ВВЕДЕНИЕ АНТИСЕПТИКИ И БОРЬБА ВОКРУГ НОВОГО ПРИНЦИПА В ХИРУРГИИ
В начале своей хирургической деятельности Листер придерживался тех же методов лечения ран, которые применяли все современные ему врачи. Но с 60-х годов в воззрениях Листера произошел перелом и он вплотную подошел к изучению проблем брожения и гниения. Друг Листера, профессор химии Андерсон, обратил его внимание на классические работы Луи Пастера по брожению, гниению и самопроизвольному зарождению. И хотя работы Пастера были широко известны в Англии, ученые полагали, что эти труды могут интересовать только химиков, а мысль о том, что они очень важны и для медиков, никому и в голову не приходила. Не обратил на них внимания и Листер. Однако его исследования над воспалением вскоре натолкнули его на мысль о важности работ Пастера для вопроса о нагноении и заражении ран. Луи Пастер (1822-1895), известный французский ученый, начал свою деятельность в области химической кристаллографии. Здесь он обнаружил один факт, определивший его дальнейшую деятельность, а именно, что между микроскопическим организмом (плесенью) и средой, в которой он развивается, существует определенное взаимодействие. Это привело Пастера к изучению явлений брожения. В частности, он занялся вопросом брожения молочного сахара. Эти работы Пастера обратили на себя внимание Листера. В 1858 г. Пастер выступил с докладом, в котором отстаивал биологическую теорию бродильных процессов. Несмотря на возражения выдающегося немецкого химика Юстуса Либиха, теория Пастера, наконец, восторжествовала. Но если все случаи брожения сводятся к развитию микроскопических организмов, то откуда берутся эти последние? Объяснить это можно было либо тем, что способные к брожению жидкости сами собой начинают бродить, либо тем, что зародыши бродильных организмов распространены в огромном количестве и, попадая в соответственные жидкости, вызывают их брожение. Путем ряда опытов Пастер убедился в правильности последнего предположения, что логически привело его к разрешению вопроса, давно интересовавшего ученых, а именно, возможно ли в природе самопроизвольное зарождение живых существ. Своими опытами Пастер доказал, что самозарождение невозможно в мире микроорганизмов, как оно невозможно и у высших существ.
В результате всех этих работ Пастер пришел к выводу, что если нет самопроизвольного зарождения, то, вероятно, нет и самопроизвольного заражения. Если известными мерами против микроорганизмов можно предупредить нежелательные для нас брожения, то нельзя ли таким же образом предупредить болезни человека и животных. Исходя из этих положений, Пастер вскоре избавил шелководство Франции от угрозы уничтожения из-за ужасной болезни шелковичных червей - пебрины. После этого Пастер занялся изучением болезней птиц и обратил внимание на куриную холеру. При изучении этой болезни Пастер встретился с фактом, который помог ему в его дальнейшей работе. Возбудитель куриной холеры хорошо развивался на бульоне, если его ежедневно пересевали. Но вот однажды, после каникулярного перерыва, Пастер, не имея под руками свежей культуры, попытался привить курам культуру куриной холеры, простоявшую некоторое время в пробирке, но заражения не произошло. Мало того, через некоторое время Пастер повторил опыты и заразил свежей культурой нескольких кур, среди которых были и перенесшие раньше неудачную прививку. Оказалось, что куры, которым прививка делалась впервые, заболели и погибли, тогда как куры, оставшиеся от предыдущего опыта, выжили и почти не болели. Таким образом, была доказана возможность превращения смертельного яда в противоядие. Ободренный успехом, Пастер перешел к опытам над сибирской язвой, и здесь вскоре ему удалось найти вакцину против этого заболевания. А еще несколько позже Пастер нашел возможность борьбы со смертельной болезнью человека - бешенством.
