Фармакологічні методи профілактики та лікування ранової інфекції.
Серед методів фармакологічного впливу на ранову інфекцію найбільше розповсюдження має антибіотикопрофілактикатаантибіотикотерапія:
А) Антибактеріальна профілактика -системне призначення антибактеріального препарату до моменту мікробної контамінації операційної рани або розвитку післяопераційної ранової інфекції, а також при наявності ознак контамінації за умов, що первинним методом лікування є хірургічне втручання:
а) мета профілактики:
- досягнення терапевтичної концентрації антибіотика в тканинах, які зазнають бактеріальної контамінації під час операції або травми;
- зниження ступеня мікробної контамінації операційної рани до рівня, при якому захисні сили організму здатні забезпечити елімінацію або запобігти росту збудників;
- зниження ризику інфекційних ускладнень (ранової інфекції) в ділянці операційного втручання;
б) остаточне рішення про можливість і необхідність проведення антибактеріальної профілактики залежить від:
- індивідуального ризику розвитку інфекційних ускладнень хірургічного втручання;
- тяжкості наслідків інфекційних ускладнень хірургічного втручання при можливості їх розвитку;
- ефективності антибактеріальної профілактики при даному втручанні;
- наслідків застосування антибактеріальної профілактики для пацієнта (ризик анафілаксії та ін.);
в) принципи антибактеріальної профілактики:
- переважно одноразова доза антибактеріального препарату;
- починати введення препарату слід за 30 хвилин до розтину шкіри, або під час ввідного наркозу;
- при наявності ознак інфекційного процесу, виявленого при операції, цей же препарат використовується і для антибактеріальної терапії;
- в разі розвитку інфекційного ранового ускладнення після хірургічного втручання, необхідне призначення препарату для проведення антибактеріальної терапії;
- продовження введення антибіотика після 24 годин з часу закінчення операції не приводить до підвищення ефективності профілактики ранової інфекції;
- профілактичне використання антибіотиків заздалегідь до операції недоцільне, оскільки це призводить до порушення біоценозу шлунково-кишкового тракту і колонізації його верхніх відділів.
г) вимоги до антибіотика для антибіотикопрофілактики:
- ефективність відносно імовірних збудників інфекції;
- не повинен призводити до швидкого розвитку резистентності мікроорганізмів;
- повинен добре проникати в тканини (в зону ризику інфікування);
- період напіввиведення після одноразової ін’єкції повинен бути достатнім для підтримки бактерицидної концентрації на весь час оперативного втручання;
- повинен бути мінімально токсичним і не впливати на дію препаратів для наркозу;
- повинен бути оптимальним з позиції "ціна / ефективність".
Б) Антибіотикотерапія -використання антибіотиків для тривалого лікування в разі виникнення ранової інфекції:
а)антибактеріальні препарати, які використовуються для лікування інфекційних ускладнень хірургічного втручання, повинні відповідати наступним вимогам:
- активністю in vitro стосовно найбільш вірогідних збудників;
- фармакокінетичними характеристиками, які забезпечать проникність і активність у вогнищі інфекції;
- клінічною та бактеріологічною ефективністю, які підтверджені в контрольованих випробуваннях;
б) в разі призначення антибактеріального препарату, необхідно також брати до уваги:
- співвідношення очікуваного ефекту і потенційного ризику розвитку небажаних реакцій, а також взаємодії ліків при проведенні супутньої терапії;
- наявність супутньої патології, яка може виявити вплив на фармакокінетику та переносимість призначеного антибактеріального препарату;
- локальні дані про розповсюдженість стійкості до препарату серед потенційних збудників.
В) Загальні принципи антибактеріальної терапії:
t Емпірична терапія - базується на використанні препаратів, активних відносно до потенційних збудників:
•вибір тактики емпіричної антибактеріальної терапії визначається:
- підтвердженням факту наявності інфекції;
- походженням інфекції (позалікарняна або нозокоміальна);
- фактом попередньої антибактеріальної терапії;
- локалізацією вогнища інфекції;
- профілем резистентності вірогідних нозокоміальних збудників;
- тяжкістю стану пацієнта;
•принципи антибіотикотерапії:
- вибір антибіотика здійснюється з урахуванням його токсичності, проникнення в органи і тканини, сумісності з іншими антибактеріальними препаратами і ліками, які використовуються в схемі лікування конкретного хворого;
- в процесі лікування обов’язковим є визначення чутливості мікрофлори-збудника інфекції до антибіотика (антибіотикограма) для проведення цілеспрямованої терапії.
t Цілеспрямована терапія - використання препаратів відповідно до результатів мікробіологічної діагностики (переваги цілеспрямованої терапії очевидні і полягають у можливості використання препаратів спрямованої дії і скороченні тривалості лікування, запобіганні колонізації резистентними збудниками):
•методи обмеження розповсюдження антибіотикорезистентних штамів за рахунок оптимізації використання антибіотиків;
- проведення антибіотикопрофілактики оптимальними препаратами в оптимальні строки;
- вибір в кожному випадку адекватної антибіотикотерапії і її тривалості;
- оптимізація практики призначення антибіотиків через навчання медперсоналу і адміністративне обмеження;
- впровадження системи зворотного зв’язку, яка дозволяє використовувати найбільш оптимальні, відповідні профілю резистентності препарати;
- вибір адекватних схем антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії, їх періодична адаптація згідно з даними інфекційного контролю та стимуляція їх використання;
•методи обмеження розповсюдження антибіотикорезистентних штамів за рахунок проведення постійного інфекційного контролю в стаціонарі:
- суворе виконання санітарно-гігієнічного режиму та протиепідемічних заходів;
- впровадження системи моніторингу мікробного пейзажу та резистентності мікроорганізмів у відділенні і у конкретного хворого;
- розробка плану лікування, транспортування, ізоляції пацієнта з виявленим проблемним збудником, який становить загрозу, в тому числі і як хронічний бактеріоносій.
4. Сучасні фізичні методи в лікуванні ранової інфекції:
А) Фізичні методи впливу на метаболізм тканин при рановій інфекції:
- забезпечують розтин біологічних тканин з гемостатичним ефектом;
- забезпечують коагуляцію великих за площею ранових поверхонь;
- виконують деструкцію патологічних утворень і нежиттєздатних тканин.
Б) Методи високоенергетичного теплового впливу:
- електрохірургічний, який базується на підведенні енергії в операційну зону шляхом використання ВЧ-струму;
- лазерний, що базується на використанні енергії лазерного пучка;
- плазмовий, в основі якого є підведення енергії в операційну зону за допомогою плазмового потоку.
11.2. ГЕНЕРАЛІЗОВАНІ ЗАПАЛЬНІ РЕАКЦІЇ (сепсис)
Загальні питання розвитку, діагностики та лікування
генералізованих запальних реакцій (сепсису)
1. Визначення:Сепсис - це клінічний синдром, що характеризується наявністю осередку хірургічної інфекції та ознаками системної запальної реакції.
2. Актуальність проблеми:
А)Сепсис і в сучасний період є достатньо розповсюдженою патологією (в Європі щороку реєструється до 500 тис. випадків сепсису - 1 пацієнт на 1000 госпіталізованих).
Б) Незважаючи на досягнення медицини критичних станів, сепсис призводить до летальних наслідків у 28-50% випадків і є провідною причиною летальності у відділеннях інтенсивної терапії некардіологічного профілю.