ПМП при утоплении. Утопление, виды утопления. Оказание первой медицинской помощи при «синей» и «белой» асфиксии. Особенности спасательных мероприятий при утоплениях.
Утопление является третьей по значимости причиной смерти от непреднамеренных травм в мире – на него приходится 7% всех случаев смерти, связанных с травмами. По оценкам ВОЗ, в мире ежегодно происходит 388 000 случаев смерти от утопления. Глобальные оценки могут значительно недооценивать реальную проблему общественного здравоохранения, связанную с утоплением. Наибольшему риску утопления подвергаются дети, мужчины и люди с расширенным доступом к воде.
Утопление — острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или преднамеренном погружении в жидкость, с последующим развитием признаков ОДН и ОСН, причиной возникновения которых является попадение жидкости в дыхательные пути. Зачастую,при падении человека в очень холодную воду, утопление сочетается с общим переохлаждением.
Если происшествие приводит к смерти, оно называется утоплением, если оно может рассматриваться как только жизнеугрожающая неотложная ситуация, то оно называется состоянием, близким к утоплению. Утопление и состояние, близкое к нему может сопровождаться или не сопровождаться аспирацией жидкости или не сопровождаться аспирацией жидкости («сухое» и «мокрое» утопление). Различие между утоплением в пресной и соленой воде в настоящее время считается клинически незначимым[1].
К утоплению приводят следующие причины:
1. Обострение заболеваний в момент купания (4,6-5,9%):
приступ эпилепсии, обморок, гипертонический криз с
кровоизлиянием в мозг, коронарная недостаточность, острый
инфаркт миокарда. В основе трагедии, чаще всего, лежит
потеря сознания.
2. Утопление может наступить при прыжках с высоты и
внезапном ударе области живота о водную поверхность в
результате рефлекторного травматического шока в связи с
перераздражением перитонеальных нервных окончаний и
нарушением кровообращения в области п. splanchicus.
3. Утопление может наступить при внезапном попадании в
холодную воду, когда в результате разницы температуры воды
и перегретой гиперемированной кожи возникает
раздражение рецепторов кожи, слизистых верхних дыхательных
путей, среднего уха, что ведет к циркуляторным нарушениям
вплоть до остановки кровообращения.
4. Мышечные судороги могут быть причиной утопления,
особенно в сочетании с переохлаждением. Опасность вызвана
внезапной болью и невозможностью движения в
конечностях.
5. Опасность утопления создает лабиринтный криз, который
возникает при нырянии и характеризуется внезапным
головокружением, потерей ориентировки направления,
кратковременной потерей сознания, вследствие раздражения
аппарата равновесия, расположенного в костном лабиринте
внутреннего уха, в результате внезапного попадания
холодной воды в ухо, прободении барабанной перепонки под
влиянием высокого водного давления.
6. Утоплению способствует предварительный прием пищи.
Повышенное давление воды на «полный» желудок может
привести к рвоте и аспирации.
Прекращение газообмена с воздушной средой возникает в результате:
1)попадания жидкости в дыхательные пути (истинное утопление). Как правило, это случается с теми людьми, которые до последнего борются за жизнь. Встречается в среднем в 20% случаях.
2) ларингоспазма (асфиксическое утопление). Утопление возникает, когда происходит спазм голосовой щели и в результате жидкость не проникает в лёгкие. Встречается в среднем в 35% случаях.
3)рефлекторной остановки сердца («синкопальное» утопление). Утопление происходит при рефлекторной остановке сердца из-за спазма сосудов. В этом случае потерпевший, как правило, сразу идёт на дно. Встречается в среднем в 10% случаях.
4) Смешанный тип утопления характеризуется наличием признаков как «мокрого», так и «сухого» типов. Встречается в среднем в 20% случаях.
Для истинного утопления, характерно проникновение жидкости в легкие. При попадании в воду человек задерживает дыхание на 30-60-90
секунд и начинает активно сопротивляться. Длительная задержка
дыхания приводит к накоплению в крови углекислоты, что
сопровождается возбуждением дыхательного центра и появлением
непроизвольных кашлеобразных дыхательных движений под водой. При этом вода попадает в гортань. Нарушение жизненно важных функций при этом виде утопления наблюдается в связи с развитием гипоксии и
попавшей в легкие жидкости. Вода при поступлении в альвеолы частично
проникает в сосудистое русло, что приводит к остановке
кровообращения (наступает раньше) и дыхания. Этим объясняется резко
выраженный цианоз кожных покровов и видимых слизистых.
Для истинного утопления характерно резкое увеличение объема
легких - их вздутие, что значительно затрудняет реанимацию. Механизм этого эффекта обусловлен более свободным вхождением воды в дыхательные пути во время вдоха, чем ее удаление во время выдоха,
развитием спазма бронхиол, а также образованием пены.
"Синее" утопление наиболее часто встречается у детей и взрослых, не умеющих плавать, у лиц в состоянии алкогольного опьянения и даже у хороших пловцов при разрыве барабанной перепонки, когда они внезапно теряют координацию движений. Подобным образом тонут те, кто до последней минуты боролся за свою жизнь. Находясь под водой, они продолжали активно двигаться, максимально задерживая дыхание. Это очень быстро приводило к гипоксии мозга и потере сознания. Как только человек терял сознание, вода сразу же в большом количестве начинала поступать в желудок и легкие. Этот объем быстро всасывался и переходил в кровеносное русло, значительно переполняя его разжиженной кровью.
Внешний вид пострадавшего при истинном утоплении.
- лицо и шея сине-серого цвета («цианотичного» цвета),
- сосуды шеи набухшие;
- изо рта и носа выделяется розоватая пена;
- при относительно длительном утоплении сознание спутано или отсутствует, резкое двигательное возбуждение, судороги.
Асфиктическое утопление (от 5 до 20% всех случаев
утопления) происходит без аспирации воды, что связано с возникновением
рефлекторного ларингоспазма. Сомкнувшаяся голосовая щель не
пропускает воду и человек умирает фактически при явлениях
механической асфиксии. Развитие ларингоспазма зависит от ряда факторов, основная роль отводится раздражающему действию жидкости на верхние дыхательные пути. Асфиктическое утопление обычно
возникает в сильно загрязненной, хлорированной воде или воде,
содержащие химические примеси, песок, ракушки и другие взвешенные
частицы. Наиболее часто оно наблюдается у детей и женщин, у тех
пострадавших, которые не могут активно сопротивляться, звать на
помощь, а сразу погружаются на дно, быстро теряя сознание
(алкогольное опьянение, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, перелом черепа или шейного отдела позвоночника при нырянии). Вода в легкие при этом типе утопления не проникает совсем или в небольшом количестве. Прекращение сердечной
деятельности наступает через 5-12 минут позже остановки дыхания.
Патофизиологические нарушения при асфиктическом типе утопления
обусловлены гипоксией, т.к. в легкие вода почти не проникает. Хотя
утонувших называют также «синими», цианоз у них выражен в
меньшей степени, чем при истинном утоплении. Реанимация дает
наилучший результат именно в случаях лечения терминальных состояний,
обусловленных утоплением без аспирации жидкости. Механизм
вздутия легких при асфиктическом утоплении обусловлен заполнением
легких воздухом до того, как развился ларингоспазм.
· Синкопальное утопление (10-15% пострадавших) -
характеризуется рефлекторной остановкой дыхания и
кровообращения и наблюдается чаще у женщин и детей, развивается под влиянием сильного эмоционального потрясения, внезапного охлаждения,
попадания небольшого количества воды в дыхательные пути или холодной воды через дефект барабанной перепонки в среднее ухо и евстахиеву трубу. Даже несколько капель воды при внезапном соприкосновении со слизистой оболочкой гортани могут вызвать спазм мышц гортани, рефлекторную остановку кровообращения и дыхания. Утопление происходит быстро и легкие не успевают наполниться водой. Если при истинном и асфиктическом утоплении пострадавшие цианотичны,то при этом виде утопления у них отмечается выраженная бледность (мраморность) кожных покровов, связанная со спазмом и запустеванием кровеносных сосудов кожи.
Истинное утопление. В его основе лежит попадение воды в альвеолы. В зависимости от того, в какой воде произошло утопление (пресной или морской), будет различный патогенез. Пресная вода, в силу разности осмотического градиента с кровью, быстро покидает альвеолы и проникает в сосудистое русло (см. рис. 1). Это приводит к увеличению ОЦК и гемодилюции, отеку легких, гемолизу эритроцитов, уменьшению концентрации ионов натрия, хлора и кальция плазмы, а также белков плазмы. При утоплении в морской воде в результате разности осмотического градиента между кровью и морской водой, причем здесь отмечается явное преобладание градиента морской воды над кровью, часть плазмы выходит из сосудистого русла. В связи с этим уменьшается масса циркулирующей крови (до 45 мл/кг), увеличивается гематокрит. Размер эритроцитов уменьшается, происходит их сморщивание. В результате сгущения крови увеличивается ее вязкость
Рис. 1. Патогенез утопления в пресной (а) и морской (б) воде.
Оказание первой помощи утопающему.
При оказании первой помощи на воде необходимо помнить некоторые особенности поведения утопающего, а именно: судорожные, неосознанные, нескоординированные движения. Подплывать к утопающему надо сзади, чтобы он не мог обхватить вас руками. Просунув руки через подмышки или держа за волосы, надо повернуть его лицом вверх и плыть к берегу (см. рисунок 2)
Рисунок 2. Особенности оказания помощи утопающему.
