Посттравматические стрессовые расстройства и нарушения адаптации у детей и подростков
Под реакциями дезадаптации понимаются относительно кратковременные психогенные расстройства, возникающие при столкновении личности с трудными или непреодолимыми обстоятельствами и нарушающие нормальное приспособление к условиям существования. Как отмечает Г. Е. Сухарева (1959), «не всякая реакция на психическую травму может быть отнесена к группе психогенных реакций, а лишь патологическая реакция, т. е. такая, которая достигает большей силы, что делает данного субъекта неприспособленным на более или менее длительный срок». В более легких случаях они представлены состояниями, переходящими от здоровья к болезни (предболезнь), а в более тяжелых — болезненными состояниями с преимущественно психическими, психомоторными или психосоматическими расстройствами, либо их сочетаниями в структуре неврозов, аномальных развитий личности или психопатий [Ушаков Г. К., 1978].
Распространенность дезадаптивных реакций у детей достаточно высока. Так, неврозы и невротические формы реактивных состояний составляют 23,3% от общего числа детей и подростков с разными нервно-психическими заболеваниями, причем 71,8% из них приходится на младший школьный возраст [Колегова В. А., 1973].
Возникновению реакций дезадаптации способствуют или препятствуют особенности темперамента ребенка, характера условий формирования личности и история сознательных отношений с людьми. В. В. Ковалев (1979) выделяет среди психотравмирующих факторов:
1.шоковые психические травмы. Они обычно внезапны, отличаются большой силой и угрожают, как правило, жизни или благополучию. Чем младше ребенок, тем больше неожиданных изменений ситуации может стать для него таким психотравмирующим фактором (нападение животного, появление чужого, удар грома);
2.психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия, но психологически очень значимые (утрата или болезнь одного из родителей, ссора со сверстниками и т. д.);
3.хронически действующие психотравмирующие ситуации, затрагивающие основные ценностные ориентации ребенка (семейные конфликты, противоречивое или деспотическое воспитание, неуспеваемость и т. д.);
4.факторы эмоциональной депривации составляют группу воздействий, складывающихся из недостатков ухода, заботы, ласки, т. е. таких факторов, которые препятствуют формированию у ребенка привязанности или нарушают ее развитие (разлука с матерью, неспособность матери из-за болезни создать эмоциональную теплую атмосферу и т. д.).
В раннем возрасте наиболее подвержены действию психотравмы дети пассивные, замкнутые, инертные, чрезмерно реактивные или аффективные, незрелые, а также имеющие отклонения со стороны вегетативной нервной системы. Среди более старших наиболее подвержены дети с такими чертами, как тревожная мнительность, тормозимость, склонность к страхам, истероидность, психический инфантилизм. Фоном, усиливающим эффект психотравмирующих воздействий, является врожденная и приобретенная церебрально-органическая недостаточность, невропатия, синдром минимальной мозговой дисфункции. Роль органической недостаточности состоит, в частности, в том, что она способствует развитию волевой неустойчивости, легкости возникновения, бурному протеканию, заостряемости и неуправляемости аффектов, отсутствию гибкости во взаимоотношениях с людьми.
Влияние возрастного фактора сказывается как в известном возрастном своеобразии клинической картины и динамики нарушений, так и в увеличении риска возникновения психогенных расстройств в переходные возрастные периоды.
Типы кризисных ситуаций. Ситуации повышенного риска, предрасполагающие к возникновению реакций дезадаптации, можно представить следующим образом:
A.Ранний и дошкольный возраст.
1.Отсутствие или утрата чувства безопасности, защищенности:
Ä враждебная, жестокая семья,
Ä эмоционально отвергающая семья,
Ä не обеспечивающая надзора и ухода семья,
Ä утрата или болезнь близкого человека,
Ä негармоничная семья (распадающаяся, распавшаяся, ригидная псевдосолидарная),
Ä чрезмерно требовательная семья (доминирующая гиперопека),
Ä появление нового члена семьи (отчим, мачеха, брат, сестра),
Ä противоречивое воспитание или смена его типа,
Ä чуждое окружение за рамками семьи (язык, культура).
