Эталоны ответов по клиническому случаю. «Острый нефритический синдром» № 1. Сбор жалоб и анамнеза Проведен последовательно и систематизировано
«Острый нефритический синдром»
| № | ||
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза | Проведен последовательно и систематизировано |
| 2. | Детализация симптомов болезни с помощью дополнительных вопросов для дифференциальной диагностики | Заданы все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч. семейный, аллергологический |
| 3. | Проведение физикального обследования – общий осмотр | Проведен последовательно и правильно. Выявлены отечность лица, стоп и голеней (отеки мягкой консистенции), измерено АД с соблюдением правил |
| 4. | Исследование мочевыделительной системы | Почки не пальпируются. |
| Интерпретация ОАМ | Макрогематурия, наличие дисморфных (гломерулярных) эритроцитов более 30% Протеинурия – менее 3,5 г/с Отеки и АГ – нефритический синдром | |
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | Учитывая жалобы на изменение цвета мочи в виде «мясных помоев», отеки, связь с перенесенной ангиной 2 нед назад, острое начало заболевания, отсутствие заболеваний и факторов, предрасполагающих к развитию вторичного нефрита выставлен диагноз:Острый нефритический синдром. Высоковероятен острый постинфекционный гломерулонефрит. Снижение фильтрационной функции почек. | |
| 7. | Назначение плана лабораторного обследования | ОАК; ОАМ; Суточная экскреция белка в моче. БХАК: мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, глюкоза, общий холестерин, натрий, АЛТ, АСТ; проба Зимницкого, Расчет СКФ и оценка функции почек. С-реактивный белок; Посев мочи; Для верификации острого постстрептококкового ГН АСЛ-О – дважды с интервалом в 2 недели |
| 8. | Назначение плана инструментального обследования | УЗИ почек; ЭКГ, Осмотр глазного дна учитывая АД Консультация нефролога – биопсия по показаниям |
| 9. | Интепретация анализов крови | Умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ; б\х – повышение уровня креатинина, мочевины |
| 10. | Интерпретация анализов мочи (проба Зимницкого) | Суточный диурез 900 мл. Концентрационная функция почек сохранена. |
| 11. | Иммунологические исследования | 1. Резкое повышение титра АСЛ-О 2. Повышен СРБ – острофазовый белок воспаления |
| 12. | Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта и оценка фильтрационной функции почек. | СКФ 72 мл/мин, Фильтрационная функция почекснижена |
| 13. | Интерпретация УЗИ почек | Размеры почек увеличены (отечность паренхимы) |
| 14. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | На основании четкой связи с инфекцией верхних дыхательных путей (ангиной) 2 недели назад, подтвержденный высоким титром АСЛ-О, наличия нефритического синдрома с острым началом, исключения системной патологии Острый нефритический синдром. Острый постинфекционный гломерулонефрит. Снижение фильтрационной функции почек. |
| 15. | Определение тактики лечения | Диета с ограничением соли до 2 г в сут. Питьевой режим: Объем диуреза + 500мл Эрадикация стрептококка Посиндромная терапия (диуретики) ГКС не показаны |
| Этиотропная терапия | Цефалоспорины с учетом, что уже получал получал полусинтететические пенициллины (например, цефотоксим) – 10-12 дней | |
| 17. | Диуретики | Петелвой диуретик – Фуросемид 40мг, внутрь, утром под контролем электролитов сыворотки крови (К) |
| 18. | Осложнения | Острая почечная недостаточность, эклампсия и сердечная недостаточность |
| Тактика дальнейшего ведения пациента | Прогноз в целом благоприятный ОАК, ОАМ, креатинин сыворотки – 1 раз в 3 месяца в течение года Следовая персистирующая протеинурия может сохраняться несколько месяцев контроль АД Профилактика ОРВИ | |
| 20. | Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | Установлен оптимальный контакт. Пациент относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ. |
Разработчик:
Рецензент: