ТЕМЫ ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ЗАНЯТИЯМ

ТЕМА 1

Лабораторное исследование периферической

Крови, пунктата костного мозга.

Диагностическое значение

Актуальность темы:исследование крови (общий анализ) является одним из важнейших диагностических методов, позволяющих уточнить диагноз заболевания и своевременно начать лечение. Исследования периферической крови и костного мозга являются основными методами для постановки диагноза лейкоза и контроля за проводимой терапией.

Цель: оценить данные исследования крови и их диагностическое значение (количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, СОЭ).

Задачи:

Понимать:

1) Схему кроветворения по И.Л. Черткову и А.И. Воробьёву.

Знать:

1) Основные положения современного учения о кроветворении.

2) Уровень гемоглобина и эритроцитов в норме.

3) Цветовой показатель. Его определение и клиническое значение.

4) Ретикулоциты, диагностическое значение.

5) Что такое гематокрит. Нормальные величины, диагностическое

значение.

6) Скорость оседания эритроцитов – СОЭ (РОЭ). Диагностическое

значение.

7) Количество лейкоцитов. Нормальные величины.

8) При каких состояниях наблюдается лейкоцитоз?

9) Что такое лейкопения? Причины.

10) Что такое лейкоцитарная формула? Нормальные показатели, диагностическое значение.

11) Как определяется абсолютное содержание различных форм лейкоцитов? Диагностическое значение.

12) Что такое сдвиг лейкоформулы «влево», «вправо». Причины и диагностическое значение сдвига в лейкоформуле.

13) Что такое эозинофилия (-пения), когда она наблюдается?

14) Причины лимфоцитоза и лимфоцитопении?

15) Диагностическое значение моноцитоза и моноцитопении.

Уметь:

1) Оценить показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит) и СОЭ.

2) Рассчитать цветовой показатель.

3) Рассчитать абсолютное содержание отдельных форм лейкоцитов.

4) Оценить количество тромбоцитов.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым

на предшествующих кафедрах:

а) структура костного мозга;

б) морфология клеток крови;

в) понятие о крови, её свойствах и функции;

г) общая характеристика форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов), их роль в организме;

д) нормальные параметры скорости оседания эритроцитов. Факторы, влияющие на СОЭ;

е) расчёт цветового показателя, нормальные параметры;

ж) гематокрит, нормальные параметры;

з) определение количества лейкоцитов в крови, нормальные параметры;

и) функция различных видов лейкоцитов;

к) лейкоцитарная формула, нормальные параметры;

л) абсолютное и относительное количество отдельных форм лейкоцитов, рассчёт, диагностическое значение;

м) сдвиг количества нейтрофилов «влево», «вправо». Диагностическое значение.

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1) Каковы изменения периферического анализа крови при остром лейкозе?

2) Каковы изменения периферического анализа крови при хроническом миелолейкозе?

3) Каковы изменения периферического анализа крови при хроническом лимфолейкозе?

4) Каковы изменения периферической крови при эритремии?

5)Что такое эритроцитоз, его причины.

6) Что такое эритропения, причины?

7) Что такое «лейкемический провал», диагностическое значение?

8) Что понимается под термином «лейкемоидная реакция»?

9) При каких заболеваниях наблюдается лейкоцитоз?

10) Что такое лейкопения, при каких состояниях она наблюдается?

11) Что такое сдвиг ядра нейтрофилов «влево», «вправо». Формы сдвига. При каких состояниях он наблюдаются.

12) Что такое эозинофилия (эозинопения)? Причины эозинофилии.

13) Когда наблюдается лимфоцитоз? Причины лимфопении.

14) Когда наблюдается моноцитоз?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Согласно современной схеме кроветворения И.Л. Черткова и А.И. Воробьёва, родоначальным элементом всех клеток крови является полипотентная стволовая клетка (I класс), количество которых в костном мозге менее 1%. Следующей ступенью дифференцировки стволовой клетки является II класс – частично детерминированные полипотентные клетки предшественники. Третий класс – унипотентные, развивающиеся в одном направлении, клетки-предшественники. Начиная с IV класса, клетки морфологически распознаваемые, пролиферирующие бласты (миелобласт, эритробласт, лимфобласт, монобласт, мегакариобласт), количество которых в миелограмме до 4%. Пятый класс представлен созревающимие клетками, а шестой – зрелыми.