2.Беззащитность из-за отрыва от семьи:
Ä помещение в чужую семью,
Ä направление в детское учреждение,
Ä госпитализация.
B.Школьный возраст (помимо ситуаций, упомянутых выше):
Ä невозможность соответствовать ожиданиям семьи (быть отличником, рекордсменом),
Ä переживание чрезмерной ответственности за других членов семьи,
Ä неприятие семьей, детским коллективом, педагогами,
Ä неспособность справляться с учебной нагрузкой,
Ä враждебное отношение родителей, педагогов,
Ä отрыв от семьи, смена школьного коллектива, перемена места жительства,
Ä ситуация, опасная для здоровья (соматическое заболевание),
Ä заболевание с предполагаемым фатальным исходом.
Обнаружить эти реакции довольно сложно, особенно когда родители обращаются в связи с соматическими расстройствами, обнаруженными у детей.. Нацеленность клинического обследования на выявление у каждого ребенка особенностей психических проявлений и анализ микросоциальной (семейной) ситуации могут облегчить выявление серьезных переживаний.
Общей чертой кризисных детских реакций является утрата или снижение чувства защищенности. Особо тяжелая ситуация складывается у дошкольников с недостаточно сформированным или утраченным чувством защищенности. Чаще всего это происходит в семьях, где преобладает напряженная, угнетающая и тревожная обстановка, например, из-за наличия у родителей психопатических или невротических черт. Невозможность установления ровных, уважительных отношений между родителями, постоянные несогласия, ссоры и даже физическая агрессия лишают ребенка уверенности в своей безопасности.
Так, Ваня И., родившийся в семье, где были постоянные скандалы из-за ревнивого психопатического характера отца, в 1,5 года во время избиения матери отцом громко плакал и кричал от страха и сразу же после этого потерял уже приобретенные навыки речи, не мог говорить, только мычал, жестами выражая свои желания.
Подобная психотравмирующая ситуация складывается, когда семья находится на грани распада. Дети тонко улавливают скрытую враждебность, безразличие родителей друг другу, взаимные обиды. Часто не зная, на чью сторону встать, будучи привязанным к обоим, дети переживают страх потерять родителей, а с ними необходимое и привычное чувство собственной безопасности.
Примером такой ситуации может быть развод родителей Саши П., 9 лет, вслед за которым у мальчика развилось пониженное настроение, приступы плаксивости, появились головные боли, тошнота и жалобы на плохое самочувствие.
Не менее трудная психологическая обстановка складывается для ребенка, лишенного любви. Положение еще более усугубляется, если помимо безразличия и отвергания ребенок переживает издевательства, оскорбления, побои. Естественно, что у таких отвергающих родителей ребенок постоянно боится за свое душевное и физическое благополучие и иногда пытается сам изменить свое душевное состояние.
Лена Н., 3 лет, растет в семье, где мать недостаточно отзывчива, холодна по отношению к ней, мало ею занимается, стремится устроить свою семейную жизнь, так как отец ребенка ушел из семьи. На фоне общей суетливости и возбудимости девочка стала постоянно и с видимым удовольствием сосать большой палец, а затем у нее появилась привычка, особенно при отрицательных эмоциях, выдергивать волосы у себя на голове.
Если родители чрезмерно требовательны либо в силу своей деспотичности, либо из-за амбиций, то бремя ответственности перед ними может оказаться невыносимым и привести ребенка к нервному срыву. В то же время одних испытываемых родителями чувств ребенку недостаточно. Если они не выражаются в дружеском руководстве, одобрении и при необходимости порицании, то это может привести к тому, что он не сумеет себя защитить в трудных жизненных ситуациях, будет переживать постоянный страх за себя.
Неблагоприятное окружение семьи, например, переехавшей на новое незнакомое место, где преобладают чужие язык и культура, вызывает напряжение из-за непонимания, а иногда и из-за предполагаемой или реальной враждебности соседей. Ребенок в таком случае оказывается под воздействием — прямо со стороны постоянных жителей (соседей) и опосредованно через других членов семьи, находящихся в состоянии неуверенности, а может быть, и опасений за свою безопасность.