К этому времени у Листера уже сложилось определенное убеждение, что гниение вызывает заражение ран и не может быть заражения ран без нагноения. Далее, Листер считал, что гниение каким-то неясным путем возникает через посредство воздуха, но в этом повинен не сам воздух, т.е. не составляющие его газы. Такая неопределенная точка зрения не удовлетворяла самого Листера, ибо он понимал, что пока не будут выяснены таинственные отношения между гниением и воздухом, никогда не удастся уничтожить госпитальные болезни. К этому времени появились ученые, которые находили мелкие организмы при брожении и гниении, но дальнейшему решению вопроса мешал авторитет Юстуса Либиха, который выступил со статьей "Причины и явления при гниении и брожении". В ней он высказал мнение, что гниение - это род горения одной или многих составных частей органических веществ за счет своего собственного или заключенного в окружающей жидкости кислорода. Так как Либих был ученым с мировым именем, его высказывания действовали как прорицания оракула.
Из всех работ Пастера наибольшее влияние оказали на Листера те, в которых доказывалось, что брожение и гниение вызывается живыми существами, находящимися в воздушной пыли, и эта пыль может быть уничтожена при нагревании или фильтрации через вату или же задержана в изогнутых и вытянутых трубках бутылей. Не менее важным для Листера было указание Пастера на то, что жидкости человеческого тела, кровь и моча, свободны от микроорганизмов, и если эти жидкости тщательно сохранять в стерилизованных сосудах, то они неопределенно долгое время не подвергаются гниению. Таким образом, к 1865 г. Листер был уже в сущности вполне подготовлен к открытию антисептики.
Жизненно важным вопросом как для больного, так и для хирурга был вопрос о нагноении, ибо оно нередко переходило в госпитальную гангрену. Теперь, когда стало ясно, что в основе нагноения лежит разложение тканей, оставалось только выяснить, в чем причина этого разложения. Понятно поэтому, что открытие Пастером роли микроорганизмов в процессах брожения и гниения явилось для Листера настоящим откровением. Листер решил, что те же средства, которые останавливают брожение и гниение, должны так же влиять на возникновение госпитальных болезней. Однако практическое применение этих средств, пока в науке господствовал взгляд, что истинной причиной разложения является кислород, исключалось. Когда же Пастер опроверг убеждение Либиха, что кислород является причиной нагноения, и доказал, что истинная причина - мельчайшие живые существа, находящиеся в воздухе, открылись широкие возможности для антисептики. Однако самое слово "антисептика", употребленное Листером в его трудах, было по сути неправильным. Ведь цель Листера заключалась в предохранении ран от нагноения, и потому скорее нужно было применять слово "асептика", чем "антисептика". Если бы Листер дал правильное название своей хирургической системе, он избежал бы многих возражений и недоразумений. Исходя из работ Пастера, который доказал, что кровь или мясо, находясь в антисептическом растворе и в стерильной посуде с плотно заткнутой пробкой, не подвергаются гниению и разложению, Листер пытался провести аналогию с человеческим организмом. Он стал рассматривать кожу человека как своего рода бутылку, которая обволакивает тело, способное к гниению. Но стоит каким-либо путем поранить кожу, как начинается борьба между живой тканью организма и несущими смерть зародышами, находящимися в воздухе.
Подтверждение своих взглядов Листер нашел в различии протекания простых и осложненных переломов. Во избежание осложнений воздух должен быть обезврежен либо путем нагревания, либо путем фильтрации, либо с помощью антисептических средств. Из этих трех путей Листер остановился на последнем.
Друг Листера Андерсон доставил ему образчик сырой карболовой кислоты, которая применялась для дезинфекции сточных вод. Листер сделал попытку применить ее к лечению сложных переломов. Очистив пораженный член и удалив свернувшуюся кровь, Листер покрыл рану куском пропитанной неразведенной карболовой кислотой ваты, поверх которой положил такой же пропитанный карболкой кусок полотна, слегка выходящий за пределы раны. На все это, чтобы препятствовать растворению дезинфицирующего средства, накладывалась свинцовая пластинка. Повязка укреплялась липким пластырем и затем обертывалась всасывающим материалом. Время от времени свинцовая пластинка снималась и повязка увлажнялась карболовой кислотой. Карболовая кислота вместе с кровью образовывала корку, так что получалось как бы заживление под струпом. Такова была первая антисептическая повязка Листера.