Основную массу клеток миелограммы составляет миелоидный росток (50-65%), в меньшей степени – эритроидный (20-25%). Клетки лимфопоэтического ряда составляют 5-11%, моноцитарного – до 3%, плазматические – до 3%. Лейко-эритробластическое отношение 4:1 или 3:1.

Исследование периферической крови является одним из важнейших диагностических методов. Общий клинический анализ крови включает:

1) количество эритроцитов в л;

2) содержание гемоглобина в г/л;

3) цветовой показатель (степень насыщения эритроцитов гемоглобином);

4) количество ретикулоцитов (молодых эритроцитов);

5) скорость оседания эритроцитов (СОЭ);

6) количество лейкоцитов;

7) лейкоцитарную формулу;

8) количество тромбоцитов.

Кровь для исследования рекомендуется брать утром натощак или через час после лёгкого завтрака.

Выделяют три основных метода подсчёта количества эритроцитов:

1) электронно-автоматический;

2) метод подсчёта в камере Горяева;

3) фотометрический метод.

В норме в литре крови у мужчин содержится 4,0-5,0*10¹²/л эритроцитов, у женщин 3,7-4,7 * 10¹²/л. Увеличение количества эритроцитов в единице объёма называется полиглобулией (эритроцитозом), уменьшение – эритропенией.

В физиологических условиях полиглобулия наблюдается у новорожденных в первые дни жизни. У жителей высокогорья компенсаторный эритроцитоз наблюдается в связи с пониженным парциальным давлением кислорода, обуславливающим хроническую гипоксию. Увеличение количества эритроцитов, так же как и уровня гемоглобина, наблюдается при эритрэмии (полицитэмии). Абсолютные (вторичные) эритроцитозы наблюдаются при:

- врождённых пороках сердца (стеноз устья лёгочной артерии и др.), сердечной недостаточности любого генеза;

- легочной недостаточности;

- опухоли (гипернефрома, аденома гипофиза, гепатома и др.);

- заболевания почек (поликистоз, пороки развития и т.д.);

- наследственный эритроцитоз.

Симптоматические эритроцитозы обратимы, если удаётся устранить причину, их вызывающую. Относительные эритроцитозы обусловлены уменьшением объёма циркулирующей плазмы (после длительной рвоты, обильных поносов, при ожогах, работе в горячем цеху и т.д.).

Уменьшение содержания эритроцитов носит название анемии (эритроцитопении). В норме содержание гемоглобина у мужчин 130-154 г/л, у женщин 120-135 г/л. Снижение содержания гемоглобина чаще идёт параллельно с уменьшением числа эритроцитов, однако наблюдаются ситуации, при которых падение количества гемоглобина не сочетается с уменьшением количества эритроцитов (и наоборот). Чаще наблюдается неравномерное снижение или увеличение этих показателей. Поскольку такие ситуации часты, обязательно одновременное исследование количества гемоглобина и эритроцитов.

Цветовой показатель – степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Данный параметр вычисляется по формуле:

3 * Hb в г/л_______________________

три первые цифры числа эритроцитов

В норме 0,82-1,05.

При равномерном падении числа эритроцитов и гемоглобина цветовой показатель приближается к единице (нормохромные анемии). Нормохромные анемии наблюдаются в первые часы и дни после острой кровопотери, при многих формах гемолитических, гипо- и апластических анемиях. Чаще встречаются гипохромные анемии (цветовой показатель ниже 0,9). Патогенетически гипохромные анемии чаще всего имеют железодефицитный характер.

Гиперхромные анемии (цветовой показатель больше 1,0) часто бывают связаны с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты.

Гиперхромия, т.е. повышение среднего содержания гемоглобина в 1 эритроците, дающая цветовой показатель выше единицы, зависит исключительно от увеличения объема эритроцитов.

Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) проводится по методу Панченкова (СОЭ – неспецифическое свойство эритроцитов осаждаться на дно пипетки при сохранении крови в несвёртывающемся состоянии).

Через час стояния пипетки с кровью отсчитывают высоту образовавшегося столбика плазмы в мм.

В норме СОЭ у мужчин 6-10 мм/час, у женщин 6-16 мм/час.

