Способность одеться, раздеться, выбрать одежду и осуществлять личную гигиену
Протокол (оборотная сторона листа)
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись |
| 20.10.2000 | 1. Попросила жену В.А. принести электробритву | И. Гришина |
| 2. Вымыла промежность в 21 ч 30 мин | И. Гришина | |
| 3. Вымыла ноги и намазала кремом для ног в 21 ч 45 мин | И. Гришина | |
| 4. Помогала и обучала В.А. умываться, бриться и причёсываться левой рукой. Обучение прошло успешно | И. Гришина | |
| 5. Провела профилактику пролежней по рекомендуемому плану | И. Гришина | |
| 6. Провела общее обтирание тела | И. Гришина | |
| 7. Мыла руки В.А. перед едой | И. Гришина | |
| 21.10.2000 | 1. Помогала и обучала В.А. умываться, бриться и причесываться левой рукой. Делает это пока недостаточно хорошо | Н. Петрова |
| 2. В 8 ч провела обтирание В.А. | Н. Петрова | |
| 3. Вымыла промежность в 8 ч | Н. Петрова | |
| 4. Помогала сменить рубашку и носки в 8 ч 15 мин | Н. Петрова | |
| 5. Обучала жену помогать при бритье | Н. Петрова | |
| 6. Вымыла ноги и намазала кремом для ног | Н. Петрова | |
| 7. Провела профилактику пролежней по рекомендуемому плану | Н. Петрова | |
| 8. Вымыла промежность после подачи судна | Н. Петрова | |
| 9. Осуществила уход за зубными протезами в 21 ч | Н. Петрова | |
| 10. У В.А. есть всё необходимое для ухода за зубными протезами | Н. Петрова | |
| 11. После каждого приема пищи предлагала прополоскать водой полость рта | Н. Петрова | |
| 12. Мыла руки В.А. перед едой | Н. Петрова | |
| 13. Вымыла промежность в 21 ч 30 мин | Н. Петрова | |
| 14. Помогала сменить рубашку и носки в 21 ч 30 мин | Н. Петрова | |
| 22.10.2000 | 1. Помогала и обучала В.А. умываться, бриться и причёсываться левой рукой. В.А. научился делать это самостоятельно | Л. Михалева |
| 2. В 8 ч провела обтирание кожи В.А. | Л. Михалева | |
| 3. Вымыла промежность в 8 ч | Л. Михалева | |
| 4. Вымыла голову В.А. и провела обтирание тела | Л. Михалева |
| 5. Вымыла ноги и намазала кремом для ног | Л. Михалева | |
| 6. Провела профилактику пролежней по рекомендуемому плану | Л. Михалева | |
| 7. Вымыла промежность после подачи судна | Л. Михалева | |
| 8. Убедилась в том, что жена В.А. умеет ухаживать за зубными протезами | Л. Михалева | |
| 9. После каждого приёма пищи предлагала полоскать полость рта водой | Л. Михалева | |
| 10. Обучала В.А. самостоятельно снимать и надевать рубашку с помощью левой руки. Сменила носки | Л. Михалева | |
| 11. Обучала жену В.А. технике смены рубашки и носков | Л. Михалева | |
| 12. Вымыла промежность в 21 ч 30 мин | Л. Михалева | |
| 13. Мыла руки В.А. перед едой | Л. Михалева |
Способность поддерживать нормальную температуру тела