Однако вскоре обнаружились недостатки этой первичной повязки. Главным из них было то, что неразведенная карболовая кислота обладала раздражающим действием. Она вызывала отмирание тканей, которые приходили с ней в соприкосновение. Если же рана была велика и требовалась большая повязка, то в итоге получалось большое повреждение кожи. Поэтому Листер решил улучшить свою повязку. Неочищенная карболовая кислота нерастворима в воде, поэтому Листер стал применять очищенную карболовую кислоту, имевшую либо вид жидкости, либо бесцветных кристаллов с неприятным специфическим запахом. Она растворяется в 20 частях воды и почти неограниченно в масле. Водный раствор применялся для промывания, а масляный - для ухода за раной. Ввиду того что вода лишь слабо удерживает карболовую кислоту и легко отдает ее другим веществам, Листер остановился на масляных растворах. Последние, наоборот, отдают воде свою кислоту очень медленно. А так как раневое отделяемое можно до некоторой степени уподобить воде, то масляные растворы карболки оказываются менее раздражающими, чем водные. Таким образом, первое изменение, которое ввел Листер в свою повязку, заключалось в замене неразведенной карболки ее раствором в масле.
В дальнейшем Листер еще более изменил свою повязку, употребив замазку из мела и растворенную в льняном масле карболовую кислоту. Она намазывалась на пластинку олова и, будучи приложена к коже, действовала подобно припарке, не раздражая ни кожи, ни тканей.
Впервые Листер применил карболовую кислоту в 1865 г. при лечении сложных переломов, - с удачным исходом. По этому поводу он писал своему отцу:
"У меня в больнице был случай, который наверно заинтересует тебя. Речь идет о сложном переломе бедра с большой открытой раной, сильным раздроблением кости, обильным кровотечением и большой припухлостью. Без большой уверенности в успехе я применил на рану карболовую кислоту, чтобы предотвратить разложение крови и нагноение конечности. И вот прошло 8 дней со времени этой попытки и течение болезни идет так хорошо, как будто не было наружных ран, т.е. как будто я имел дело с простым переломом. Аппетит и сон хорошие, и ничто не указывает на нагноение".
Вслед за этим Листер сделал попытку применить свой метод к лечению абсцессов. Для этого он за некоторое время до вскрытия абсцесса накладывал на соответствующие места кусок карболизированной материи, а затем, обмыв в карболке нож, делал разрез. После вскрытия гной выпускался под прикрытием пропитанного карболовым маслом полотна. Таким образом, воздух, поступающий извне в рану, подвергался воздействию карболовой кислоты, вследствие чего микробы погибали. После оттока гноя накладывалась на рану повязка из мела. Результаты такого лечения оказались вполне удачными, так что многие заболевания, которые до тех пор нередко приводили к смерти, теперь стало возможным излечивать.
Первое обнародование работы Листера об антисептической системе хирургии произошло в марте-июле 1865 г. в журнале "Lancet". В этом исследовании было два раздела: в первом речь шла об осложненных переломах, во втором - об абсцессах. Листер намеревался включить в свою работу еще третий раздел, о нагноении. Основная мысль его была изложена в разделе о сложных переломах, где автор выразил глубокую признательность Пастеру за тот яркий свет, который он пролил своими "философскими исследованиями".
