Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения, развитию осложнений, угрожающих жизни пациента.
Эпидемиология. В РФ 150 новых случаев на 100 000 населения в год.
Распространенность. Данная патология встречается у 6-10% взрослого населения. Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке чаще возникает у мужчин, как правило, в возрасте от 20 до 40 лет. В 12-перстной кишке язвы располагаются почти исключительно в начальной её части, в луковице, чаще на задней стенке. Язвенная болезнь с локализацией язвы в желудке с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, как правило, в возрасте старше 40 лет и приблизительно в 3-4 раза реже, чем поражение 12-перстной кишки. Язвы желудка чаще располагаются на малой кривизне, в антральном, реже – в кардиальном отделе.
Классификация язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки:
По локализации язвы различают:
- язву желудка;
- 12-перстной кишки;
- одновременно в желудке и 12-перстной кишке.
Фаза заболевания:
- обострение;
- неполная ремиссия;
- ремиссия.
По морфологическому субстрату:
- острая;
- активная;
- рубцующаяся (фаза красного рубца, фаза белого рубца );
- хроническая язва;
- постязвенная деформация;
- постязвенный рубец.
Течение язвенной болезни:
- латентное, лёгкое, средней тяжести и тяжёлое.
Важнейшее место в этиологии играет наследственная предрасположенность (наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, врожденный дефицит защитных мукопротеидов слизи). Группа крови O(1), положительный резус-фактор увеличивают вероятность заболевания язвенной болезнью. Наследственная предрасположенность реализуется при психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, наличии вредных привычек (курение, алкоголь, избыточное потребление кофе). Ведущую роль в реализации наследственной предрасположенности отводят геликобактериям и нестероидным противовоспалительным средствам.
В патогенезе язвенной болезни имеет значение дисфункция гипоталамо-гипофизарной и вегетативной нервной системам, что приводит к преобладанию агрессивных факторов (высокий уровень соляной кислоты и пепсина, высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов, дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с желчными кислотами, нарушение моторики желудка, H. pylori) над защитными (гастропротективными) факторами (нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка, достаточное количество защитной слизи, локальный синтез простагландина Е и эндорфинов) и развитию язвы желудка или 12-перстной кишки.
Из клинических признаков наиболее постоянным и важным является боль. Характерна связь боли с приёмом пищи, даже если боль носит постоянный характер, можно установить её усиление спустя некоторое время после еды. Для язвы желудка характерны боли, возникающие сразу после приема пищи, для язвенной болезни 12-перстной кишки – «поздние» и «голодные» ночные боли, снимающиеся после приема пищи, рвоты. Характерна сезонность болевого синдрома, который возникает весной и осенью. Частыми симптомами язвенной болезни являются изжога, отрыжка пищей, запоры, сочетающиеся с болями по ходу толстой кишки, метеоризмом.
При осмотре полости рта язык обложен у корня беловато-жёлтым налётом, иногда по краям языка имеются эрозии. В период болей живот втянут, реже – вздут, при стенозе привратника определяется видимая перистальтика.
При поверхностной пальпации выявляется симптом ограниченной болезненности в подложечной области и резистентность мышц брюшного пресса в этой зоне. Болезненность справа от срединной линии характерна для язвы 12-перстной кишки, а у основания мечевидного отростка – при субкардиальной локализации. При локализации язвы в желудке характерна разлитая чувствительность в эпигастральной области. Положителен симптом Менделя.
При перкуссии живота имеет место болезненность в надчревной области, иногда ограниченная (при локализации язвы в 12-перстной кишке) или распространённая (при язве желудка).
Осложнения:
1.кровотечение (у 10-15% больных) – рвота «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул, симптомы острой кровопотери.
2. перфорация (у 6-20% больных) – внезапная кинжальная боль, клиника острого живота, поддиафрагмальный воздушный серп при рентгенографии брюшной полости. Дуоденальные язвы – 60% всех перфораций; антральные язвы – 20% всех перфораций; язвы тела желудка – 20% всех перфораций.
3. пенетрация (у 15% больных) – в большой и малый сальник, поджелудочную железу, поперечно-ободочную кишку, 12-перстную кишку (препилорические и пилорические язвы), печень, желчный пузырь.
