Оценка состояния верхних дыхательных путей
Осмотр грудной клетки
1. Тип и форма грудной клетки(с описанием диаметров грудной клетки, над- и подключичных ямок, угла Людовика, эпигастрального угла, направления ребер в боковых отделах, межреберных промежутков, прилеганием лопаток к грудной клетке).
2. Симметричность правой и левой половин грудной клетки.
3. Определение степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.
4. Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания.
Пальпация грудной клетки
1. Уточнение данных осмотра.
2. Установление локализации и степени болезненности грудной стенки.
3. Резистентность.
4. Голосовое дрожание.
Перкуссия грудной клетки.
1. Сравнительной перкуссия
2. Топографическая перкуссия Выводы по результатам перкуссии.
Аускультация легких
Нарисовать схему аускультации легких
Сердечно-сосудистая система
Исследование периферического пульса и АД
1. При оценке периферического пульса на лучевых артериях указать симметричность, ритмичность, равномерность и частоту пульса (при дефиците пульса – частоту пульса и ЧСС), напряжение и наполнение пульса. Оценивается эластичность сосудистой стенки.
2. Оценка пульса на сонных артериях, артериях нижних конечностей.
3. Исследование яремных вен.
4. Аускультация аорты и крупных сосудов (сонных, подключичных, почечных, бедренных).
5. Измерение АД на плечевых артериях справа и слева
6. Измерение АД в ортостазе (по показаниям)
7. Измерение АД на нижних конечностях (по показаниям)
8. Измерение АД на лодыжке и расчет лодыжечно-плечевого индекса (по показаниям)
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Пальпация области сердца
Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка
1. Определение правой, левой и верхней границ относительной тупости сердца
2. Определние границ абсолютной тупости сердца (вывод).
3. Определение границ сосудистого пучка (вывод).
4. Талия сердца и вывод о конфигурации сердца.
Нарисовать схематично границы сердца с учетом конфигурации сердца.
Аускультация сердца
1. Оценка звучности, ритмичности, тонов сердца и частоты сердечных сокращений
2. Оценка и соотношение основных тонов, дополнительные тоны сердца в каждой точке аускультации.
3. Оценка внутрисердечных шумов (время возникновения по отношению к сердечному циклу, форма шума, точка максимальной интенсивности (punctum maximum), иррадиация, интенсивность, тональность (высокая, низкая), характер (мягкий, грубый шум).
Нарисовать схематично данные аускультации сердца в каждой точке аускультации
Пищеварительная система
Осмотр полости рта
Осмотр живота (в вертикальном и горизонтальном положении)
Оценить размеры, форму и симметричность живота, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие грыж.
Пальпация живота
1. Поверхностная пальпация живота (определение зон болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, грыжи)
2. Глубокая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско
- Пальпация большой кривизна желудка и привратника
- При пальпации отделов толстого кишечника .
Перкуссия живота (выявление асцита)
Аускультация живота (оценка перистальтики кишечника)
Перкуссия и пальпация печени
1. Перкуторные размеры печени по Курлову (нарисовать схему)
2. Пальпация печени (определение характеристик передне-нижнего края печени: локализация, контуры, форма, консистенция, болезненность).
Пальпация желчного пузыря и исследование симптомов желчного пузыря
Пальпация поджелудочной железы и исследование симптомов поджелудочной железы
Мочевыделительная система
Осмотр поясничной области, пальпация почек лежа и стоя, аускультация почечных сосудов, симптом покалачивания, высота стояния дна мочевого пузыря
5. Выделение основных симптомов, объяснение их патогенеза. Сведение симптомов в клинические синдромы, объяснение патогенетической сущности каждого синдрома.
6. Предварительный клинический диагноз.
7. Обоснование диагноза (обосновывается каждая составляющая диагноза)
Пример:
Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение
Хроническая обструктивная болезнь легких II степени, обострение ДН I.
Язвенная болезнь выставлена на основании болевого синдрома- тянущая боль средней интенсивности, имеет висцеральный характер, локализуется в эпигастрии, связана с приемом пищи. Отсутствие причин для развития симптоматической язвы (уремия, прием НПВС, глюкокортикоидов, сердечная недостаточность и др.) позволяет поставить диагноз самостоятельного заболевания – язвенная болезнь.
На основании того, что больного беспокоят ночные, “голодные”, поздние боли справа от средней линии в эпигастрии, можно предположить дуоденальную локализацию язвы.
Фаза обострения заболевания поставлена на основании того, что течение заболевания имеет волнообразный характер, а пациент обратился по поводу очередного появления симптомов.
Хроническая обструктивная болезнь легких поставлена на основании, наличия у пациента симптомов хронического бронхита (постоянный продуктивный кашель по утрам до 30 мл/сутки на протяжении последних 3 лет, в т.ч. не связанный с острыми респираторными инфекциями и другими причинами) и эмфиземы легких (физикальные признаки…). Кроме того, у пациента имеется основная причина для развития данного заболевания – курение ( 30 лет, 1-1,5 пачки папирос в год).
Заболевание (ХОБЛ) находится в фазе обострения, так как неделю назад у пациента повысилась температура тела до 37,80С, увеличилось количество мокроты до 50 мл/сутки, она приобрела слизисто-гнойный характер.
Дыхательная недостаточность поставлена на основании жалобы больного на одышку при подъеме на 2-3 этаж, что соответствует I cтепени хронической дыхательной недостаточности.
8. Дифференциальный диагноз (сравнить с 2-3 похожими заболеваниями или состояниями, выявить общие и отличительные симптомы и лабораторно-инструментальные признаки). Допускается изложение в виде таблицы.
9. План обследования, ожидаемые результаты (подробно), их анализ и выводы (вначале излагаются лабораторные методы, затем инструментальные в порядке увеличения инвазивности). В плане обследования учесть необходимость исключения схожих заболеваний (см. диф. диагноз)
10. Клинико-лабораторные и лабораторные синдромы с объяснением их патогенеза.
11. Окончательный диагноз:
- основной диагноз
- осложнения
- сопутствующие заболевания
(каждый пункт диагноза пишется с новой строки, сокращения не допускаются, кроме общепринятых: СН, ФК, ДН, ХПН, ЛСН, ИБС)
12. Обоснование пунктов диагноза, измененных или дополненных после получения результатов лабораторно-инструментального обследования.
13. Этиология и патогенез заболевания (современные данные).
14. Принципы лечения
· Режим
· Немедикаментозные методы лечения
- Диета (с описанием основных принципов диеты, суточного калоража, основных продуктов и исключенных продуктов, кратности приема пищи)
- Дозированные физические нагрузки (при наличии показаний)
- Прекращение курения и употребления алкоголя
- Снижение массы тела (при ожирении)
· Медикаментозное лечение (с рецептами) с описанием основных показаний для выбранного препарата у данного больного
- этиологическое
- патогенетическое
- симптоматическое
· Оперативное лечение (при наличии показаний).
15. Дневники курации за 3-4 дня.
- Жалобы (с учетом динамики состояния)
- Объективные данные
- Результаты лабораторно-инструментальных исследований за прошедшие сутки
- Планируемые дополнительные исследования (при изменении клиники заболевания, отсутствии эффекта от терапии).
- Изменения в схеме назначенного лечения (отмены и/или дополнения).
16. Прогноз заболевания (влияние заболевания на трудоспособность, качество и продолжительность жизни).
Клиническая электрокардиология