Причины возникновения грыж
1. Предрасполагающие причины общего характера: пол, возраст, наследственность, упитанность, особенности телосложения.
2. Предрасполагающие причины местного характера: аномалии развития, слабые места брюшной стенки.
3. Производящие факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления: кашель, запоры, частая рвота, роды, тяжелый физический труд, простатит (так как на поздних стадиях больные выдавливают из себя мочу).
Элементы грыжи
1. Грыжевые ворота.
2. Грыжевой мешок из париетальной брюшины.
3. Грыжевое содержимое мешка - органы брюшной полости.
Эвентрация - это выхождение внутренних органов наружу через дефект в париетальной брюшине.
Грыжевые ворота - естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которые проходит грыжевое выпячивание.
Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. В нем различают: устье, шейку, тело и дно.
Основные клинические симптомы
1. Имеется опухолевидное образование на каком-либо участке брюшной стенки, которое увеличивается в размерах в положении стоя, при нагрузке, и исчезает в положении лежа и вне нагрузки.
2. Периодически возникают боли при физической нагрузке.
3. Пальпаторно определяется канал грыжи.
4. выявляется положительный симптом кашлевого толчка.
Паховые грыжи Классификация:
1. Врожденные
2. Приобретенные: косая; прямая; скользящая. Диагностика:
1. Грыжевое выпячивание возникает в положении стоя. В положении лежа, при натуживании появляется грыжевое выпячивание, которое исчезает после прекращения физической нагрузки.
2. Палец свободно проходит через наружное отверстие пахового канала.
3. Положительный симптом кашлевого толчка.
4. Перкуторный звук над грыжевым выпячиванием с тимпанитом. Косая паховая грыжа
1. Возникает чаще в детском и среднем возрасте. .
2. Часто односторонняя и опускается в мошонку справа. 3 Направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала.
4. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен, так как грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика.
5. Выходит через латеральную ямку, кнаружи от семенного канатика.
6.Имеет продолговатую вытянутую форму.
Прямая паховая грыжа
1. Чаще возникают у пожилых.-
2. Грыжевое выпячивание округлой формы и располагается у медиальной части паховой связки.
3. Редко опускается в мошонку и часто двухсторонняя.
4. Выходит через медиальную ямку и находигся кнутри от семенного канатика.
Лечение. Показано оперативное лечение. Косая грыжа возникает по причине слабости передней стеки пахового канала, поэтому операция направлена на укрепление ее. Используют операции: Боброва-Жирара, Спасокукоцкого, шов Кимбаровского. Прямая грыжа обусловлена слабостью задней стенки, поэтому оперативное лечение направлено на укрепление задней стенки. Используют операции: Бассини, Кукуджанова.
Бедренная грыжа
Располагается на бедре в области бедренного треугольника. Часто возникает у женщин, что связано с большей выраженность сосудистой и мышечной лакун и слабость паховой складки у них.
Клиника:
1. В области бедрено-пахового сгиба имеется грыжевое выпячивание округлой формы.
2. Выпячивание расположено под паховой связкой.
3. Рядом с ним, по причине расположения сосудистого пучка, определяется пульсация бедренной артерии.
4. Выпячивание расположено кнаружи от лобкового бугорка.
5. Чаще встречается у детей.
Дифференциальный диагноз:
1. С паховой грыжей: находится над паховой связкой; чаще встречается у женщин, имеется положительный симптом кашлевого толчка.
2. С варикозным узлом: имеется варикозное расширение вен нижней конечности; легко сжимается под давлением и быстро заполняется кровью снова; над ним прослушивается сосудистый шум.
3. С натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника: определяется флюктуация, легко сжимается, имеются болезненные точки при пальпации остистых отростков, осевая нагрузка на позвоночник вызывает боль в поясничном отделе, на рентгенографии определяется патологический очаг.
Лечение. Только оперативное путем проведения операций по
Басини и Руджи-Парлавеччио.
Пупочная грыжа
Это выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Чаще встречается у детей раннего возраста и у женщин в связи с перерастяжением пупочного кольца во время
беременности и родов.