4. рубцовое стенозирование (у 6-15% больных) – рвота съеденной накануне пищей, потеря веса.
5) озлокачествление – в 3% хронической язвы желудка.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение эндоскопии с биопсией (гистологическое подтверждение наличия возбудителя и уреазной активности – геликобактерии выделяют уреазу, расщепляющую мочевину с образованием аммиака). Рентгенологическое исследование является дополнительным методом.
Синдром раздраженной толстой кишки (СРК) – функциональное заболевание (структурные и биохимические дефекты не обнаруживаются), проявляющееся болью или дискомфортом в животе, уменьшающимися после дефекации и сопровождающимися изменением частоты или консистенции стула.
Эпидемиология. Частота симптомов, характерных для СРК, среди взрослых в некоторых странах составляет 10-20%. Заболеваемость в разных странах различна, чаще заболевание встречается в экономически развитых странах. Женщины болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины.
Этиология. Основные этиологические факторы: нарушение моторной функции кишечника, висцеральная гиперчувствительность, дисбаланс биологически активных соединений, регулирующих работу кишечника, психосоциальные факторы. Дополнительные факторы: гинетическая предрасположенность, перенесенные острые кишечные инфекции.
Клинические варианты синдрома раздраженной кишки:
1. С постоянными болями в животе и запорами (спастический колит);
2. Хроническая перемежающаяся диарея, часто без болевого синдрома;
3. Чередование диареи с запорами;
4. Неклассифицируемый вариант (недостаточно постоянный характер стула, чтобы отнести к одному из 3-х основных вариантов).
В основе синдрома лежит нарушение моторики. При запорах удлинен период покоя, при персистирующей диарее он, наоборот, укорочен.
Диарея – учащенное обильное опорожнение кишечника, обычно жидкими фекальными массами. Больные отмечают коликообразную боль в нижней части живота и чаще непреодолимые позывы к дефекации.
Выделяют следующие типы диарей:
1. Секреторная – развивается при увеличении секреции жидкости и электролитов или снижении всасывающей активности кишечника. Этот вариант развивается вследствие воздействия токсинов сальмонелл, клостридий, клебсиелл, при синдроме панкреатической холеры (опухоль поджелудочной железы, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид, при медуллярной карциноме щитовидной железы (секреция кальцитонина), карциноидном синдроме (секреция серотонина).
2. Нарушение перисталътики кишечника, чрезмерная или замедленная (ведет к упорному росту бактерий и мальабсорбции). Усиление перистальтики ведет к диарее у больных с синдромом раздраженной кишки.
3. Недостаточность лактазы (диарея после приема молока). Этот дефект может быть врожденным или появляться при ряде заболеваний кишечника (вирусные энтериты, муковисцидоз, целиакия, болезнь Уипла).
Запор является результатом замедленного продвижения кишечного содержимого. Стул менее 3 раз в неделю. Запор наблюдается при различных заболеваниях, включая синдром раздраженной кишки, язвенный проктит, трещины или абсцессы прямой кишки, а также при снижении активности кишечника различной этиологии.
Клинические проявления СРК: заболевают, как правило, лица молодого возраста, причем женщины в два раза чаще. В типичных случаях больные жалуются на диарею, чаще в утренние часы, продолжающуюся в течение нескольких лет. Она может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев, а затем купируется спонтанно. Другое типичное проявление болезни – хронические боли в животе и запоры или чередование запоров и диареи. Боли чаще локализуются в области сигмовидной кишки, которые уменьшаются после отхождения кала или газов. Больные предъявляют жалобы на вздутие живота. У части больных появляются изжога, слабость, тошнота и усиленное сердцебиение. Боли могут локализоваться в правом подреберье, эпигастрии. Во время приступа болей живот обычно увеличен в объеме, но видимая перистальтика отсутствует, мышцы брюшной стенки не напряжены, в левом нижнем квадранте живота пальпируется болезненная, переполненная калом сигмовидная кишка, но ампула прямой кишки пуста. Диагноз синдрома раздраженной кишки основывается на хроническом течении интермиттирующего характера, четкой зависимости интенсивности симптомов от внешних, в том числе эмоциональных воздействий и при исключении других заболеваний.