Прежние рекомендации профессиональным спасателям – фиксировать шею пострадавшего спецсредствами – утратили силу. Во-первых, частота повреждения шейного отдела позвоночника у жертв утопления низка (приблизительно 0,5%) . Во-вторых, попытки проведения иммобилизации позвоночника в воде очень затруднительны и ведут к задержке извлечения пострадавшего из воды. В третьих, неправильно наложенные шейные воротники сами могут вызвать обструкцию дыхательных путей у находящихся в бессознательном состоянии.
Реанимация на воде заключается в периодическом
вдувании воздуха в нос пострадавшего во время его буксировки к берегу.
Для этого спасатель просовывает правую руку под правую руку
пострадавшего, а ладонью, охватывая подбородок, закрывает его рот,
максимально запрокидывает голову, поддерживая ее левой рукой.
Первое и самое важное лечебное мероприятие для утонувших — это устранение гипоксемии—пониженного содержания кислорода в крови. Искусственное дыхание во время буксировки утопающего в бессознательном состоянии может оказаться намного полезней, чем последующее искусственное дыхание на берегу. Однако, выполнить на воде эти приёмы может только хорошо подготовленный и физически сильный спасатель.
При извлечении из воды необходимо соблюдать правило - обязательно горизонтальное извлечение пострадавшего! Причина: при вертикальном извлечении происходит резкая смена окружающего давления при переходе тела из воды в воздух.
Как только пострадавший будет извлечён из воды, нужно проверить наличие дыхания. Согласно рекомендациям международного консенсуса, принятого многими странами, для подтверждения остановки сердца лицам без медицинского образования нет необходимости определять наличие пульса на сонной артерии, так как это отнимает много времени и часто (50%) сопровождается ошибками.
!!! Вне зависимости от того, в какой воде произошло утопление, при остановке дыхания и сердечной деятельности пострадавшему необходимо проводить комплекс реанимационных мероприятий.
Если пострадавший в сознании, то достаточно переодеть его в сухую одежду, согреть и дать выпить горячего чая, кофе. Обязательно уложить. Если человека удалось очень быстро вытащить из воды и он не успел потерять сознание, то необходимо всё равно вызвать скорую помощь, так как даже в этом случае существует риск осложнений.
При бессознательном состоянии, но при наличии пульса и самостоятельного дыхания необходимо уложить пострадавшего, снять мокрую одежду или расстегнуть ее, дать понюхать ватку с нашатырным спиртом и произвести растирание тела и конечностей по направлению от периферии к сердцу.
Если отсутствует самостоятельное дыхание, необходимо немедленно приступить к искусственному дыханию, которое возможно только после удаления воды из дыхательных путей и очистки полости рта и глотки от песка, ила и водорослей.
Для удаления воды из дыхательных путей пострадавшего его кладут животом на валик и, надавливая на грудную клетку, вытесняют воду из дыхательных путей. Этому должна предшествовать очистка полости рта и глотки от ила, водорослей и песка. Очистка полости рта производится пальцем, который желательно обернуть носовым платком. Оптимальным способом освобождения верхних дыхательных пути ВДП, особенно у детей, является подъем пострадавшего за ноги. После очищения полости рта резко надавите на корень языка для провоцирования рвотного рефлекса и стимуляции дыхания. Наличие или отсутствие этого рефлекса будет важнейшим тестом для определения дальнейшей тактики. Если у пострадавшего есть рвотный рефлекс значит он ЖИВ.
Для экономии времени не надо добиваться полного удаления воды из дыхательных путей (до последней капли), а приступать к проведению искусственного дыхания как только из пострадавшего выйдет основная масса жидкости. Желательно параллельно с искусственным дыханием проводить растирание и согревание тела для восстановления эффективного кровообращения пострадавшего. Последнее конечно возможно лишь при наличии помощника.
При развитии самостоятельного дыхания полезно дать понюхать ватку с нашатырным спиртом, а когда пострадавший придет в сознание предложить ему выпить 15 капель корвалола или столько же настойки валерианы. Необходимо успокоить и согреть пострадавшего. При появлении рвоты, пострадавшего надо положить на бок и следить, чтобы не произошла аспирация рвотных масс.
При отсутствии сердечной деятельности, что определяется по пульсации сонной артерии, необходимо немедленно произвести закрытый массаж сердца.
Некоторые особенности проведения реанимации утонувших:
1. Сердечно-легочную реанимацию при утоплении надо проводить даже в том случае, если человек находился под водой в течение 10-20 минут (особенно если речь идёт об утоплении ребёнка в холодной воде). Поскольку описаны случаи оживления с полным неврологическим восстановлением при нахождении под водой более 60 минут.