Эмбриональная пупочная грыжа - это грыжа пупочного канатика в результате недоразвития брюшной стенки. Грыжевой мешок представлен: амнионом, студенистой оболочкой и слаборазвитой брюшиной. Появляется сразу после рождения. Сопровождается порокам и развития и других органов и систем. При выявлении омфалоцелле в пренатальном периоде показано прерывание беременности. При рождении такого ребенка оперативное лечение проводят сразу в роддоме, и оно заключается в пластике или в оперативном закрытии дефекта.
Пупочная грыжа у детей:
1. Боль в животе.
2. Выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании.
3. Расширение пупочного кольца.
Лечение. Возможно самоизлечение в период с 3-х до 5 лет. При консервативном лечении назначают массаж, лечебную гимнастику. На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку. Если самоизлечение к возрасту 5 лет не наступило, то показано оперативное лечение. Показанием для оперативного лечения также служит частичное ущемление грыжи, быстрое увеличение ее в размерах. При операции ушивают пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами. При больших грыжах используют методы Сапежкр_и_Мейо.
Пупочные грыжи у взрослых:
1. Наличие грыжевого выпячивания в области пупка, которое исчезает при надавливании.
2. Со временем размеры выпячивания увеличиваются.
3. Боли в животе при нагрузке, кашле.
Дифференциальный диагноз. Надо проводить по болевому синдрому с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны, в том числе и с раком желудка, так как он может дать метастазы в пупок.
Лечение. Только оперативное путем аутопластики брюшной стенки по методам Сапежко и Мейо.
Грыжи белой линии живота
Могут быть надпупочными, подпупочными и околопупочными. Диагностика:
1. Грыжевое выпячивание по белой линии живота, исчезающее при надавливании.
2. Чсто множественные.
3. Боли в эпигастральной области, которые усиливаются после приема пищи и нагрузки.
4. Редко ущемляются.
5. Часто симулируют клинику гастрита, ЯБЖ и других заболеваний ЖКТ.
Дифференциальный диагноз. Надо проводить по болевому синдрому с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны.
Лечение. Только оперативное и заключается в закрытии отверстия в апоневрозе кисетным швом или отдельными узловыми швами. При одиночных грыжах по методу Мейо, а при множественных - по Сапежко. При наличии диастаза прямых мышц операцию проводят по методу Напалкова.
Скользящие грыжи
Образуются в том случае, если одной из стенок грыжевого мешка становится орган брюшной полости, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка).
Анатомические особенности:
1. Большие размеры грыжи.
2. Часто бывает прямой.
3. Большие грыжевые ворота.
4. Толстые стенки грыжевого мешка.
5. Грыжевой мешок может быть окутан клетчаткой.
6. Инструменты не просвечивают через мешок, одной из стенок которого является орган, так как только брюшина прозрачна.
7. Чаще встречается у пожилых.
Диагностика. Основана на типичных для грыжи симптомах. Если в грыжевой мешок вовлечена стенка мочевого пузыря, то могут быть дизурические расстройства, боль при мочеиспускании, мочеиспускание в 2 приема, второй после давления на грыжевое выпячивание. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря надо провести цистографию, что поможет выявить размер и форму грыжи. При подозрении на скользящую грыжу толстого кишечника надо провести ирригоскопию.
Методы оперативного лечения. Если это косая грыжа, то используют методы Боброва-Жирара, шов Кимбаровского, Спасокукоцкого. Если грыжа прямая, то БассиниДукуджанова. Вовремя операции особенный момент возникает, когда необходимо вскрывать грыжевой мешок, поэтому сначала надо определить, где заканчивается париетальная брюшина вовлеченного органа, и вскрывать вдали от него. Содержимое мешка вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, отступя от края органа 2-3 см. Избыток мешка отсекают, кисетный шов затягивают, орган возвращают на место и шов завязывают.
Ущемленные грыжи
Это сдавление в грыжевых воротах или в грыжевом мешке грыжевого содержимого, при этом в последнем развивается нарушение кровообращения, которое приведет к гибели ущемленных тканей.
По механизму возникновения выделяют эластическое, каловое и смешанное ущемления.
По клинической картине выделяют эластическое, каловое, ретроградное, пристеночное.