Диагностика СРК. Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, иммунологические исследования, гормоны щитовидной железы), маркеры вирусных гепатитов, анализ кала на микроорганизмы, яйца глистов и паразитов, копрограмма); инструментальные исследования (ирригоскопия, рентгенологическое исследование желудка с бариевой взвесью и/или ФГДС, колоноскопия с биопсией); дополнительные инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости, КТ брюшной полости, доплеровское исследование сосудов брюшной полости).
Хронический неспецифический язвенный колит (НЯК) – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий и гноя. Пик заболеваемости приходится на возраст 15-35 лет. Причины болезни неизвестны, предполагается существование нескольких этиологических факторов: генетические, инфекционные, иммунологические.
Классификация НЯК
По течению:
- молниеносное;
- острое;
- хроническое рецидивирующее;
- хроническое непреравное.
По степени тяжести:
- легкая;
- средняя;
- тяжелая степень.
По распространенности поражения:
- тотальный колит с ретроградным илеитом или без него;
- левосторонний колит;
- дистальный колит (проктосигмоидит, проктит).
Активность воспаления (по данным эндоскопии):
- минимальная;
- умеренная;
- выраженная.
Осложнения: местные, системные.
К основным симптомам язвенного колита относятся: диарея с кровью, слизью и гноем, схваткообразные боли в животе, в тяжелых случаях – повышение температуры и снижение массы тела. Тяжелое течение болезни сопровождается частыми испражнениями. Каловые массы при этом жидкие, в них содержится кровь и гной, появляются признаки обезвоживания, повышается температура тела и системные проявления (полиартрит; узловатая эритема; поражение кожи, глаз, печени и внепеченочных желчных протоков, слизистой оболочки полости рта; нефротический синдром; аутоиммунный тиреоидит; аутоиммунная гемолитическая анемия). Заболевание носит хронический рецидивирующий характер.
Диагностика: лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, копрологический анализ, бактериологическое исследование); инструментальные исследования (ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией, ирригоскопия).
Болезнь Крона – неспецифический воспалительный гранулёматозный процесс, поражающий различные отделы ЖКТ, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризующийся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в молодом. Первый пик заболеваемости наблюдается в возрасте от 12 до 30 лет, второй – около 50. Частота возникновения составляет 2-4 случая на 100 000 жителей в год. Причины болезни неизвестны, предполагается существование нескольких этиологических факторов: генетические, инфекционные, иммунологические, погрешности в питании, факторы окружающей среды.
Классификация:
По течению: острое и хроническое.
По локализации: тонкокишечная, толстокишечная (гранулёматозный колит), сочетанное поражение.
Основными клиническими проявлениями являются нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота, тошнота, рвота, понос, нередко с примесью крови, метеоризм, повышение температуры тела, часто с ознобом. При пальпации отмечается утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки.
Осложнения: перфорация изъязвлений, острая токсическая дилатация толстой кишки, кишечное кровотечение, свищи, стриктуры кишки.
Диагностика: лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, иммунологические исследования, копрологический анализ); инструментальные исследования (ФГДС, ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией, ирригоскопия, лапароскопия).
Синдром мальабсорбции.У здорового человека многие вещества одинаково всасываются на всем протяжении тонкой кишки, однако некоторые абсорбируются в определенных отделах кишечника. Так, например, в проксимальном отделе всасываются ионы железа, кальция, водорастворимые витамины, в том числе витамин В12 и жиры. Сахара всасываются в проксимальном и среднем отделах, аминокислоты – в среднем отделе и тощей кишке. В толстой кишке всасываются электролиты и вода, особенно активно это происходит в слепой кишке. Клинически синдром мальабсорбции проявляется уменьшением массы тела, гипотонией, признаками гиповитаминоза (А, В1, В12, К, Д), В12 дефицитной и железодефицитной анемией, периферической невропатией (дефицит витамина В1 и В12), «куриная слепота» (нарушение всасывания витамина А). При нарушении всасывания жиров отмечается дефицит жирорастворимых витаминов, что клинически может проявляться остеопорозом (вследствие нарушения всасывания витамина Д и ионов кальция).