В своей работе Листер привел одиннадцать случаев применения им антисептической повязки, из них только один был летальным, и один случай, когда больной лишился конечности. Девять выздоровлений из одиннадцати было по тем временам выдающимся достижением, в особенности если учесть крайне негигиеническую обстановку Глазговского госпиталя. На основании этой работы Листер сделал следующие выводы: 1) антисептический кровяной сверток, подвергшийся действию карболовой кислоты, организуется, если его оставить нетронутым, за счет соседних клеток и сосудов, врастающих в его субстанцию; 2) кусок отмершей кости в асептической ране рассасывается с помощью грануляций. При этом, добавляет Листер, не только смесь крови и карболовой кислоты организуется в глубине раны, но и отмершие куски тканей возрождаются и превращаются в живую массу, без какого бы то ни было глубокого нагноения. Уже одно это было замечательно, но еще более удивительным было то, что кости рассасывались, хотя до тех пор подобный результат считался совершенно невозможным. Когда работа была опубликована, Сайм предложил Листеру посетить заседание Британского врачебного общества в Дублине, в августе 1867 г., где он и выступил с докладом под названием: "Об основах антисептики в хирургической практике". Хотя этот доклад обратил на себя большое внимание, он тем не менее вызвал жестокую критику.
Для истории хирургии работа Листера имеет громадное значение. Мы можем наблюдать за ходом мыслей автора, узнаем о проделанных в кабинете и больнице опытах, ощущаем все затруднения, встречающиеся на пути Листера, благодаря которому наступил новый этап в развитии хирургии.
Вскоре после обнародования вышеуказанной работы Листер сделал попытку применить свой метод к операционным ранам. Он удалил по правилам антисептики опухоль с руки. Операция увенчалась блестящим успехом. Как бы то ни было, но Листер, казалось бы, мог считать себя вполне удовлетворенным достигнутыми результатами, однако он не останавливался на завоеванных позициях, стремясь еще более усовершенствовать свой метод. Во всяком случае, отныне учение Листера широко распространилось.
Во второй работе Листер высказал известные взгляды о причинах нагноения. Он различал три вида нагноений: 1) простое воспалительное нагноение, которое является начальной стадией абсцесса, причем нагноение, независимо от какого-либо иного раздражения, возникает под влиянием нервного возбуждения; 2) нагноение под влиянием химических или механических возбудителей; 3) нагноение вследствие разложения тканей. Различию между нагноением, вызванным химическими веществами, и нагноением от разложения тканей тогда придавалось большое значение. По мнению Листера, химические вещества раздражают только поверхность раны и уменьшают раневое отделяемое, тогда как разложение - это яд, распространяющийся по пораженному члену и усиливающий отравление.
Удовлетворенный своей работой, Листер описывал в апреле 1867 г. своему отцу случай удаления опухоли из плечевого сустава. Он, как все хирурги того времени, оставлял швы свободно выступающими из раны, но при этом коротко их обрезал. Не образовывалось ни капли гноя. Отсюда Листер сделал вывод, что при правильном применении антисептического метода швы можно коротко подрезать и дать отделяемому свободно стекать. "Если, - говорит Листер, - дальнейшие опыты подтвердят, что антисептически завязанные швы ведут к выздоровлению без глубокого нагноения, то этим будут устранены все опасности, которые до сих пор возникали при перевязке артерий, и особенно вторичное кровотечение".
Работа Листера оканчивалась очень интересным положением: "Я не могу обойти одно обстоятельство, а именно влияние этих методов лечения на общие гигиенические условия госпиталя".
Благодаря новому методу лечения совершенно преобразились палаты Глазговского госпиталя. Раньше там свирепствовали всевозможные госпитальные болезни, а со времени введения антисептического метода в течение девяти месяцев не было ни одного случая госпитальной гангрены, пиэмии или рожи.
Все это побудило Листера написать своему отцу: "Я оперирую теперь опухоль с совершенно иным чувством, чем раньше. Действительно, хирургия изменилась до неузнаваемости".
Если бы Листер опубликовал какой-либо новый определенный метод лечения в хирургии, он не вызвал бы столь жестокой борьбы. Введенная же им антисептика была не новым методом лечения, а новым принципом, в корне изменявшим всю современную Листеру хирургию. Нет поэтому ничего удивительного в том, что вокруг антисептического принципа не прекращались толки и споры почти до самой смерти его автора.