Привычный благополучный психологический климат семьи может нарушиться в связи с потерей или длительной болезнью близкого человека. Ребенок, наиболее зависимый от других, может страдать больше других, и к тому же на него могут оказать отрицательное влияние переживания остальных членов семьи.
Такую ситуацию можно проиллюстрировать реакцией Гали О., 8 лет, возникшей в ответ на смерть любимого деда, относившегося к ней доброжелательнее, чем отец. У нее вслед за этим нарушился сон, появились ночные кошмары. Днем боялась темноты, кустов, теней, высказывала страх смерти, «кололо в сердце».
Особую трудность для детей представляет необходимость ухода за больным, изменения привычного образа жизни и принесение других жертв.
У более старшей девочки Славы О., 12 лет, тяжесть потери бабушки усугублялась опасениями за ее здоровье в продолжение длительной болезни, когда приходилось не только ухаживать за ней, но и делать ей уколы. После смерти бабушки не могла заснуть, пугалась портретов, висевших на стенах, снизилось настроение, часто плакала, появились мысли о самоубийстве.
Менее очевидными кажутся возможные переживания детей в связи с изменением состава семьи. Приход отчима или мачехи может казаться незаметным для ребенка и мало волнующим его. Многое зависит от поведения взрослых и от того, кто приходит в семью, а также от того, кто решается дать ребенку «нового» отца или мать.
Нелегко приняла Юля П., 12 лет, отчима. Она была очень привязана к отцу, серьезно пережила его уход из семьи, не успела примириться с потерей, так как это произошло за 3 года до нового замужества матери. Будучи ранее примерного поведения, стала жестокой, неласковой, хуже относилась; к матери, легко аффектировалась, била бабушку, нарушились ее отношения в школе.
Иначе обстоит дело, когда рождается брат или сестра. Требуется большая подготовительная работа еще до появления их, много такта и умения в дальнейшем, чтобы ни старший, ни младший не чувствовали себя лишними, нелюбимыми, отвергнутыми. Однако это не всегда удается.
Так, когда родилась сестренка у Мишы Р., 2,5 лет, он прогонял родителей, не хотел играть и слушать рассказы старших, не выполнял их просьб, отказывался говорить, плакал, когда брали сестру на руки.
Особенно трудное испытание ждет ребенка, когда он оказывается вне семьи. При этом, чем меньше ребенок, чем зависимее от близких, тем тяжелее этот отрыв. Труднее переносят дети такую ситуацию, если их не готовят к ней, лишают всяких связей с родными, обрекают их на неприятные, болезненные процедуры, ограничивают возможности для игры и контактов с другими детьми.
Даже летний отъезд Кости Ш., 4 лет, с санаторной группой вызвал у него резкие изменения поведения в форме плаксивости, раздражительности, непослушания, нарушений сна, снохождений.
Более младший ребенок может дать реакцию на попытку устроить его в ясли, как это было с Леней К., 2 лет, который полностью отказался пользоваться речью, замкнулся, отгородился от окружающих, практически не играл с детьми.
Некоторые неподготовленные дети не могут приспособиться и к детскому саду. Так, у Оли А., 4 лет, со склонностью к выраженным вегетативным реакциям (обмороки) после попытки приобщить ее к детсаду возникли неукротимые рвоты, запоры, эпизодические отказы от еды. Девочка не хотела ни с кем общаться, все время ждала, когда к ней придет мать.
Дети школьного возраста также могут остро реагировать на реальную или воображаемую утрату защищенности. Однако более типичные для них кризисные ситуации связаны со снижением Ценности «Я» — они действительно не оправдывают возлагавшихна них родителями или воспитателями надежд или почему-либо им так кажется, переживают свою реальную или мнимую непризнанность, несостоятельность, боятся за свое здоровье или жизнь. Наиболее часто трудности возникают в процессе учебы, когда ученик не справляется со школьной программой и тяжело это переживает.
Такое положение сложилось у Марины Ч., 10 лет,— не справляясь с программой 3-го класса, она стала эмоционально неустойчивой, легко возбуждалась, падала на пол, билась головой, срывала уроки и грубила старшим.
