Экстренные состояния при гипертонических кризах
• Гипертензивная энцефалопатия.
• АГ с признаками левожелудочковой недостаточности.
• АГ при инфаркте миокарда.
• АГ при нестабильной стенокардии.
• АГ при расслоении аорты.
• Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или цереброваскулярной катастрофой.
• Криз при феохромоцитоме.
• АГ при отравлении амфетаминами, ЛСД, кокаином или «экстази».
• АГ во время операции.
• Тяжелая преэклампсия или эклампсия.
Начальная цель лечения экстренных гипертонических состояний - снижение среднего АД не более чем на 25% в интервале от нескольких минут до одного часа с помощью парентерально вводимых гипотензивных препаратов. Впоследствии, если АД стабильно, его
снижают в течение следующих 2-6 часов до 160 мм рт ст. (систоличес- кое) и 100-110 мм рт. ст. (диастолическое) (возможен переход на пероральные лекарственные формы). При этом следует избегать чрезмерного снижения АД, которое может вызвать почечную, церебральную или коронарную ишемию. Если этот уровень АД хорошо переносится и состояние пациента клинически стабильно, то в течение следующих 24-48 ч можно осуществить дальнейшее постепенное снижение АД до нормального уровня.
Исключением из этой рекомендации являются:
- пациенты с ишемическим инсультом, для которых клинические исследования не показали пользы срочного антигипертен- зивного лечения;
- пациенты с расслоением аорты, у которых систолическое АД следует снижать до уровня <100 мм рт. ст., если они это переносят.
Под неотложными гипертоническими состояниями (ГК II типа) понимают ситуации, связанные с резким повышением АД без про- грессирующей дисфункции органов-мишеней. Сюда же относят случаи бессимптомного повышения АДс ≥220 мм рт. ст. и/или АДд ≥120 мм рт. ст.
В этих ситуациях необходимо постепенное снижение АД на 15- 25% от исходного или ≤160/110 мм рт. ст. в течение 12-24 ч (с помощью применения пероральных гипотензивных лекарственных средств). Оценка эффективности и коррекция неотложной терапии проводится по истечении времени, необходимого для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (15-30 мин).
Для купирования судорожной формы гипертонического криза дополнительно назначают диазепам (Седуксен, Релиум, Сибазон) в дозе 10-20 мг (2-4 мл 0,5% раствора). Препарат вводят внутривенно медленно до устранения судорог. Также можно назначить сульфат магния 2,5 г внутривенно струйно медленно (10 мл 25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида). В этом случае основную опасность представляет остановка дыхания. Менее опасно внутривенное капельное введение магния сульфата (10 мл 25% раствора в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида). При угнетении дыхания необходимо внутривенное введение кальция хлорида.
Для лечения гипертонических кризов врач должен располагать сравнительно небольшим, но полноценным, а главное, хорошо ему известным набором гипотензивных средств (табл. 2.14).
Таблица 2.14.Основные препараты, используемые для купирования гипертонического криза
Продолжение табл. 2.14
Продолжение таблицы 2.14
Продолжение табл. 2.14
Продолжение таблицы 2.14
Окончание табл. 2.14
Окончание таблицы 2.14
Примечание:* - при внутривенном введении клонидина возможно кратковременное повышение АД за счет активации периферических α1- и α2-адренорецепторов сосудов; ** - введение через специальную систему; *** - можно повторить болюсное введение через 5 мин или увеличить инфузию до 300 мкг/мин.