Сигнал к борьбе, возможно против своего желания, был подан тем же журналом "Lancet", опубликовавшим классические работы Листера. Отдавая дань исследованиям ученого, этот журнал, однако, перенес центр тяжести не на антисептический принцип, а на применение карболовой кислоты, и тем оказал Листеру медвежью услугу. Редакция журнала писала: "Если выводы профессора Листера о действии карболовой кислоты на сложные переломы костей подтвердятся дальнейшими опытами и исследованиями, то мы едва лп сможем переоценить всю важность этого открытия". Эта двусмысленная фраза вызвала путаницу и дала, таким образом, оружие в руки тех, которые хотели обесценить значение работы Листера. К числу последних принадлежал и столь выдающийся человек, каким был известный гинеколог Симпсон.
Кажется непонятным, как такой умный человек, как Симпсон, мог не понять всего значения открытия Листера. Но дело, к сожалению, объясняется чисто личными мотивами. Симпсон и Сайм были представителями двух враждовавших между собой школ эдинбургских хирургов. Уже в силу этого Симпсон должен был неприязненно относиться к Листеру, как к ученику Сайма. Но, кроме того, у Симпсона был свой собственный метод лечения ран, так называемая акупрессура, которой, как казалось, угрожало учение Листера. Дело в том, что акупрессура, так же как и антисептический метод, приводила к заживлению ран без нагноения. Акупрессура - остановка кровотечения с помощью иглы, помещенной под сосуд и сдавливавшей его так, что перевязка сосуда была излишней. Таким образом, устранялась до некоторой степени вероятность нагноения раны. И вот, в то время как во многих местах Англии акупрессура широко применялась, и с хорошим результатом, в Глазго и Эдинбурге этот способ успехом не пользовался. Симпсон посылает Листеру свою работу об акупрессуре, предлагая применять ее в своей практике. Листер, разумеется, этого не сделал, что вывело из себя Симпсона. Еще более был он раздражен, когда Листер ему указал, что акупрессура вовсе не его изобретение, а применялась еще в XVI в. итальянцем Виго. В отместку за это Симпсон поместил в газете "Эдинбургское ежедневное обозрение" анонимную заметку за подписью "Chirurgicus" под названием "Карболовая кислота в хирургии". В ней говорилось, что честь ввведения в хирургическую практику карболовой кислоты несправедливо приписывается Листеру, в действительности же ее до этого применял во Франции Лемер. На самом деле Листер не был знаком с указанной работой и лишь после появления заметки Симпсона достал труд Лемера и, основательно его изучив, отправил в "Lancet" письмо, в котором писал, что он вовсе не претендует на приоритет по введению в хирургию карболовой кислоты, ибо дело вовсе не в ней самой, а в способе ее применения. На это Симпсон разразился статьей, в которой доказывал преимущества акупрессуры перед антисептикой. Листер в дальнейшую полемику с Симпсоном не вступал, но заявил в "Lancet", что постарается на основании чисто фактического материала доказать правильность своих воззрений. На время полемика была прекращена.
Через некоторое время Листер пишет письмо в редакцию журнала, в котором сообщает, что ввел карболку в хирургическую практику не в силу каких-либо ее чудодейственных свойств, а в силу прекрасных лечебных качеств, которые она проявляет, прекращая гниение тканей в ранах. Однако, продолжает Листер, "не исключено, что если бы вместо карболки я стал применять другие дезинфицирующие средства, я достиг бы тех же результатов". "Я пользуюсь этим случаем, - пишет далее Листер, - чтобы предостеречь ваших читателей от мнения, что карболовая кислота действует, как волшебное средство".