СОЭ повышается при:

1) воспалительных процессах;

2) септических и гнойных процессах;

3) ревматизме;

4) «коллагенозах»;

5) инфаркте миокарда (обычно через 2-4 дня от начала заболевания);

6) заболеваниях почек (особенно при нефротическом синдроме);

7) паренхиматозных заболеваниях печени;

8) гемобластозах – острых лейкозах, лимфогранулёматозе, миеломной болезни и др. Особенно СОЭ повышается при миеломной болезни и может достигать 70-90 мм/час;

9) злокачественных опухолях;

10) анемиях;

11) геморрагическом васкулите и многих других заболеваниях.

Замедление СОЭ, вплоть до полного прекращения оседания, характерно для эритремии и вторичных эритроцитозов. Замедление также отмечается при процессах, ведущих к сгущению крови.

Ретикулоциты – молодые эритроциты, в норме составляют 2-12 ^о/_оо (2-12 на 1000 эритроцитов, 0,2-1,2%).

Ретикулоциты являются важным показателем регенеративной способности костного мозга. Увеличение их количества в периферической крови отмечается при гемолитических анемиях (особенно в период криза), острых кровопотерях, лечении препаратами железа, а также при антианемическом лечении В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемиях (обычно через 4-10 дней после начала лечения – «ретикулоцитарный криз»).

Пониженное содержание ретикулоцитов или их отсутствие может иметь место при гипопластических и апластических анемиях, нелеченной В12 и фолиеводефицитной анемиях.

Динамическое наблюдение за ретикулоцитами при анемических состояниях позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Гематокрит (соотношение объёма эритроцитов к плазме) в норме у мужчин 40-48%, у женщин – 36-42%. Увеличение наблюдается при целом ряде состояний, характеризующихся полиглобулией. Уменьшение – при различных анемиях.

Одним из важнейших критериев диагноза ряда заболеваний является картина белой крови – количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула. В норме количество лейкоцитов составляет 4 * 10⁹/л – 9 * 10⁹/л. Считают лейкоциты либо камерным (в камере Горяева), либо электронно–автоматическим методами.

Увеличение числа лейкоцитов (лейкоцитоз) может наблюдаться у здоровых людей в зависимости от некоторых физиологических моментов: приём пищи, особенно богатой белком (пищеварительный), при мышечной работе (миогенный), при беременности, сильных эмоциях и т.д.

Лейкоцитоз – как патологическое явление – может носить как реактивный характер, так и быть связанным с опухолевой пролиферацией какого-либо ростка кроветворения – лейкозом.

Реактивный лейкоцитоз встречается при:

1) ряде острых инфекционных (за исключением брюшного тифа, паратифов, большинства вирусных инфекций) и воспалительных заболеваний; различных гнойных процессах – сепсисе, роже, менингите, перитоните и т.д.;

2) инфаркте миокарда, обширных ожогах, злокачественных опухолях (особенно в стадии распада), уремии, диабетической коме;

3) воздействии экзогенных токсических веществ – угарного газа, мышьяковистого водорода, бертолетовой соли и т.д.;

4) состояниях после кровопотерь (постгеморрагический). Этот лейкоцитоз незначительный по степени выраженности и носит непродолжительный характер;

5) шоковых, послеоперационных состояниях;

6) повреждениях головного мозга (травмы, кровоизлияния).

Лейкопении – уменьшение количества лейкоцитов.

Наиболее часто развитие лейкопений связано с уменьшением в крови абсолютного количества нейтрофилов. Они могут быть обусловлены:

1) уменьшением продукции нейтрофилов в костном мозге;

2) повышенной деструкцией нейтрофилов на периферии;

3) перераспределением.

Угнетение пролиферации стволовых клеток – основной механизм нейтропении у больных с различными формами гипопластической анемии. У большинства больных поражение связано с миелотоксическим или иммунным воздействием различных лекарственных препаратов и химических веществ. Лейкопении характерны для брюшного тифа, паратифов, туляремии, бруцеллёза, вирусных заболеваний (грипп, инфекционный гепатит, корь, краснуха). Некоторые факторы (ионизирующая радиация, бензол, цитотоксические химиопрепараты, левомицетин, аминазин и др.) склонны вызывать лейкопению. Лейкопения характерна для В12 и фолиеводефицитной анемии, системной красной волчанки и т.д.

Цитопении периферической крови (уменьшение всех форм клеток периферической крови) нередко оказываются одним из первых симптомов острого лейкоза. Цитопенический синдром может развиваться при метастазах рака в костный мозг. Нейтропения может сочетаться со спленомегалией (уменьшается после спленэктомии).

