Анатомическое строение артикуляционного аппарата
Анкетные данные
Фамилия, имя ребёнка___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата рождения, возраст__________________________________________________________________
Домашний адрес________________________________________________________________________
Откуда поступил_________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Мать (ФИО, возраст на момент родов) ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Отец (ФИО, возраст на момент рождения ребёнка)___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Национальный язык _____________________________________________________________________
Двуязычие _____________________________________________________________________________
Решения ПМПК
Решением ПМПК от ________________ протокол № __________________________________________
принят в логопедическую группу на срок ____________________________________________________
Заключение ПМПК ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата заполнения речевой карты ___________________________________________________________
Логопед _______________________________________________________________________________
***
Решением ПМПК от ______________ выпускается из логопедической группы с (состояние речи) _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
В (тип ДОУ, школы)______________________________________________________________________
Общий анамнез
Неблагоприятные факторы развития _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания:
До года ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
После года _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ушибы, травмы головы___________________________________________________________________
Судороги при высокой температуре ________________________________________________________
Раннее развитие
Голову держит с (в норме: с 1,5 мес.)_______________________________________________________
Сидит с (в норме: с 6 мес.)________________________________________________________________
Ползает с (в норме: с 6-7 мес.)_____________________________________________________________
Стоит с (в норме: с 10-11 мес.)_____________________________________________________________
Ходит с (в норме: с 11-12 мес.)_____________________________________________________________
Узнаёт близких с (в норме: с 2,5-3 мес.)_____________________________________________________
Первые зубы появились в (в норме: в 6-8 мес.)_______________________________________________
Количество зубов к году (в норме: 8 зубов)__________________________________________________
Данные о нервно-психическом и соматическом состоянии (на основании медицинской карты)
Педиатр _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Невролог _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Оториноларинголог _____________________________________________________________________
Офтальмолог ___________________________________________________________________________
Хирург _________________________________________________________________________________
Ортопед _______________________________________________________________________________
Речевой анамнез
Гуление в (в норме: с 2-х мес.)_____________________________________________________________
Лепет в (в норме: с 4-6 мес.)_______________________________________________________________
Первые слова (в норме: около года)________________________________________________________
Первые фразы (в норме: от 1,5 до 2-х лет)___________________________________________________
Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине _______________________________________
_______________________________________________________________________________________
Использование жестов (замена речи, дополнение речи)_______________________________________
Отношение членов семьи к речевому дефекту_______________________________________________
Занимались ли с логопедом (результативность занятий)_______________________________________
_______________________________________________________________________________________
Исследование поведения и эмоциональной сферы
1.Особенности коммуникативной сферы (сразу вступает в контакт, избирательно, проявляет негативизм)_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2.Адекватность эмоциональных реакций ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3.Устойчивость эмоциональных реакций (наличие импульсивности или эмоциональная стабильность)___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Исследование неречевых психических функций
Исследование слухового восприятия
Дифференциация контрастного звучания нескольких игрушек (дудочки, колокольчика, бубна, маракасов)_____________________________________________________________________________
Определение направления звука___________________________________________________________
Восприятие и воспроизведение ритма______________________________________________________
Лет 6 лет
_ _ ** _ _ _ ** _ _
_ ** _ _ ** _ _ _ _
_ _ *** _ *** _ _
Исследование зрительного восприятия
Различение цвета, умение соотносить цвета (показать по просьбе логопеда предметы заданного цвета, подобрать к чашкам соответствующие по цвету блюдца и т.п.)
5 лет (красный, оранжевый, жёлтый, зелёный, голубой, синий, белый, розовый, чёрный)___________
6 лет (красный, оранжевый, жёлтый, зелёный, голубой, синий, фиолетовый, розовый, коричневый, серый, белый, чёрный)___________________________________________________________________
Восприятие формы (показать по просьбе логопеда заданные геометрические фигуры и формы)
5 лет (круг, квадрат, овал, треугольник, прямоугольник, шар, куб)_______________________________
6 лет (…+ многоугольник, цилиндр)_________________________________________________________
Исследование восприятия пространственных представлений, наглядно- действенного и наглядно-образного мышления
Ориентировка в пространстве:
5 лет (показать предметы, которые находятся вверху, внизу, впереди, сзади, слева, справа)_________________________________________________________________________________
6 лет (…+ слева внизу, справа вверху, слева вверху, справа внизу)_______________________________
Ориентировка в схеме собственного тела:
5 лет (показать правый, левый глаз; правое, левое ухо)________________________________________
6 лет (показать правой рукой левый глаз, левой рукой - правое ухо)_____________________________
Складывание картинок из частей:
5 лет (4-6 частей, вертикальный, горизонтальный и диагональный разрезы)______________________
_______________________________________________________________________________________
6 лет (6-8 частей, …+ фигурный разрезы)_____________________________________________________
Складывание фигур из палочек по образцу:
5 лет («домик» и «ёлочка» из шести палочек, «лесенка» из семи палочек)________________________
Складывание фигур из палочек по памяти:
6 лет («ёлочка» и «дерево» из шести палочек, «лодочка» и «лесенка» из семи палочек)____________
_______________________________________________________________________________________
Анатомическое строение артикуляционного аппарата
Губы (толстые, тонкие, расщелина, шрамы)__________________________________________________
Зубы (редкие, кривые, мелкие, вне челюстной дуги, отсутствие зубов, двойной ряд зубов)__________
Прикус (прогнатия, прогения, открытый боковой, открытый передний, перекрёстный)_____________
Твёрдое нёбо (высокое узкое, готическое, плоское, расщелина, укороченное, субмикозная щель)__________________________________________________________________________________
Мягкое нёбо (отсутствие, укороченное, раздвоенное, отсутствие маленького язычка)______________
Язык (массивный, маленький, короткий, длинный, «географический», гипертрофия корня языка)_________________________________________________________________________________
Подъязычная связка (короткая, укороченная, нормальная, наличие спайки с тканями подъязычной области)________________________________________________________________________________