Хотя Симпсон на это не реагировал, но у него было много учеников, которые продолжали нападки на Листера. К огорчению Листера слова "лечение карболкой" были у всех на устах, а иногда и превращались во фразу "метод лечения замазкой". Листер посылает письмо своему отцу, в котором пишет:
"Я считаю, что сказал все, что нужно было сказать. Сознавая это, я полагаю - пусть люди думают и говорят, что они хотят. Но я убежден, что любая работа, которой я занимаюсь, заслуживает одобрения. Вместе с тем, мне кажется, что издатели наших медицинских журналов не имеют понятия о статьях, которые я писал... Кроме того, я не вижу особой важности того, кто именно первый применил карболку при лечении опухолей, кто при лечении ран, кто при лечении переломов и кто при абсцессах".
Возможно, писал далее Листер, что с помощью хлористого цинка можно было бы достигнуть таких же результатов, как и с помощью карболовой кислоты.
Невзирая на нападки своих противников, Листер со своими учениками продолжал разрабатывать учение об антисептическом лечении ран. Он прежде всего обратил внимание на то обстоятельство, что антисептические вещества раздражают ткани и, таким образом, оказывают до некоторой степени вредное влияние на рану. Во избежание этого Листер ввел так называемое "защитное вещество", или "протектив", которое состояло из какого-либо нераздражающего или непроницаемого для карболовой кислоты вещества. С этой целью им были испробованы каучук, листовое железо, шелк, копайский бальзам и т.д. Листером руководило стремление найти такое вещество, которое обладало бы достаточным сцеплением с карболовой кислотой, чтобы помешать преждевременному вымыванию ее из раны вместе с раневым выделением и в то же время не раздражало бы тканей. Однако все применяемые им для этой цели вещества при соприкосновении с карболовой кислотой либо затвердевали и так приставали к коже, что мешали стоку раневого отделяемого, либо делались ломкими, вызывая трещины, в которых скапливался гной. После долгих поисков Листер, наконец, изобрел первую улучшенную, вощаную повязку, которая состояла из смеси парафина, воска, прованского масла и карболовой кислоты, причем вся эта масса размазывалась на куске полотна. Но и эта повязка его не удовлетворила, и тогда Листер стал применять камедевый пластырь, в состав которого входил обыкновенный шеллак.
Антисептический метод лечения ран не был признан английскими врачами постольку, поскольку не был ими понят. Поэтому Листер не упускал случая указывать, что никакой зависимости между его антисептической системой и карболовой кислотой нет, и даже однажды в случае осложненного перелома испробовал вместо карболки хлористый цинк. Листер также постоянно твердил, что проведение антисептики возможно лишь при полном принятии зародышевой теории брожений и гниений.
Между тем судьба готовила Листеру новую перемену. В 1869 г. Сайма, учителя и тестя Листера, разбил паралич, и хотя он вскоре оправился, тем не менее не мог уже вернуться к прежней работе. Заботясь о достойном преемнике, Сайм предложил занять свое место Листеру. Это желание Сайма было поддержано эдинбургскими студентами, которые за 127 подписями послали Листеру адрес, прося его занять кафедру Сайма. "Мы убеждены, - писали студенты, - что Ваш способ антисептического лечения ран обозначает собой целую эпоху в истории британской хирургии. Он принесет уважение к нашей профессии и неисчислимые блага для человечества". Как видим, английские студенты в этом вопросе оказались прозорливее своих учителей. В итоге Листер во второй раз был избран профессором хирургии в Эдинбурге.
После переезда в Эдинбург Листер опубликовал свою известную работу "О влиянии антисептического метода на гигиенические условия одного хирургического госпиталя". В ней он описал те изменения, которые произошли в результате применения антисептики в палатах Глазговского госпиталя. Но его статья задела за живое администрацию госпиталя и вызвала полемику, в которой представители администрации пытались доказать, что улучшение общего состояния госпиталя было вызвано введением ряда санитарных улучшений, но отнюдь не применением антисептики. Это омрачило настроение Листера, который не мог остаться безучастным и выступил в печати с рядом возражений.