При тотальном пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или полностью коллабировано.
1. Закрытый пневмоторакс.Плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха,попавшего в нее в результате травмы,не меняется во время экскурсии грудной клетки.
2. Открытый пневмоторакс.Имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой.Во время вдоха воздух поступает в дополнительном количестве в плевральную полость,а во время выдоха выходит в том же количестве.При
открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости.Возникает эффект парадоксального дыхания:во время вдоха легкое на стороне ранения спадается,а во время выдоха расправляется.Возникает эффект маятникообразного движения воздуха:во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в здоровое легкое,а во время выдоха воздух попадает из здорового легкого в поврежденное.Меняющееся внутриплевральное давление приводит к флотации средостения.
3. Клапанный пневмоторакс.А)Наружный:во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смещения тканей грудной стенки(«прикрывание клапана»).С каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха,чем выходят во время выдоха.Происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости.С
каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противоположную сторону.В конце концов,поджимается легкое здоровой стороны.Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы.Б)Внутренний:клапан расположен в легочной ткани,плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево.С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь поврежденную ткань легкого,а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости(«прикрывание клапана»).
Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе.Постепенно внутриплевральное давление повышается
настолько,что намного превышает давление атмосферного воздуха–развивается напряженный пневмоторакс.
Гемоторакс–скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосудов легких,средостения,сердца или грудной стенки.
Свежая кровь в плевральной полости сворачивается,а затем в результате фибринолиза вновь разжижается.
В ряде случаев разжижения не происходит–возникает свернувшийся гемоторакс,который опасен в последующем развитием эмпиемы плевры.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1. Малый гемоторакс–количество излившейся крови не превышает500мл.Состояние пострадавших относительно удовлетворительное.Может отмечаться бледность,беспокоит небольшая одышка,боль в грудной клетке и незначительный кашель.
2. Средний гемоторакс–в плевральной полости содержится от500до1000мл крови.Состояние пострадавших средней тяжести.Нарастают бледность,одышка,боли в груди и кашель.Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Демуазо(при гемопневмотораксе–горизонтальный уровень),доходящее до нижнего угла лопатки.Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания.Малейшая физическая нагрузка усугубляет нарушение дыхания.
3. Большой(тотальный)гемоторакс–в плевральную полость истекает более1000мл крови.Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания,но и острой кровопотерей.Состояние тяжелое или крайне тяжелое.Отмечаются выраженная бледность,цианоз кожных покровов,одышка,тахикардия,снижение
АД.Больные принимают полусидячее положение.Беспокоят нехватка воздуха,боль в груди,кашель.Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление жидкости выше середины лопатки.
Классификация:
1. Закрытые повреждения груди- 1)без повреждения внутренних органов:а)без повреждения костей грудной клетки;б)с повреждением костей грудной клетки; 2)
с повреждением внутренних органов:а)без повреждения костей грудной клетки;б)
с повреждением костей грудной клетки.
2. Открытые повреждения груди– 1)непроникающие; 2)проникающие:а)колото-резаные(слепые,сквозные;односторонние,двусторонние;одиночные,
множественные;с пневмотораксом,с гемотораксом,с гемопневмотораксом);б)огнестрельные(слепые,сквозные;односторонние,двусторонние;одиночные,множественные;с пневмотораксом,с гемотораксом,с гемопневмотораксом).
Факторы риска:
1) развитие травматического шока;
2) развитие геморрагического шока;
3) возникновение острой дыхательной недостаточности вследствие сдавливания легкого воздухом и/или кровью(нарушения вентиляции);
4) возникновение обструкционного шока в результате снижения венозного возврата(смещение средостения с перегибом и сдавлением полых вен);
5) возникновение нагноения раны грудной стенки и/или плевральной полости;
Диагностические критерии:
1) наличие дефекта кожного покрова, «сосущей»или зияющей раны грудной клетки;
2) бледность или цианоз кожных покровов;
3) локальная боль,особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;
4) одышка и затрудненное дыхание;
5) ограничение дыхательных движений;
6) кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
7) признаки открытого пневмоторакса:одышка,цианоз,тахикардия,беспокойство и ощущение страха смерти;
8) явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;
9) подкожная эмфизема;
10) эмфизема средостения;
11) нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности(тахипноэ, тахикардия, снижение АД);
12) физикальные признаки пневмоторакса,в том числе клапанного,и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
2) перкуторное определение границ сердечной тупости;
3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;
4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
5) измерение АД и подсчет ЧСС;
6) подсчет ЧДД;
7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД(набухшие поверхностные шейные вены,одутловатость лица);
8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
9) определение уровня сознания.
