Раздел IV. Пршладная этика: проблемы и решения


Глава 14. Биомедицинская этика: открытие проблемы__________________ Ш


 


том изучения медицины становятся не только болезнь и здоровье (как модусы жизнедеятельности человека), но сам процесс умира­ния. Реанимационная практика привела к коренной ломке давно установившихся понятий, к пересмотру традиционных критериев смерти, к появлению таких понятий, как «клиническая смерть», «смерть мозга», поставивших перед медиками и биологами новые этические, философские и правовые проблемы.

Понятие «клиническая смерть» обращает нас к философской проблеме онтологического статуса смерти: в каком смысле сле­дует признать существование смерти? Не является ли она лишь формой перехода живого в мертвое! Одно из самых убедительных научных обоснований этого утверждения дает именно реаниматоло­гия. Можно сказать: если смерть (в строгом смысле слова) суще­ствует, то именно как умирание, как переход одного качества в дру­гое — «клиническая смерть», которая и есть тот вид существования, где проходит граница бытия и небытия живого. Причем специфи­ческая особенность «клинической смерти» — ее принципиальная обратимость.

Вокруг понятия и сущности клинической смерти ведутся непрекращаю­щиеся споры. Одни ученые указывают на то, что «клиническая смерть уже не является жизнью, но еще не является смертью» (В.А. Неговс-кий). Другие (А.Я. Иванюшкин) считают ее «качественно особой фор­мой жизни», поскольку, с биологической точки зрения, при клинической смерти еще сохраняется достаточное количество «элементов жизни», многие функции которых лишь приостановились.

Учитывая обратимость этого состояния, юридические и мораль­ные нормы требуют от всех граждан, и в первую очередь медиков, отношения к клинической смерти как к состоянию, нуждающемуся в неотложных мерах помощи. Именно его обратимость, а также трагическая эмоциональность словосочетания «клиническая смерть» выражает тот этический императив, который побуждает к оказанию незамедлительной помощи умирающему.

Проблема критерия смерти

С феноменом «клинической смерти» тесно связана другая эти­ческая проблема, порождаемая реаниматологией, — определение критерия смерти.Действительно, какую степень деградации жиз­ненного процесса следует считать объективно наступившей смер-


тью? Концепция смерти мозга предлагает считать таким критерием смерти человека омертвление его головного мозга.

Биомедицинская этика считает непреходящей ценностью не только человеческую личность, ее права и достоинство, носителем которых является мозг, но и саму жизнь — как суверенное природное бытие, автономную целостность жизни, ее индивидуальность. Однако смерть мозга как раз и есть расщепление основания жизни, ибо именно в этом случае утрачивается ее автономность и индивидуальность, даже в биологическом смысле. Поэтому искусственная вентиляция легких, протезирующая функцию дыхания, способствует воспроиз­ведению лишь искусственной жизни, которая никогда не станет ав­тономно-суверенной, поскольку обречена на прогрессирующую дег­радацию.

В случае смерти мозга жизнь как суверенное, автономное существова­ние биологической индивидуальности уже исчезла. Человек уже мертв, и врачам остается лишь юридически оформить данный факт. Но это приходит в противоречие с вековой медицинской традицией, ибо чело­век здесь признается мертвым несмотря на еще видимые признаки жиз­ни (например, сердечные сокращения). Не является ли отключение ап­парата «искусственные легкие» в таких случаях убийством?

Эта проблема получила широкий общественный резонанс и серьез­ный импульс к постановке и попытке научного разрешения в связи с конкретной ситуацией, возникшей более 15 лет назад. Американская студентка Карен Квинлен под влиянием алкоголя и ЛСД потеряла со­знание, была доставлена в госпиталь и подключена к аппарату «искус­ственные легкие-сердце». Через некоторое время медики зафиксирова­ли гибель мозга, но аппаратура не была отключена. Спустя месяц, когда консилиум авторитетных врачей подтвердил необратимость произошед­ших изменений и «вегетативность существования» лишь за счет аппара­туры, родители девушки попросили отключить аппарат и дать возмож­ность смерти довершить свое дело, а им — похоронить и оплакать свою дочь. Однако администрация госпиталя отказала им в этом, мотивируя это тем, что ни родные, ни врачи, ни сам больной не имеют права решать вопрос жизни и смерти человека. Родители подали в суд, и началось первое в истории медицины судебное разбирательство подобного рода, которое длилось больше года.

