. Отмечают наличие стриктуры и дилатации протоков; типична кальцификация.

Клинические проявления.Непрерывная или перемежающаяся боль в эпигастральной области или спине, анорексия, потеря массы тела. При острых приступах возникает рвота. Отмечают наличие стеатореи и диабета. Типичны ложные кисты. Кроме того, заболевание характеризуется изменениями личности больного. Однако эта клиническая картина, свойственная хроническому алкоголизму, почти никогда не выявляется при повторных эпизодах билиарного панкреатита.

Диагностика.В лучшем случае затруднена. Немногочисленные данные физикального обследования, эндоскопическая РХПГ, КТ-сканирование представляют диагностику хронического панкреатита. Указанные методы могут выявить дилатацию протоков, конкременты, стриктуры. Определение активностей амилазы и липазы в сыворотке крови обладает небольшой диагностической ценностью. Кальцификация служит патогномоничным признаком.

Лечение.Лучшей тактикой при рецидивирующем панкреатите является холецистостомия и возможное дренирование желчного протока. При хроническом панкреатите, связанном с избыточным употреблением алкоголя, который характеризуется хронической болью и изменениями протоков в виде дилатации и стриктур («цепь озер»), используют продольную панкреатоеюностомию (метод Пюстова). При нерасширенном протоке панкреатэктомия в 95% случаев может принести незначительную пользу, но в то же время обусловить высокую частоту послеоперационных осложнений. Абстиненция критическая. Хроническая боль представляет собой трудно купируемый симптом.

Опухоли ПЖ