Трудно справляться с учебными обязанностями и ребенку, который не смог наладить контакт с педагогом. Не понимая последнего, он либо боится, либо безразличен к происходящему, но и в том, и в другом случае не учитывает школьные требования и хуже приспосабливается к ним.
В трудной, а иногда и неразрешимой ситуации оказывается ученик, которого, несмотря на все его стремления, классный коллектив не принимает. При этом, чем он старше, тем для него важнее отношение сверстников, их безразличие, издевательства или презрение могут быть серьезными факторами дезадаптации. Нередко в описанную ситуацию попадает «новичок», переведенный из другого класса или школы. Изменивший привычному месту, оторванный от прежних товарищей, такой ребенок серьезно переживает, если ему не удается благополучно войти в коллектив нового класса.
Ларисе О., 11 лет, пришлось сменить школу. В новом для нее 5-м классе впервые появились затруднения в учебе, стала раздражительной, плаксивой, снизилось настроение, исчезла уверенность в своих способностях, постоянно боялась получить двойку.
В последние годы все больше детей излишне беспокоятся о своем здоровье. Отчасти в этом повинны средства массовой информации, широко распространяющие сведения о болезнях, но в еще большей мере это связано с состоянием здоровья членов семьи: родителей и прародителей. Широко известно, как часто дети повторяют жалобы своих больных мам или бабушек. При этом встречаются как «воображаемые» соматические симптомы, обязанные своим происхождением нервно-психическим расстройствам (ипохондрические состояния), так и настоящие соматические болезни, усугубленные реакцией личности на их физические проявления, ограничения свободы, запрещение подвижных игр и развлечений, сокращение контактов со сверстниками. Несмотря на различие причин, и те и другие способны нарушить приспособление детей.
Для упрощения распознавания уместно сделать несколько замечаний об ипохондрическом состоянии. У дошкольников его проявления наблюдаются редко, а если и бывают, то в форме страхов болезни или смерти. Имеющиеся иногда необычные телесные ощущения (сенестопатии) носят грубый болевой характер: «животик лопается», «голову давит». Эмоциональный накал депрессии или тревоги, сочетающихся с ними, крайне выражен и не соответствует объективным данным о соматическом неблагополучии. У школьников ипохондрические явления чаще представлены страхами либо сенестопатически-ипохондрическими состояниями. Первые характеризуются боязнью заболеть определенной соматической болезнью: «глистами», «сердечной болезнью». Вторые проявляются в необычных, и не только болевых, ощущениях: «жжение в теле», «пузырек мешает в сердце, хочет лопнуть», «давящее чувство в области головы», «тяжесть в теле». В препубертатном возрасте уже могут быть ипохондрические бредовые идеи, более выражено тревожно-депрессивное состояние [Сосюкало О. Д., 1973].
Происхождение ипохондрических идей может быть различно. Они либо возникают без видимой связи с содержанием ощущений и восприятий, либо опираются на общее чувство вялости, слабости, недомогания, плохого самочувствия. Эти мысли могут быть также «объяснением» соматического неблагополучия: неприятных или болезненных ощущений в животе, грудной клетке, в голове и т. д. В тех случаях, когда у больных отмечаются расстройства восприятия собственного тела или оно ощущается чужим, измененным, ипохондрические явления увязываются с ними.
В противоположность этому выраженность реакции дезадаптации, связанной с соматическим заболеванием, чаще всего соответствует представлениям о его тяжести, имеющимся у ребенка и его окружения.
Слава П., 7 лет 10 мес. В гематологической клинике находится повторно с тяжелой болезнью крови — острым лейкозом. На первом году жизни перенес диспепсию, грипп, пневмонию. Психомоторное развитие по возрасту. Рос общительным и доверчивым, активным и жизнерадостным. Заболел несколько месяцев назад. Родители поддерживают друг друга, не теряют надежды, хотя представляют неизлечимость заболевания. Мальчик стал вспыльчивым, плаксивым, медлительным, подозрительным, часто спрашивает, чем он болен, подслушивает разговоры, расспрашивает детально о лечении, требует внимания, помощи, избегает трудностей. Сторонится детей. На лице страдальческое выражение. Настроение снижено, эмоционально лабилен, плаксив, постоянно вздыхает, жалуется на усталость. Внимание поглощено исходом заболевания, своим будущим. Соматическое состояние тяжелое.