Эластическое ущемление. В момент внезапного повышения внутрибрюшного давления наступает перерастяжение грыжевых ворот, и в грыжевой мешок входит больший, чем обычно, объем внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению вышедших в него органов, при этом они ущемляются снаружи.
Каловое. Из-за большого скопления кишечного содержимого в приводящей петле, находящейся в мешке, происходит сдавление отводящей. В дальнейшем давление ворот на содержимое усиливается, и каловое ущемление дополняется эластическим, в результате чего развивается смешанное ущемление.
Ретроградное. В мешке располагаются 2 петли тонкого кишечника, а промежуточная петля находится в брюшной полости, она в большей степени подвергается ущемлению, которое происходит над кольцом. Диагноз устанавливается только во время операции.
Пристеночное. Происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Диагноз несет трудности, так как нет явлений шока, симптомов кишечной непроходимости, но имеется постоянная боль в области грыжевого выпячивания, и в его области пальпируется небольшое резко болезненное образование.
Клиника и диагностика
1. В момент физической нагрузки возникает ущемление.
2. Грыжевое содержимое самостоятельно не вправляется, как было раньше.
3. Возникает боль в области грыжи.
4. Позднее грыжевое выпячивание уплотняется и напрягается. 5 Симптом кашлевого толчка отрицательный.
6. Позднее возникает схваткообразная боль и симптомы кишечной непроходимости.
Принципы лечения
1. Срочная госпитализация больного в стационар для экстренной операции - чем быстрее оказана помощь, тем благоприятнее исход для больного.
2. Принципы оперативного лечения состоят в том, что, не рассекая
ущемляющего кольца, необходимо вскрыть мешок и предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. После рассечения кольца надо определить жизнеспособность ущемленных органов.
Признаки жизнеспособности органов:
1. Цвет кишки восстанавливается до розового.
2. Брюшина влажная, блестящая.
3. Пульсация сосудов брыжейки восстанавливается или сохранена.
4. Кишка перильстатирует.
5. Нет странгуляционной борозды.
6. При наличии сомнений в жизнеспособности кишки в ее брыжейку вводят 100-150мл 0,25% новокаина, а саму кишку обкладывают салфетками с физиологическим раствором на 20 минут. Если за это время состояние кишки не улучшается, то ее резецируют.
При наличии нежизнеспособных петель кишечника их резецируют (40см приводящей петли и 15-20 см отводящей петли) и накладывают межкишечный анастомоз.
При некрозе стенки мочевого пузыря, попавшего в скользящую грыжу, ее резецируют и накладывают эпицистостому
Если ущемленная грыжа осложнилась флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии, во время которой производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз, а вторым этапом удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику ворот не проводят, а заканчивают операцию обработкой гнойной раны и дренированием.
Тактика хирурга при самопроизвольно вправившейся грыже
1. Госпитализация в стационар хирургического профиля.
2. При наличии признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения экстренная операция.
3. При отсутствии признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения проводится динамическое наблюдение за больным, и если эти признаки не появятся, то проводится в дальнейшем плановое грыжесечение.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения регулирующих нервных и гормональных механизмов и расстройств желудочного пищеварения образуется пептическая язва в желудке или в двенадцатиперстной кишке.
Этиология
Предрасполагающие факторы:
1. Острый и хронический психоэмоциональный стресс.
2. Закрытая травма черепа.
3. Нарушение режима и стереотипа питания, несбалансированное питание.
4. Воздействие местных физических, химических и термических раздражителей.
5. Курение.
6. Алкоголь,
7. Лекарственные средства, раздражающие и повреждающие слизистую.
8. Инфицирование хеликобактериозной инфекцией и кандидами.
9. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости. Генетические маркеры:
1. Наследственная предрасположенность.
2. Наличие первой группы крови.
3. Неспособность секретировать аглютиногены крови АВ в желудок.
4. Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина.
5. Врожденный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеидов -основных гастропротекторов.
6. Генетически обусловленное увеличение количества обкладочных клеток и гиперпродукция соляной кислоты.
Патогенез
• / патогенетический уровень - под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.
• // патогенетический уровень - дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.
• /// патогенетический уровень - дисфункция вегетативной нервной системы.