Тактика оказания неотложной помощи:
1) предупреждение или ликвидация асфиксии–очистка полости рта и носа от сгустков крови,инородных частиц;
2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки;
3) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса;
4) укрытие раны стерильным полотенцем,поверх которого накладывается полиэтиленовый лист,в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;
5) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости во2-3межреберьи по среднеключичной линии путем введения3-4игл типа Дюфо или троакара;к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.
6) дренирование плевральной полости в7-8межреберьи по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;
7) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК:если АД не определяется,то скорость инфузии должна составлять300-500мл/мин;при шокеI-IIстепени вводят в/в струйно до800-1000мл полиионных растворов;при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе5-10мл/кг до стабилизации АД на уровне
90-100 мм рт. ст.;
8) при низких показателях гемодинамики,несмотря на регидратацию-введение
вазопрессорных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар;
9) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;
10) обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2мл0,005%раствора фентанила с1мл0,1%раствора атропина;
11) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску;
11) при нарастающей эмфиземе средостения–дренирование переднего средостения;
12) для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения;
12) интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;
13) в случае остановки эффективного кровообращения–ресусситационные мероприятия;
14) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на30°головным концом или в положении полусидя.
Перечень основных медикаментов:
1) 0,85% раствор натрия хлорида
2) декстран-60
3) 0,25% раствор новокаина
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
7) фентанил
8) наркотические анальгетики
9) атропин
Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики! Показания к экстренной госпитализации:
Пострадавшие с открытой,сочетанной и закрытой изолированной травмой груди,сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения,подлежат экстренной госпитализации в стационар.
Пострадавших с повреждением груди следует транспортировать на носилках,в положении полусидя.
Во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания,состоянием пульса и величиной артериального давления.
Перечень основных медикаментов:
1. *Кислород, м3
2. *Пентакрахмал 500,0 мл, фл
3. *Допамин 0,5% - 5,0 мл, амп
4. *Преднизолон 30 мг, амп
5. *Фентанил 0,005% - 2,0 мл, амп
6. *Трамадол 50 мг – 1,0 мл, амп
7. *Диазепам 10 мг – 2,0 мл, амп
8. *Ацесоль 400,0 мл, фл
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Полиглюкин400,0мл,фл
2. *Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрохлорид 400,0 мл, фл
3. Лактасоль400,0мл,фл
4. *Декстроза 5% - 400,0 мл, фл
Индикаторы эффективности лечения:стабилизация состояния больного.
Список использованной литературы
1. Руководство по скорой медицинской помощи.Багненко С.Ф.,Верткин А.Л,Мирошниченко А.Г.,Хабутия М.Ш.ГЭОТАР-Медиа, 2006г.
2. Доврачебная помощь при неотложных критических состояниях.И.Ф.Богоявленский.Санкт-Петербург, «Гиппократ», 2003г.
3. Секреты неотложной помощи.П.Э.Парсонз,Дж.П.Винер-Крониш.Москва,«МЕДпресс-информ», 2006 г.
4. Закрытые повреждения органов грудной клетки.А.Е.Романенко,Д.П.Чухриенко,Б.О.Мильков.Киев, «Здоровье», 1982г.
5. Экстренная хирургия сердца и сосудов.Под ред.Де Беки,Б.В.Петровского.Москва,«Медицина», 1980 г.
6. Закрытая травма сердца.Н.Н.Малиновский и др.Минск. 1979г.
7. Хирургия повреждений груди.Е.А.Вагнер.Москва, «Медицина», 1981г.
8. Ранения сердца.В.И.Булынин и др.Воронеж. 1989г.
6. Feliciano, Mattox, Moore. Trauma. McGraw-Hill Company, 2004
7. Greaves, Porter, Ryan. Trauma Care Manual. London. 2001
8. Henderson. Emergency medicine. Texas. 2006
9. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от22декабря2004года №883 «Об утверждении Списка основных(жизненно важных)лекарственных средств».
10. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от30ноября2005года №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от7декабря2004года №
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных)лекарственных средств».
Список разработчиков:
Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи,внутренних болезней №2Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова-д.м.н.,профессор Турланов К.М.Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи,внутренних болезней №2Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова:к.м.н,доцент Воднев В.П.;к.м.н.,доцент Дюсембаев Б.К.;к.м.н.,доцент Ахметова Г.Д.;к.м.н.,доцент Бедельбаева Г.Г.;Альмухамбетов М.К.;Ложкин А.А.;Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей–к.м.н.,доцент Рахимбаев Р.С.Сотрудники
кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей:к.м.н.,доцент Силачев Ю.Я.;Волкова Н.В.;Хайрулин Р.З.;Седенко В.А.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных
Средств
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com