Таким образом, у ребенка в тяжелом соматическом состоянии, фатальный исход которого не вызывает сомнения у врачей и родителей, возникла реакция дезадаптации (астеническое состояние с депрессивными проявлениями). Он полностью утратил возможность поддерживать свойственный ему ранее образ жизни, изменились его отношения, он, может быть, и не очень ясно, но переживает неизлечимость своего заболевания. Изменения в психическом состоянии очевидны. Труднее категорически утверждать психогенную или соматогенную их природу. Правильнее говорить о сочетании сомато-психогенного влияния. Известно, что само заболевание крови нередко в числе прочих симптомов проявляется и в астении. В то же время депрессивный компонент с ипохондричностью и тревожно-страховым отношением к своему будущему, по-видимому, связан с личностной реакцией на переживание неизлечимого страдания, отражает сложившиеся взгляды родителей и медицинского персонала на роковой исход.
Контрольные вопросы
42. Опишите психотравмирующие факторы, способствующие возникновению дезадаптивных реакций у детей.
43. Каковы типы кризисных ситуаций, способствующих формированию ПТСР у детей и подростков?
ПСИХОТЕРАПИЯ ЛИЦ С ПТСР
Психотерапия при ПТСР ставит своей целью помочь пациенту «переработать» проблемы и «совладать» с симптомами, которые продуцируются в результате соприкосновения с травмирующей ситуацией. Один из эффективных подходов — помочь пациенту отреагировать травматический опыт, обсуждая и заново переживая мысли и чувства, связанные с травмой, в безопасности терапевтической обстановки. Это приводит к совладанию с реакциями, которые ранее были неуправляемыми. Такой подход может потребовать, чтобы пациент вновь погружался в содержание пережитых событий, рассматривая и анализируя свои действия и эмоциональные реакции, которые сопровождали происходившее. Психотерапия пациента, страдающего ПТСР, в зависимости от выраженности его психологической дезадаптации, может продолжаться от 6 месяцев до нескольких лет.
Оценка длительности предстоящего лечения — важный параметр для прогноза эффективности реабилитации и для экспертного психиатрического заключения, когда очень осторожно определяется общий уровень ограничения жизнедеятельности. Например, пациент с ПТСР, который хорошо адаптируется на новой работе, успешно регулирует взаимоотношения с близкими, не имеет проблем в интимных отношениях, старательно и настойчиво участвует в терапии, — скорее всего, оправдает хороший реабилитационный прогноз и вряд ли потребует расширения и углубления терапии.
Другой аспект психотерапии можно назвать дидактическим, или образовательным. Как правило, пациенту тем или иным образом сообщают о том, чего он может ожидать через несколько дней, недель или месяцев. Если изменения, которые ожидались, не появляются, то это может переживаться пациентом как чувство утраты контроля или «ненормальность». Эти чувства могут еще более усилить травматизацию пациента и задержать восстановление.
Данный аспект терапии нуждается в проработке во время индивидуальной сессии, либо в групповой работе. Такая проработка должна осуществляться под руководством подготовленного психотерапевта, который имеет опыт работы с больными ПТСР. Психотерапевты, работающие с пациентами, пережившими военные травмы, пришли к выводу, что терапия может включать три стадии:
1) установление доверительного безопасного контакта, дающего право на «получение доступа» к тщательно охраняемому травматическому материалу;
2) терапия, центрированная на травме; с исследованием травматического материала по глубине, анализом интуитивных проявлений, работой с защитными механизмами по типу избегания, отрешенности и отчужденности;
3) стадия, помогающая пациенту отделиться от травмы и воссоединиться с семьей, друзьями и обществом.
Было отмечено, что пациенты, которые достигают третьей стадии, готовы сконцентрироваться на проблемах «здесь и сейчас» относительно брака, семьи и других значимых для них событий.
Контрольные вопросы
44. Расскажите о целях психотерапевтической работы с лицами, страдающими ПТСР.
45. Выделите стадии психотерапии при ПТСР.