Первый этап: субъективное и объективное сестринское обследование
КАРТА СЕСТРИНСКИХ НАБЛЮДЕНИЙза пациентом
Учебное пособие
Студент......................................................
Группа .........................................................
Казань — 2013
Предлагаемая карта сестринских наблюдений является учебным пособием и отражает научный метод организации ухода за пациентом. Она предназначена для заполнения на производственной практике по МДК «Технология оказания медицинских услуг» студентами специальностей 060501 «Сестринское дело».
Работа с данным учебным пособием позволяет закрепить и применить знания, полученные в процессе изучения МДК «Теория и практика сестринского дела».
Введение
Реформы здравоохранения последних лет существенно повысили требования к профессиональной сестринской деятельности. Современная медицинская сестра должна использовать профессиональные знания и умения, сделать все от неё зависящее, чтобы помочь пациенту как можно быстрее обрести независимость, вернуть ощущение утраченной гармонии с миром и самим собой. При этом медсестре приходится решать целый комплекс проблем, стоящих перед пациентом: физических, социальных, духовных, психологических. В любой деятельности человек в той или иной степени осознает цель своих действий, представляет результат, анализирует и планирует последовательность операций и оценивает результат. Наиболее полно эти характеристики проявляются в деятельности медицинской сестры при использовании принципов сестринского процесса.
Каждый специалист в области сестринского дела должен уметь организовывать и осуществлять уход за пациентом на основе сестринского процесса. Ведение карты сестринских наблюдений за пациентом в практическом здравоохранении дает возможность улучшения качества сестринской помощи и позволяет оценить роль сестринского персонала в лечебном процессе.
В соответствии с Государственным образовательным стандартом ведение карты сестринских наблюдений за пациентом включено в программу подготовки сестринского персонала во всех СПОУ Российской Федерации. Каждое образовательное учреждение разрабатывает свою форму карты сестринских наблюдений. Предлагаемая карта сестринских наблюдений за пациентом позволяет компетентно осуществлять и документально фиксировать данные пяти этапов сестринского процесса на протяжении всей курации пациента. Также она включает в себя шкалу Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней и температурный лист.
После ее заполнения в процессе непосредственной работы с пациентом и проверки правильности действий студента преподавателем, возможно использовать данную карту как схему для документального оформления сестринского процесса в дальнейшей профессиональной деятельности с целью эффективной координации действий сестринского персонала.
Литература
1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.
2. Основы сестринского дела: учебное пособие, /Под общей редакцией проф. С.И. Двойникова. – М.: АНМИ, 2005. – 577с.
3. Л.Г. Калигина, В.П. Смирнова. Основы сестринского дела: руководство по медицинским манипуляциям.- ФГОУ «ВУНМЦ» Росздрава, 2006 – 432с.
4.Н.В. Туркина, А.Б. Филенко. Общий уход за больными: Учебник. – М.: Товарищество научных изданий КМК, 2007. – 550с.
КАРТА СЕСТРИНСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ПАЦИЕНТОМ
Первый этап: субъективное и объективное сестринское обследование
| Учреждение здравоохранения: |
| Отделение: |
| Палата: |
| Куратор: |
| Информация о пациенте |
| Фамилия. Имя. Отчество: |
| Дата рождения: |
| Дата и время поступления: |
| Виды транспортировки: самостоятельно ¨, на каталке ¨, на кресле ¨ |
| Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ: |
| (название препарата, характер побочного действия) |
| Направлен: в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, через ¨ часов после начала заболевания |
| Постоянное место жительства (адрес, телефон): |
| Телефон экстренной связи: |