Спор, порожденный «казусом Квинлен», вышел далеко за рамки медицинских и юридических проблем, приобрел этический оттенок


314 Раздел IV. Прикладная этика: проблемы и решения


Глава 14. Биомедицинская этика: открытые проблемы 315


 


и потребовал нового определения и пересмотра понятий «жизнь», «смерть», границы между ними. Вновь возникли вопросы: что озна­чает утверждение, что данный человек умер? Когда окончательно наступает смерть? Что означает отсутствие сознания? Чем является тело человека, мозг которого перестал функционировать?

Самым сенсационным было то, что когда спустя год по решению Вер­ховного суда США аппаратура была отключена, тело Карей продолжа­ло функционировать уже самостоятельно, но по-прежнему в «расти­тельном» состоянии, при нулевой энцефалограмме. Медицина не может объяснить этого явления, хотя после случая с Карен было зафиксирова­но еще несколько подобных ситуаций, в том числе и благополучные роды здорового ребенка женщиной в состоянии «клинической смерти».

Сегодня стало очевидным, что при соответствующем медицинс­ком и экономическом обеспечении больные в «вегетативном» со­стоянии могли бы жить, точнее существовать, сколь угодно долго и после смерти мозга. Но вопрос в том, нужно ли это, что это дает? Как измерить мучения врачей и близких, находящихся в состоя­нии неопределенности, ожиданий? И даже в самом благоприятном случае — неизвестно, вернется ли к спасенному человеку нормаль­ное сознание (ведь повреждения мозга необратимы)? И тогда — ради чего сохранять это растительно-животное существование, если человек все равно перестал быть личностью? Вместе с тем можно ли говорить о прогрессе медицинского гуманизма в связи с при­знанием концепции смерти мозга? Не уступила ли медицина сооб­ражениям утилитарной целесообразности, обосновывая и оправ­дывая право обрывать нить человеческой жизни и жертвуя тем самым чувством гуманности? Вопрос по-прежнему остается от­крытым...

14.1.4. «Умирание с достоинством»

Принимая смерть как необходимость, человек, тем не менее, все­гда хотел бы, чтобы она была легкой, а не мучительной. В этом желании проявляется родовая сущность человека — естественное стремление к получению удовольствия от реализации своих потреб­ностей — как физических, так и духовных, в том числе, осуществле­ние смысла жизни и достойного ухода из нее.

Умирание с достоинством символизирует, прежде всего, нрав­ственную заботу об умирающем, а потому в равной степени затраги-


вает как его личное достоинство, так и достоинство общества, кото­рое своими действиями должно охранять достоинство каждого че­ловека. Изменившиеся социальные условия, продолжающаяся де­мократизация общества, появление новой — гуманистической модели взаимоотношений людей, усиливающаяся автономность личности, внедрение в практическую медицину достижений науки, которые продлевают жизнь тяжелобольного, но не всегда улучшают ее каче­ство, — все это значительно расширило рамки понятия «умирание с достоинством».

Сегодня человек все чаще уходит из жизни не у себя дома, не в кругу родных и близких, а в больнице, где безраздельным «хозяи­ном смерти» становится персонал клиники. Процесс умирания же­стко регламентирован господствующими в обществе и зачастую уза­коненными представлениями, общепринятыми в медицинской прак­тике. И человек зачастую бессилен вырваться из-под пресса этой жесткой регламентации. Будучи до этого свободным в выборе того, как ему следует распорядиться своей жизнью, здесь, в ее финальной стадии, он оказывается несвободным, а иногда и полностью лишен­ным права голоса, вынужденным принимать тот стиль поведения, который признается достойным и обязательным в общественном мне­нии. А ведь умирание с достоинством должно включать в себя и уважение личной уникальности человека, и его мировоззренческих, психологических, эстетических, религиозных или атеистических взгля­дов и убеждений, его национальной принадлежности.

Врач, психолог, психотерапевт, возможно и священнослужитель, должны психологически подготовить больного к смерти, помочь ему в преодоле­нии страха, гнева, чувства вины. Следует уделить внимание и телесному состоянию пациента, так как человеческое достоинство включает в себя и заботу о гигиеническом и эстетическом состоянии тела. В последнее время умиранию с достоинством способствует деятельность таких соци­альных институтов, как хосписы, обстановка и персонал которых наце­лены на создание человеческих условий для легкой безболезненной смерти безнадежно больного.

Умирание с достоинством предполагает не только достойное^ оформление естественного процесса ухода человека из жизни. Один из активно обсуждаемых аспектов этой проблемы — это право са­мого больного на решение добровольно уйти из жизни, сделанное им обдуманно, с учетом своего психического и физического состоя-


/li>