Логопедичне обстеження дитини із заїканням
ДОДАТКИ
Додаток А
І блок — Анкетні дані
Прізвище, ім’я дитини ___________________________________________________________
Дата народження _____________________________ Вік на 1.09._________________________
Рідне мовлення _______________________________ ___________________________________
Домашня адреса _________________________________________________________________
телефон ___________________________________
Дата вступу у ДНЗ__________________________
ІІ блок — Анамнез
(сімейний, загального розвитку дитини, розвитку мовлення)
Відомості про батьків:
Мати _______________________________________________________ Вік_________________
Освіта __________________________________________________________________________
Батько ______________________________________________________ Вік________________
Освіта __________________________________________________________________________
Скарги батьків ___________________________________________________________________
Заїкання у батьків й інших членів родини ____________________________________________
Спадкові й хронічні захворювання батьків ____________________________________________
Наявність інших дітей у родині із заїканням___________________________________________
Наявність двомовності ____________________________________________________________
Ставлення до дитини у сім’ї________________________________________________________
Вік матері при народженні дитини ___________Вік батька при народженні дитини _________
Від якої вагітності дитина _________________________________________________________
Протікання вагітності: токсикоз I половини, II половини, травми, інтоксикації, захворювання
________________________________________________________________________________
Пологи: дострокові, термінові, швидкі, стрімкі, зневоднені______________________________
Стимуляція: механічна, хімічна, електростимуляція ___________________________________
Крик: був, не був ________________________________________________________________
Чи спостерігалася асфіксія: біла, синя ______________________________________________
Резус-фактор: негативний, позитивний, сумісність ___________________________________
Вага ____________________ , зріст
за шкалою Апгара_______________________________________________________________.
Перше годування у ________________ добу. Вигодовування: природне, штучне.
З пологового будинку виписаний на _______________ добу,
Додаткове перебування в пологовому будинку, причини _____________________________
______________________________________________________________________________
Утримання голови _______ (1,5 міс.)._______________ Повзає ________________ (5 міс.). Сидить (6 міс.). ___________________ Ходить ______ (до 1р.).
Перші зуби _____ (6-8 міс.)
Відхилення в поведінці в перші три місяці життя ___________________________________
_____________________________________________________________________________
Перенесені захворювання до 1 місяця_______________________________________________
до 1 року _______________________________________________________________________
до 2 років_______________________________________________________________________
до 3 років ______________________________________________________________________
Особливості розвитку до 1 року:
Фізичного: (гіперрухлива, не координована у рухах, неспокійна, загальмована, неповоротка, несвоєчасне переключення рухів) _________________________________________________
Психічного (правша, лівша, амбідекстр)__________________________________ _________
Особливості розвитку до 2 років:
Фізичного: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Психічного __________________________________________________________ _________
_____________________________________________________________________________
Особливості розвитку до 3 років:
Фізичного: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Психічного ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Гуління ________ (2-3 міс.). Лепет _________ (4-8 міс.). Перші слова ______ (1 р.).
_____________________________________________________________________________
Використання жестів __________________________________________________________
Особливості мовленнєвого розвитку у 1 рік________________________________________
_____________________________________________________________________________
Особливості мовленнєвого розвитку у 2 роки_______________________________________
_____________________________________________________________________________
Особливості мовленнєвого розвитку у 3 роки_______________________________________
_____________________________________________________________________________
ІІІ блок — Висновки про нервово-психічний і соматичний стан дитини
Педіатр_______________________________________________________________________
Невропатолог_________________________________________________________________
Окуліст_______________________________________________________________________
Отоларинголог________________________________________________________________
Психіатр______________________________________________________________________
Хірург________________________________________________________________________
Дефектолог___________________________________________________________________
Логопед______________________________________________________________________
Психолог_____________________________________________________________________
ІV блок — Обстеження розвитку відносин:
Реакція на інших дітей__________________________________________________________
Емоційне ставлення до дітей_____________________________________________________
Прояви вибіркового ставлення до дітей____________________________________________
V блок — Обстеження мовлення:
Обстеження загального розвитку мовлення:
Словниковий запас_____________________________________________________________
Граматична будова мовлення____________________________________________________
Зв’язне мовлення______________________________________________________________
Звуковимова__________________________________________________________________
Стан фонематичних процесів____________________________________________________
Темп, ритм і плавність мовлення_________________________________________________
Обстеження навичок користування мовленням:
Розуміння зверненого мовлення__________________________________________________
Шепітне мовлення_____________________________________________________________
Спонтанне мовлення___________________________________________________________
Відображене мовлення__________________________________________________________
Супутнє мовлення_____________________________________________________________
Труднощі в ситуативному чи контекстному мовленні________________________________
Обстеження різних видів мовлення:
Називання картинок (відображено і самостійно)______________________________________
Складання речення за картинкою__________________________________________________
Розповідь про іграшку____________________________________________________________
Розповідь вірша_________________________________________________________________
Бесіда_______________________________________________________________ __________
Переказ казки____________________________________________________________________
Виявлення порушень функціонування мовленнєвого апарату:
Тип дихання: верхньоключичний; грудний; нижньодіафрагмальний (мовне).
Судоми дихального апарату:_______________________________________________________
Голос: відсутній; тихий; гучний; гнусавий; шепітний; хриплий; звичайний
Судоми голосового апарату________________________________________________________
Артикуляційний апарат____________________________________________________________
Судоми артикуляційного апарату:
— губи (нормальні, товсті, вузькі, вкорочені, з розщілиною, рухливі, малорухливі, парез, рухи виконує повністю, не виконує, з труднощами);
— язик (нормальний, великий, малий, довгий, короткий, вузький, широкий, м’ясистий, рухливий, малорухливий, в’ялий, напружений, рухи виконує правильно, швидко, з труднощами, повільно, з допомогою, не виконує);
Судоми інших у інших частинах тіла____________________________________.____________
Супутні рухи_____________________________________________________________________
Емболофразія___________________________________________________________________
Страх мовлення__________________________________________________________________
Час виникнення судом____________________________________________________________
Причини виникнення судом__________________________________________________________________________
VІ блок — Узагальнений висновок логопеда про стан мовлення дитини
(форма заїкання, характер судом, протікання заїкання, ступінь вираженості) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIІ блок — Індивідуальна програма логопедичної корекції мовлення: (на 6міс.) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIІІ блок Результативність роботи:__________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дата Підпис логопеда
Додаток Б