При хронических поражениях кишечника наблюдается преимущественное нарушение усвоения белков, жиров и углеводов. Соответственно выделяют гнилостную, жировую и бродильную диспепсию.
Гнилостная диспепсия – больных беспокоит отрыжка с запахом «тухлых яиц», стул жидкий тёмно-коричневого цвета, зловонного гнилостного запаха.
Жировая диспепсия – при ней жир не всасывается в тонкой кишке и попадает в нижележащие отделы кишечника. В кале содержится масса кристаллов жирных кислот и мыла в форме глыбок. Поносы при этом синдроме не выступают на первый план. В клинической картине отмечаются потеря аппетита, чувство переполнения, похудание, тонкая сухая кожа. При длительном течении появляются симптомы нарушения всасывания витаминов А и Д, нарушение обмена кальция и фосфора (кишечная форма остеопороза), нарушение всасывания витаминов С, В1, В12.
Бродильная диспепсия характеризуется метеоризмом, урчанием в животе. Типично обильное отхождение обычно не слишком пахнущих газов («звучные, но не зловонные»), поносы умеренными, светлыми испражнениями, часто пронизанными многочисленными пузырьками газа, без примеси слизи и крови.
ПАНКРЕАТИТЫ
Этиология:
· Алкоголь.
· Заболевания желчевыводящей системы.
· Заболевания зоны большого дуоденального сосочка.
· Недоедание.
· Наследственные нарушения обмена некоторых аминокислот (лизина, цистеина, аргинина, орнитина и др.) приводят к развитию врожденного хронического панкреатита.
· Токсические вещества (растворители), лекарственные средства (азатиоприн, гидрохлортиазид, фуросемид, меркаптопурин, метилдопа, эстрогены, сульфаниламиды, тетрациклин, НПВС).
· Гиперлипидемия.
· Длительная гиперкальциемия (гиперпаратиреоз, передозировка эргокальциферола).
· Инфекционные заболевания (инфекционный паротит).
· Травмы поджелудочной железы и хирургические вмешательства на желудке и желчевыводящих путях.
Панкреатиты разделяются на острые и хронические.
Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы, проявляющееся болями в верхней половине живота и повышением уровня ферментов поджелудочной железы в крови и моче, при котором клинические и гистологические изменения полностью разрешаются после прекращения действия этиологического фактора. Смертность от этого заболевания колеблется от 6 до 12 чел. на 1 млн населения (5-15% больных), при инфицированном некрозе поджелудочной железы – 30%.
Хронический панкреатит– прогрессирующее воспалительно-склеротическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся постепенным замещением паренхимы органа соединительной ткани и развитием недостаточности экзогенной и эндогенной функций железы. Заболевание обычно начинается в среднем возрасте (35-50 лет).
Классификация:
Клинические формы хронического панкреатита:
1.Хронический кальцифицирующий панкреатит.
2.Хронический обструктивный панкреатит.
3.Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит.
По характеру клинического течения:
- редко рецидивирующие;
- часто рецидивирующие;
- с постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита.
Клиническая картина
1. Болевой синдром. Локализация боли зависит от преимущественного поражения той или иной анатомической части поджелудочной железы. Боли возникают или усиливаются через 40-60 мин после еды, усиливаются в положении лежа на спине и ослабевают в положении сидя с небольшим наклоном туловища вперед. По характеру боли могут быть внезапными, острыми, с постепенным усилением или постоянными, тупыми, давящими.
2. Диспептический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой.
3. Экзокринная недостаточность характеризуется стеатореей, метеоризмом, болями в животе, отрыжкой, тошнотой, рвотой, похуданием, гиповитаминозом (A, D, E и К).
4. Эндокринная недостаточность – гипогликемический синдром, признаки сахарного диабета.
Осложнения:
- нарушение оттока желчи;
- портальная гипертензия;
- эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния и др.);
- воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанктеатит, «ферментативный холецистит», пневмония, выпотной плеврит, паранефрит и др.).
Диагностика: лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, копрологический анализ, иммуноферментные методы, функциональные тесты); инструментальные исследования (рентгенография области поджелудочной железы, трансабдоминальное УЗИ, КТ, сцинтиграфия).