Лейкоцитарная формула – это процентное содержание одних форм лейкоцитов по отношению к другим. Подсчёт лейкоцитарной формулы проводят с помощью иммерсионной системы микроскопа.

В норме :

- эозинофилов 2-4%

- базофилов 0-1%

- палочкоядерных нейтрофилов 1-6%

- сегментоядерных нейтрофилов 50-65%

- лимфоцитов 20-35%

- моноцитов 4-9%

Сдвиг ядра нейтрофилов влево – повышение процента менее зрелых нейтрофилов в периферической крови. Может быть следующих видов:

1. гиперрегенеративный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до промиелоцитов (лейкемоидные реакции миелоидного типа);

2. регенеративный – увеличение количества палочкоядерных, появление метамиелоцитов и, возможно, миелоцитов;

3. дегенеративный – увеличение количества только палочкоядерных; в нейтрофилах дегенеративные изменения (токсогенная зернистость, вакуолизация и др.);

4. регенеративно-дегенеративный – сдвиг влево до миелоцитов с дегенеративными изменениями клеток.

Сдвиг ядра нейтрофилов вправо – увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов. Гиперрегенеративный сдвиг может наблюдаться при септических состояниях, при выходе из иммунного агранулоцитоза, при злокачественных опухолях и т.д.

Регенеративный – наиболее частая реакция; встречается при бактериальных инфекциях, интоксикациях, воспалительных заболеваниях (протекающих с некрозом ткани), остром гемолизе.

При реактивном нейтрофилёзе часто наблюдается токсогенная зернистость нейтрофилов, указывающая, как правило, на тяжесть поражения.

Эозинофилия (повышение уровня эозинофилов) характерна для паразитарных и глистных заболеваний, аллергии, злокачественных опухолей, эозинофильных инфильтратах органов, «коллагенозов», кожных заболеваний, лимфогранулёматоза.

Лимфоцитоз (увеличение количества лимфоцитов) характерен для малосимптомного инфекционного лимфоцитоза (вирусное заболевание), инфекционного мононуклеоза, ветряной оспы, кори, краснухи, туберкулёза, сифилиса, бруцеллёза, токсоплазмоза, болезни кошачьей царапины. Наличие лимфатического лейкоцитоза, особенно у пожилых людей, часто всегда свидетельствует о хроническом лимфолейкозе.

Моноцитоз (увеличение числа моноцитов) наблюдается при туберкулёзе, саркомах, ревматизме, инфекционном мононуклеозе, сифилисе, малярии, лейшманиозе, болезни Боткина, ветряной оспе, скарлатине и т.д. Увеличение моноцитов стойкого нарастающего характера наблюдается при хроническом моноцитарном лейкозе.

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:

1) Какое нормальное содержание эритроцитов в крови здоровых мужчин?

а) 4,0 – 5,0 * 10¹²/л

б) 4,0 – 9,0 * 10⁹/л

в) 2,0 – 3,0 * 10¹²/л

г) 20,0 – 40,0 * 10¹⁰/л

2) Каковы колебания эритроцитов в крови здоровых женщин?

а) 4,0 – 8,0 * 10⁹/л

б) 3,7 – 4,7 * 10¹²/л

в) 5,0 – 6,0 * 10¹²/л

г) 2,0 – 3,0 * 10¹²/л

3) Каковы колебания содержания гемоглобина у здоровых мужчин?

а)100 – 110 г/л

б) 130 – 160 г/л

в) 80 – 100 г/л

г) 100 – 120 г/л

4) Каковы колебания гемоглобина у здоровых женщин?

а) 80 – 100 г/л

б) 100 – 110 г/л

в) 120 – 145 г/л

г) 160 – 180 г/л

5) Чему равен цветовой показатель у здоровых людей?

а) 0,85 – 1,1

б) 1,1 – 1,5

в) 0,6 – 0,7

г) 0,4 – 0,6

6) Чему равна СОЭ у женщин?

а) 6 – 16 мм/ч

б) 2 – 3 мм/ч

в) 0 – 2 мм/ч

г) 17 – 22 мм/ч

7) Каковы колебания количества лейкоцитов в крови здоровых людей?

а) 4,0 – 9,0 * 10⁹/л

б) 4,0 – 6,0 * 10⁹/л

в) 2,0 – 4,0 * 10⁹/л

г) 6,0 – 8,0 * 10¹²/л

8) Для какого из перечисленных заболеваний характерен лейкоцитоз?