2. Обычная проблема при спасении утонувших — регургитация( заброс содержимого желудка в ротоглотку) в ходе реанимации, как во время проведения искусственного дыхания, так и в случае сочетания непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.
3.Если во время сердечно-легочной реанимации произошёл заброс содержимого желудка в ротоглотку, следует повернуть реанимируемого на бок (при возможной травме шейного отдела позвоночника – следить за тем, чтобы взаиморасположение головы, шеи и туловища не изменились), очистить рот, а затем повернуть обратно на спину и продолжить реанимационные мероприятия.
4. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника рекомендуется попытаться обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, используя приём «выдвижения вперёд нижней челюсти» без запрокидывания головы пострадавшего. Но, если с помощью этого приёма не удаётся обеспечить свободную проходимость !!!дыхательных путей, то с 2005 года разрешено применять запрокидывание головы даже у пациентов с подозрением на травму шейного отдела позвоночника, поскольку обеспечение свободной проходимости дыхательных путей остаётся приоритетным действием при реанимации травмированных пациентов в бессознательном состоянии—ЗАПОМНИТЕ ЭТО!!!
5. Одной из наиболее частых ошибок при проведении сердечно-легочной реанимации является преждевременное прекращение искусственного дыхания. Прекращать его можно только после полного восстановления сознания и исчезновения признаков дыхательной недостаточности. Искусственное дыхание необходимо продолжать в том случае, если у пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания, учащение дыхания (более 40 в минуту) или резкий цианоз.
Спасти тонущего человека можно в первые 3-6 минут с начала утопления. Однако, при утоплении в очень холодной воде в отдельных случаях этот срок достигает 20-30 минут.
В практике судебной медицины зафиксированы случаи, когда утонувшего успешно реанимировали после 20-30 минут нахождения в воде, при этом вода могла быть относительно тёплой, как пресной, так и солёной, а лёгкие заполнялись водой. Предполагается, что некоторое непродолжительное время альвеолы лёгких человека в состоянии усваивать кислород из воды при её достаточной насыщенности.
6.При любом типе утопления категорически запрещено поворачивать голову пострадавшего - это может нанести дополнительную травму при возможном переломе позвоночника. Для фиксации головы, по бокам головы и шеи уложить два валика из свернутой одежды. При перекладывании пострадавшего один из оказывающих помощь должен, обязательно, поддерживать его голову и следить, чтобы не было движения в шейном отделе позвоночника. Необходима срочная доставка пострадавшего в больницу. Нести и перевозить его можно только на щите или жестких носилках, положив валики по бокам головы.
Запомните! Даже при удовлетворительном самочувствии пострадавшего его следует переносить на носилках. Каким бы благополучным ни казалось его состояние, как бы ни уговаривали родственники отпустить его домой, вы обязаны настоять на вызове бригады "Скорой помощи" и госпитализации---велика возможность развития «вторичного» утопления!!!(отсроченное развитие отёка лёгких или внезапная остановка сердца у спасённого!!!). Только через 3-5 суток можно быть уверенным, что его жизни больше ничего не угрожает.
До прибытия врачей ни на секунду не оставляйте утонувшего без внимания: каждую минуту может произойти внезапная остановка сердца.
Запомните! Правильно проведенный первый этап неотложных мероприятий позволит предотвратить развитие многих грозных осложнений.
Контрольные вопросы:
1.Что такое критические(неотложные) и терминальные состояния?
2.Каковы причины критических состояний?
3.Виды терминальных состояний.
4.Назовите признаки клинической смерти?
5.Перечислите ранние признаки биологической смерти.
6.Каков алгоритм определения сознания,пульса,дыхания?
7.Что такое реанимационные мероприятия?
8.Каковы показания для проведения СЛР?
9.Что такое тройной приём Сафара и как он выполняется?
10.Какие способы удаления инородных тел из ВДП Вы знаете?
11.Каков порядок выполнения реанимационных мероприятий?
12.Методика проведения СЛР одним,двумя,тремя спасателями.
13.Каковы критерии эффективности проведения СЛР?
14.Особенности проведения СЛР у младенцев и маленьких детей.
15.Каковы критерии продолжительности СЛР?
16.Какие виды утопления Вы знаете?
17.В чём отличие «синего» и «бледного» утопления?
18.Каковы причины развития отёка лёгких при утоплении в пресной и морской воде, в чём состоит их отличие?
19.Алгоритм оказания первой помощи при полном и неполном утоплении.
20.Каковы особенности оказания ПП при утоплении в холодной воде?
21.Что такое «вторичное» утопление, в чём его опасность для организма?
---------------------------------------------------------------------------------------