Внутричерепная гипертензия
Отёк, сопровождающийся объёмным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными очагами. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-м и 5-м днем после начала инсульта, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 часов после появления симптоматики. Критическим уровнем ВЧД, требующим лечения, считают величину 20 – 25 мм рт. ст.Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход – мониторинг ВЧГ, проведение компьютерной томографии головного мозга, оценку неврологического статуса, в особенности динамики дислокационного синдрома, проведение транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки внутричерепной гипертензии до появления клинического ухудшения.
Базовые принципы коррекции ВЧГ:
Возвышенное положение головного конца кровати до 30 градусов (улучшение венозного оттока).
Исключение флексии головы
Адекватная обезболивающая терапия
Достаточная оксигенация
Коррекция гипертермии
Дополнительные способы терапии ВЧГ:
Если есть возможность мониторинга ВЧГ, то церебральное перфузионное давление должно быть на уровне 70 мм.рт. ст.
При уточненной ВЧГ по данным нейровизуализации, ультразвуковой допплерографии препаратами выбора являются глицерол, маннитол* (маннит) и гиперосмолярные растворы.
Запрещается применение глюкозосодержащих растворов и гипотонических растворов в качестве замещающих.
Дексаметазон и кортикостероиды также не рекомендуются в качестве лечения отека мозга.
Тиопентал натрия* назначенный болюсно показал свою результативность при острой фазе ВЧГ, длительное его назначение не показано.
Также возможно капельное применение барбитуратов, но при этом необходимо мониторировать ЭЭГ и АД, т.к. артериальное давление может резко снизиться.
Увеличение интракраниального пространства –увеличение пространства для размещения увеличенного объёма внутричерепного содержимого. В настоящее время декомпрессивная краниотомияявляется последним методом интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6-12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии согласно мультицентровым международным исследованиям DESTINY, HAMLET. При выполнении декомпрессивной краниотомии необходимо стремиться к формированию достаточно большого костного дефекта и осуществлять свободную пластику твердой мозговой оболочки. Хирургическая декомпрессияв течении 48 часов после начала симптомов инсульта рекомендуется (согласно критериям многоцентровых международных исследований) у пациентов в возрасте до 60 лет при уровне сознания не глубже сомноленции с разившимся злокачественным инфарктом СМА: более 50% СМА с плохим коллатеральным кровотоком, NIHSS>15 при правополушарном и > 20 при левополушарном очаге. В случае супратенториальных инфарктов сопровождающихся объемным эффектом, операция должна проводиться перед развитием признаков дислокации и вклинения.
Вентрикулостомия и декомпрессивное хирургическое лечение является методом выбора для мозжечковых инфарктов, сопровождающихся объемным эффектом. Однако для возможности хирургического лечения ВЧД необходимо принятия соответствующих нейрохирургических протоколов.
Снижение объема мозга
Поддержание центральной гемодинамики
o Достаточным уровнем артериального давления (АД) считается тот уровень, который обеспечивает величину церебрального перфузионного давления (ЦПД) не ниже 70 мм рт. ст. ЦПД рассчитывается по следующей формуле:
ЦПД= АДср. – ВЧДср.
o Если нет возможности измерения ВЧД и расчета ЦПД, то в качестве ориентира принимают уровень среднего АД =100 мм рт. ст. Такой уровень АД выбирают исходя из того, что у находящегося в коме больного ВЧД составляет не менее 25 – 30 мм рт. ст. В экстренной ситуации можно ориентироваться на величину систолического АД = 140 мм рт. ст. Величина АД=140/80 мм рт. ст. соответствует среднему АД = 100 мм рт. ст. согласно формуле
АДср= (АДсист +2АДдиаст)/3
Оксигенация артериальной крови
o Интубация трахеи и ИВЛ показана у пациентов с угнетением сознания до степени сопора и комы. При этом содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40 – 50%, необходимо поддержание нормокапнии (МОД= 7 – 10 л/мин). Таким образом, должна быть произведена элективная интубация.
Применение гиперосмолярных препаратов возможно при соблюдении следующих условий
o дегидратация не предполагает гиповолемии!
o введение их противопоказано при осмолярности >320 ммоль/л или САД <90 мм рт. ст., а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности.
Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:
маннитол*(маннит) болюсное введение в дозировке 0,5 – 1,5 г/кг в течение 40 – 60 мин. не более 3-х суток; маннит-тест: если через 1 час после введения 0,2 г/кг выделено не менее 40 мл мочи – лечение безопасно.
р-р натрия хлорида 3 – 10%100 – 200 мл в/в капельно в течение 30 – 40 мин.
10% глицерин 250 мл в/в капельно более 60 мин.