Этиология и патогенез диффузного токсического зоба
Диффузный токсический зоб- системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреоторопного гормона, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией: эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией. Впервые заболевание было описано в 1825 г. Калебом Парри, в 1835 г. - Робертом Грейвсом, а в 1840 г. - Карлом фон Базедовым.
Этиология диффузного токсического зоба
Диффузный токсический зоб является мультифакторным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLA-B8, -DR3 и -DQA1*0501 у европейцев), в патогенезе диффузного токсического зоба определенное значение придается психосоциальным передовым факторам. Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как курение, могут способствовать реализации генетической предрасположенности к диффузному токсическому зобу. Курение повышает риск развития диффузного токсического зоба в 1,9 раза. Диффузный токсический зоб в ряде случаев сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, первичный гипокортицизм).
В результате нарушения иммунологической толерантности, аутореактивные лимфоциты (CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты, В-лимфоциты) при участии адгезивных молекул (ICAM-1, ICAM-2, Е-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44) инфильтрируют паренхиму щитовидной железы, где распознают ряд антигенов, которые презентируются дендридными клетками, макрофагами и В-лимфоцитами. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В-лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов. В патогенезе диффузного токсического зоба основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ).
В отличие от других аутоиммунных заболеваний при диффузном токсическом зобе происходит не разрушение, а стимуляция органа-мишени. В данном случае аутоантитела вырабатываются к фрагменту рецептора ТТГ, который находится на мембране тироцитов. В результате взаимодействия с антителом этот рецептор приходит в активное состояние, запуская пострецепторный каскад синтеза тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз) и, кроме того, стимулируя гипертрофию тироцитов (увеличение щитовидной железы). По не вполне понятным причинам сенсибилизированные к антигенам щитовидной железы Т-лимфоциты инфильтрируют и вызывают иммунное воспаление в ряде других структур, таких как ретробульбарная клетчатка (эндокринная офтальмопатия), клетчатка передней поверхности голени (претибиальная микседема).
Патогенез диффузного токсического зоба
Клинически наиболее значимым синдромом, развивающимся при диффузном токсическом зобе вследствие гиперстимуляции щитовидной железы антителами к рецептору ТТГ, является тиреотоксикоз. Патогенез изменений со стороны органов и систем, развивающихся при тиреотоксикозе, заключается в значительном повышении уровня основного обмена, которое со временем приводит к дистрофическим изменениям. Самыми чувствительными к тиреотоксикозу структурами, в которых наиболее высока плотность рецепторов к тиреоидным гормонам, являются сердечно-сосудистая (особенно миокард предсердий) и нервная системы.
Эпикриз
Пациентка Касымова Фарида Аманкулкызы 1978 года рождения поступила 04.02.2016г. в эндокринологическое отделение в экстренном порядке с жалобами на тахикардию, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца, повышение АД до 140-150 мм. рт.ст., тремор верхних конечностей, повышенную утомляемость, потерю массы тела 2кг за 2 недели.
Из анамнеза заболевания: диффузный токсический зоб впервые выявлен в 2013 году, при обследовании на гормоны ТТГ-0.01 мкМЕ/мл, Т4св-6.3 нмоль/л, назначена терапия тирозолом 30 мг , анаприлин 40 мг 3 раза в день. С 22.02.2013г. по 07.03.2013г. получило лечение в эндокринологическом отделении ОКБ, выписана с улучшением . В течении года тирозол не принимала . Данная госпитализация экстренная в связи с декомпенсацией тиреотоксикоза, ухудшением общего состояния. Данные лабараторно-инструментальных исследований: ОАК от 03.02.2016 отмечается увеличение СОЭ до 29мм/чс, ОАМ показатели в пределах нормы, БХ от 03.02.2016 Общий белок снижен, гипохолестеринемия, триглицериды снижены, повышение общего и прямого билирубина. Сахар крови от 03.02.2016 4,0 ммоль/л, УЗИ ЩЖ 11.02.2016 гиперплазия, диффузное изменение ЩЖ, УЗИ диффузные изменения поджелудочной железы, ЭКГ 04.02.2016 синусовая тахикардия, ЧСС 94 в/мин, Гормоны крови 03.02.2016 ТТГ-0,01 мкМЕ/мл, Т4св.-7.77 нг/дл, 04.02.2016 антитела к р-ТТГ- 1,9 МЕ/л. Консультация офтальмолога 05.02.2016 – эндокринная офтальмопатия 1 степени.
Больная получила лечение Режим 2 ,Диета № 10 Tabulettam Tirozoli 10 мг по 1 таб 3 раза в день, Tabulettam Anaprilini 10 мг по 1 таб 3 раза в день, Solutionis Natrii choloridi 0,9%-400,0+ Solutionis Kalii choloridi 7,4%-10,0+в/в капельно
На фоне проведенной комплексной терапии , тиреостатиком , антигипертензивной, инфузионной терапии омечается положительная динамика в виде уменьшения проявления тиреотоксикоза, нормализовалось АД, улучшение общего состояние пациента. Гемодинамические показатели стабильны АД 110/80 мм.рт.ст. ЧСС 84.
Рекомендации
больной рекомендуется прием тирозола, и анаприлина, после выписки, соблюдать соответствующий режим и наблюдение в поликлинике по месту жительства.
Список используемой литературы
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002
2. Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Учебно-методическое пособие, М., 2005
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для ВУЗов, М., 2007
5. Доказательная эндокринология /под ред. Полайн М. Камачо. Руководство для врачей, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008
6. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. «ГЭОТАР», Москва, 2009, с.36-51 3.
7. Клинические рекомендации Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических эндокринологов по лечению тиреотоксикоза. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. // Thyroid – 2011 - Vol. 21.
8. Доказательная эндокринология /под ред. Полайн М. Камачо. Руководство для врачей, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008