а) брюшной тиф

б) агранулоцитоз

в) грипп

г) острая пневмония

9) Лейкопенией называется уменьшение количества лейкоцитов менее:

а) 5,0 * 10⁹/л

б) 4,0 * 10⁹/л

в) 12,0 * 10⁹/л

г) 8,0 * 10⁹/л

10) При лейкемоидной реакции миелоидного типа характерны следующие изменения:

а) выраженный лейкоцитоз

б) сдвиг лейкоцитарной формулы влево

в) сдвиг лейкоцитарной формулы вправо

г) моноцитоз

д) лимфоцитоз

11) При глистных инвазиях характерно увеличение в лейкоцитарной формуле:

а) моноцитов

б) нейтрофилов

в) эозинофилов

г) базофилов

д) лимфоцитов

12) Какое из перечисленных ниже заболеваний протекает с уменьшением СОЭ?

а) крупозная пневмония

б) хронический гломерулонефрит

в) острый лейкоз

г) миеломная болезнь

д) эритремия

13) Для какого из перечисленных ниже заболеваний характерен нормальный цветовой показатель?

а) В12-дефицитная анемия

б) хроническая постгеморрагическая анемия

в) первые дни острой постгеморрагической анемии

г) железодефицитная анемия

14) Какой из перечисленных ниже вариантов картины периферической крови более характерен для эритремии?

а) анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз

б) нормальное количество эритроцитов, тромбоцитов, выраженный лейкоцитоз

в) умеренная анемия, тромбоцитопения, лейкопения

г) нормальное количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов

д) эритроцитоз, тромбоцитоз, лейкоцитоз

15) Характерными изменениями в лейкоцитарной формуле при остром лейкозе являются:

а) увеличение палочкоядерных нейтрофилов

б) увеличение моноцитов, эозинофилов

в) появление бластных клеток

г) исчезновение бластных клеток

16) Какой вариант показателей периферической крови более характерен для развёрнутой стадии хронического миелолейкоза?

а) лейкопения с гранулоцитопенией

б) небольшой лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом до палочкоядерных нейтрофилов

в) лейкоцитоз с лимфоцитозом

г) гиперлейкоцитоз, нейтрофилёз до миелобластов

17) Для какого из перечисленных ниже заболеваний характерна следующая картина: лейкоцитоз с содержанием бластов 60%, выраженная нормохромная анемия, тромбоцитопения, богатый клеточный состав костного мозга с большим количеством бластов?

а) острый лейкоз

б) хронический миелолейкоз

в) хронический лимфолейкоз

г) миеломная болезнь

18) Для какого из перечисленных ниже заболеваний характерна следующая картина периферической крови и костного мозга: количество лейкоцитов в крови 80,0 * 10⁹/л с лимфоцитозом (80%), отсутствие бластных клеток, умеренная нормохромная анемия, нормальное количество тромбоцитов. В костном мозге лимфоидных элементов 80%?

а) острый лейкоз

б) миеломная болезнь

в) хронический лимфолейкоз

г) В12 дефицитная анемия

д) хронический миелолейкоз

19) Для какого из перечисленных ниже заболеваний более характерно повышение числа лейкоцитов до 300,0 – 400,0 * 10⁹/л?

а) хронический миелолейкоз

б) хроническая железодефицитная анемия

в) эритремия

г) миеломная болезнь

д) остеомиелофиброз

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1-а, 2-б, 3-б, 4-в, 5-а, 6-а, 7-г,8-г, 9-б, 10-а,б, 11-в, 12-д, 13-в, 14-д, 15-в, 16-г, 17-а, 18-в,19-а.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Оценить скорость оседания эритроцитов.

2. Оценить число эритроцитов, Нв, гематокритный показатель.

3. Оценить число ретикулоцитов.

4. Оценить количество лейкоцитов.

5. Оценить лейкоцитарную формулу.

6. Оценить количество тромбоцитов.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

1) Составьте таблицу факторов, влияющих на скорость оседания эритроцитов.

2) Составьте таблицу по нормальным показателям периферической крови.

ЛИТЕРАТУРА:

1.Козловская Л.В., Николаев А.Ю «Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования». – М. 1975, 1985 г.

2. Лекции.

3. «Клиническая гематология» / под редакцией Воробьёва А.И. – М. : Медицина, 2002 г.

4. Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». – М. : Медицина, 2002 г. (5 издание).

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

ТЕМА 2

⇐ Назад