Занятие №14. Клиника ожогов
1. Ожог - повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ (щелочей, кислот, солей тяжёлых металлов и др.), вызывающих некроз и воспаление покровных тканей.
2. По глубине поражения.При любой степени ожога реактивный ответ формируется всей кожей и подлежащими тканями. Классификация по глубине отражает необратимые изменения тканей.
· Первая степень. Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2-4 дня происходит выздоровление. Отторгается верхний слой ороговевающего эпителия. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся.
· Вторая степень. Отторгается ороговевающий эпителий до росткового слоя. Формируются пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя эпителия за 1-2 недели.
· Третья степень. Поражаются все слои эпидермиса и дерма.
Ø Третья А степень. Частично поражается дерма, на дне раны жизнеспособная часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (базальная мембрана крипт, сальные, потовые железы, волосяные фолликулы) и камбиальными клетками. Сразу после ожога выглядит, как чёрный или коричневый струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного некроза тканей раны с камбиальными клетками.
Ø Третья Б степень. Тотальная гибель кожи, включая сетчатый слой.
Ø Четвёртая степень. Гибель подлежащих тканей: подкожно-жировой клетчатки, обугливание мышц, костей,.
3. По типу повреждения:
· Термические. Возникают в результате воздействия высокой температуры. Факторы поражения:
Ø Пламя. Площадь ожога относительно большая, по глубине преимущественно 2-я степень, вплоть до глубоких. При первичной обработке раны представляет сложность удаление остатков обгоревшей одежды, незамеченные нити ткани могут в последующем служить очагами развития инфекции. Могут поражаться органы зрения, верхние дыхательные пути.
Ø Жидкость. Площадь ожога относительно небольшая, но относительно глубокая, преимущественно 2-3-й степеней.
Ø Пар. Площадь ожога большая, но относительно неглубокая. Очень часто поражаются дыхательные пути.
Ø Раскалённые предметы. Площадь ожога всегда ограничена размерами предмета и имеет относительно чёткие границы и значительную глубину, 2-4-й степеней. Дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму. Происходит отслоение поражённых слоёв кожи.
· Химические. Возникают в результате воздействия химически активных веществ:
Ø Кислоты. Ожоги относительно неглубоки, что связано с коагулирующим эффектом кислоты: из обожжённых тканей формируется струп, который препятствует дальнейшему её проникновению. Ожоги концентрированными кислотами менее глубоки, поскольку из-за большей концентрации и струп формируется быстрее.
Ø Щёлочи. Щёлочь, воздействуя на ткани, проникает довольно глубоко, некроз колликвационный, барьер из коагулированного белка, как в случае с кислотой, не формируется.
Ø Соли тяжёлых металлов. Ожоги как правило поверхностны, по внешнему виду и клинике такие поражения напоминают ожоги кислотой.
· Электрические. Возникают в точках входа и выхода заряда из тела. Особенностью является наличие нескольких ожогов малой площади, но большой глубины. Особенно опасны подобные поражения при прохождении через область сердца.
· Лучевые. Возникают в результате воздействия излучения разных типов:
Ø Световое излучение. Ожоги, возникающие под действием солнечных лучей, в летнее время - обычное явление. Глубина преимущественно 1-й, редко 2-й степени. Ожоги также могут вызываться световым излучением любой части спектра, в зависимости от длины волны отличаются глубина проникновения и, соответственно, тяжесть поражения.
Ø Ионизирующее излучение. Ожоги, как правило, неглубокие, но лечение их затруднено из-за повреждающего действия излучения на подлежащие органы и ткани. Повышается ломкость сосудов, кровоточивость, снижается способность к регенерации.
· Сочетанные. Поражение несколькими факторами различной этиологии - например, паром и кислотой.
· Комбинированные. Сочетание ожога и травмы другого рода - например, механической.
4. Ожоговый шок - длится 12-48 часов, при тяжёлой степени - до 72 часов. Ожоговый шок по механизму возникновения – ноцицептивный с присоединением гиповолемического, с нарушением микрогемодинамики в результате снижения ОЦП и патологического перераспределения кровообращения.
5. Острая ожоговая токсемия - длится до появления инфекции в ранах от 3 до 12 дней, чаще - 8-9 дней. Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу, а также токсинов и антител, образующихся в паравульнарных тканях и РЭС.
6. Ожоговая септикотоксемия - этап от момента появления нагноения в ранах до момента их заживления или хирургической обработки. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Является реакцией организма на микрофлору, развивающуюся в ране.
7. Правило девяток (А. Уоллеса)- поверхности разных частей тела составляют примерно по 9 % (или кратно этому числу) от общей площади поверхности тела:
· площадь головы и шеи - 9 %,
· грудь - 9 %,
· живот - 9 %,
· спина - 9 %,
· поясница и ягодицы - 9 %,
· рук - каждая по 9 %,
· бедра - по 9 %,
· голени и стопы - по 9 %,
· промежность и наружные половые органы - 1 % поверхности тела.
8. Правило ладони (Глумова) - ладонь человека соответствует приблизительно 0,78% -1,2 % (в среднем 1%) площади поверхности его кожи, что позволяет использовать её как единицу измерения площади ожогов.
9. Правило «сотни» - прогностический показатель: возраст + общая площадь ожога в процентах. До 60 - прогноз благоприятный; 61 - 80 - прогноз относительно благоприятный; 81 - 100 - сомнительный; 101 и более - неблагоприятный.
10. Индекс Франка (ИФ) - учитывает не только распространенность, но и глубину ожогов. Каждый процент поверхностного ожога равняется 1 баллу ИФ. Каждый процент глубокого ожога - 3 баллам. Интерпретация: ИФ < 30 баллов - прогноз благоприятный, если от 31 до 60 - то прогноз относительно благоприятен, если от 61 до 90 - то прогноз сомнителен, если же ИФ более 91 - то прогноз неблагоприятен.