Контроль инфузионной терапии
Исходя из основных показаний и задач инфузионной терапии, клинический контроль осуществляется посиндромно на основании оценки изменений системных функциональных показателей (сознание, параметры центральной гемодинамики и внешнего дыхания, работа желудочно-кишечного тракта, диурез, температура тела и т.д.) и лабораторного контроля.
Программа инфузионной терапии должна быть строго индивидуальной, т.е. рассчитана на конкретного пациента. После коррекции гиповолемии инфузионная терапия должна строиться уже по другому принципу – по суточной инфузионной программе, которая задается с учетом потребностей и потерь организма. Для этого следует:
определить суточные потребности пациента в жидкости, энергии, основных электролитах и т.д.,
подобрать необходимые препараты,
установить последовательность и темп введения препаратов,
наметить контрольные исследования.
Расчет суточных потребностей организма производится как на основании усредненных табличных данных, так и с помощью дефицитного метода, т.е. путем измерения потерь и определения величины дефицита.
Н2О дефицит = Вес тела (кг) х 0,6 х (Na плазмы – 142) / 142 46
Na+ дефицит (ммоль) = (142 – Na+ плазмы) х вес тела (кг) х 0,2
K+ дефицит (ммоль) = (4,5 – K+ плазмы) х вес тела (кг) х 0,4
Количество раствора NaHCO3 (мл) = BE х вес тела (кг) х F,
где F = 0,3 для взрослых.
Клинически степень дегидратации определяется на основе состояния кожи и слизистых (Приложение 17).
Функциональный контроль эффекта инфузионной терапии
Регулярное (ежечасное) измерение ЦВД является наиболее простым средством такого контроля.
Необходимо контролировать не реже одного раза в день свертывающие свойства крови, чтобы своевременно выявить и устранить трансфузионную коагулопатию.
Регулярный функциональный контроль легких и дыхания – обязательное условие инфузионной терапии.
Необходим контроль за функцией почек. Простейший и обязательный метод – измерение часового диуреза через каждые 2 – 3 ч или чаще.
В отделениях интенсивной терапии и реанимации инфузионная терапия не может осуществляться без тщательной регистрации характера и темпа введения инфузируемых препаратов, функционального эффекта и объемов выделяемой жидкости.
Нутритивная поддержка
Голодание или недостаточное питание приводит к активизации катаболических процессов и отягчает течение острого периода инсульта, являясь предиктором плохого функционального восстановления и высокой смертности. Доказано, что качественная нутритивная поддержка позволяет уменьшить частоту инфекционных осложнений.
Энергетическая потребность пациента в сутки составляет в среднем – 30 ккал/кг РМТ (рекомендуемая масса тела) и 40 ккал/кг РМТ, если есть системная патология.
Средняя энергетическая потребность – 1400–1800 ккал в сут. (При СПОН потребность увеличивается на 70%). При недостаточности перорального питания (нарушение сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл) (Приложение 18). При необходимости рекомендуется использовать сбалансированные смеси для энтерального питания.
Целью определения суточной потребности больного в энергии и белке является не только компенсация энергетических потребностей организма больного, но и профилактика гипералиментации, которая также может ухудшить состояние пациента.
Методы определения суточной потребности больного в энергии:
Определение суточной потребности больного в энергии проводится с помощью непрямой калориметрии с применением метаболографов;
При отсутствии возможности выполнить непрямую калориметрию, пациенты ПИТ и нейрореанимации должны сначала получать энергию в количестве не менее 25 ккал/кг/сут. В течение следующих 2 – 3 суток это количество постепенно увеличивают до расчётного:
По уравнению Харриса-Бенедикта:
Мужчины: ОЭП (ккал/сут) = 66,5 + (13,8 × М) + (5 × Р) – (6,8 × В)
Женщины: ОЭП (ккал/сут) = 655,1 + (9,6 × М) + (1,8 × Р) – (4,7 × В), где
ОЭП – основные энергетические потребности,
М – фактическая масса тела (кг),
Р – рост (см),
В – возраст (г). 48
Использование данного метода расчёта более подробно рассмотрено в (Приложении 19).
По уравнению Айретона – Джонса:
Больные на самостоятельном дыхании:
ОЭП (ккал/сут) = 629 - (11 × В) + (25 × М) – (609 × О)
Больные на ИВЛ:
ОЭП (ккал/сут) = 1784 - (11 × В) + (5 × М) – (244 × Р) + (239 × Т) + (804 × ОЖ), где
М – фактическая масса тела (кг),
В – возраст (г),
О – ожирение более 30% (нет – 0, есть – 1),
П – пол (женский – 0, мужской – 1),
Т – травма (нет – 0, есть – 1),
ОЖ – ожоги (нет – 0, есть – 1).
Часто используются различные компьютерные программы, созданные на основе расчётов энергетических потребностей больного, с учётом функционального состояния ЖКТ и применяемой диеты.
Следует учитывать, что количество белка должно быть не менее 1 г/кг/сут., жира – 1,0 – 1,5 г/кг/сут., углеводов 2 – 3 г/кг/сут. Но энергетическая ценность каждого препарата определяется в первую очередь содержанием углеводов.