| Место работы, профессия, должность: |
| Врачебный диагноз: |
| Оценка общего состояния пациента | |
| Жалобы больного при поступлении: | |
| История развития настоящего заболевания | |
| Жалобы больного в настоящее время: | |
| С какого времени считает себя больным: | |
| С чем связывает свое заболевание: | |
| Перенесенные заболевания: | |
| Вирусный гепатит | нет ¨ да ¨ |
| Гемотрансфузии, донорство | нет ¨ да ¨ |
| Операции, травмы | нет ¨ да ¨ |
| Туберкулез | нет ¨ да ¨ |
| Кожные и венерические заболевания | нет ¨ да ¨ |
| Профессиональные вредности | нет ¨ да ¨ |
| Инвалидность | нет ¨ да ¨ |
| Семейное положение: женат (замужем) | нет ¨ да ¨ |
| Вредные привычки: | |
| курение | нет ¨ да ¨ |
| употребление алкоголя | нет ¨ да ¨ |
| употребление наркотиков | нет ¨ да ¨ |
| Наследственность отягощена | нет ¨ да ¨ |
| Аллергологический анамнез: лекарственные препараты продукты питания бытовые химические вещества иные аллергены | нет ¨ да ¨: __________ нет ¨ да ¨: __________ |
| нет ¨ да ¨: __________ | |
| нет ¨ да ¨: __________ | |
| Жилищно-бытовые условия | удовлетворительные ¨ неудовлетворительные ¨ |
| Данные объективного обследования | |
| Общее состояние | удовлетворительное ¨ |
| средней тяжести ¨ | |
| тяжелое ¨ | |
| Сознание | ясное ¨ нарушенное ¨ |
| Положение в постели | активное ¨ пассивное ¨ вынужденное ¨ |
| Кожные покровы и видимые слизистые | нормальной влажности ¨, сухие ¨, влажные ¨ |
| окраска кожных покровов | физиологическая ¨, бледная ¨, субъиктеричная ¨, акроцианоз ¨ |
| патологические изменения: | нет ¨ да ¨: |
| сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, пролежни ¨, другие ¨ | |
| Температура тела | _________ нормальная ¨, повышенная ¨, пониженная ¨ |
| Рост (см) | |
| Масса (кг): | |
| Отеки | нет ¨ есть ¨ локализация: |
| Объем движений в суставах | сохранен ¨, ограничен _________________ |
| Органы дыхания | |
| Дыхание через нос | свободно ¨, затруднено ¨ |
| Число дыханий в минуту: | __________ |
| ритмичное ¨, аритмичное ¨ | |
| Кашель | нет ¨ да ¨: сухой¨, влажный ¨ |
| Мокрота | нет ¨ да ¨ |
| Кровохарканье | нет ¨ да ¨ |
| Сердечно-сосудистая система | |
| Пульс ( раз в мин. ) | |
| Артериальное давление (мм Т. Ст.) | |
| Система пищеварения | |
| Аппетит | сохранен ¨, изменен ¨ |
| Язык | влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета: |
| Запах изо рта | нет ¨ да ¨, чем: |
| Отрыжка | нет ¨ да ¨, воздухом ¨, горечью ¨, другим ¨ ______ |
| Изжога | нет ¨ да ¨ |
| Тошнота | нет ¨ да ¨ |
| Рвота | нет ¨ да ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другим ¨ ______ однократная ¨, двукратная ¨, многократная ¨ |
| приносит облегчение | нет ¨ да ¨ |
| Стул | |
| регулярный | нет ¨ да ¨ |
| запор ¨, диарея ¨ | |
| цвет: _________________________ | |
| патологические примеси | нет ¨ да ¨ |
| Система мочеотделения | |
| Мочеиспускание | нормальное ¨, нарушено¨ |
| Частота мочеиспусканий | |
| Количество мочи за сутки (мл) | |
| Цвет мочи | |
| Задержка мочи | нет ¨ да ¨ |
| Недержание мочи | нет ¨ да ¨ |
| Психоэмоциональное состояние | |
| Эмоциональное состояние | устойчивое ¨, неустойчивое ¨: гнев ¨, волнение ¨, депрессия ¨, страх¨, другое: |
| Предрасположен к общению | нет ¨ да ¨ |
| Речь | сохранена ¨, нарушена ¨ |
| Слух | сохранен ¨, нарушен ¨ |
| Зрение | сохранено ¨, нарушено ¨ |
| Сон | нормальный ¨, нарушен ¨ |
| Потребность спать днем | нет ¨ да ¨ |
| Отношение к болезни, боль-нице, предстоящему лечению | адекватное ¨, неадекватное ¨ |
| Желание выздороветь | нет ¨ да ¨ |
| Самоуход (степень независимости) | независим ¨ |
| частично зависим ¨ | |
| полностью зависим ¨ |
| Назначенные методы лабораторных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки) |
| Назначенные методы лабораторных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки) |
| Назначенные методы инструментальных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки): |