Артеріальна гіпертензія у хворих похилого віку
АГ – найбільш поширена хронічна патологія в осіб літнього і старечого віку. АГ у старості характеризується переважним підвищенням систолічного і пульсового АТ, високою частотою ізольованої систолічної гіпертензії, ятрогенної АГ (переважно в зв’язку з прийомом нестероїдних протизапальних засобів), а також наявністю псевдогіпертензії. Характерна також висока частота постпрандіальної і ортостатичної гіпотонії, різноманітних метаболічних розладів (дисліпідемія, цукровий діабет, подагра). Особливою проблемою геріатричного контингенту є сполучення АГ з асоційованою судинною патологією та іншими захворюваннями, пов’язаними з віком. АГ є найбільш значним фактором ризику кардіо- і цереброваскулярної патології саме в літньому і старечому віці – ускладнення спостерігаються у 30 разів частіше, ніж у молодих.
Принципових розходжень у діагностиці, принципах і тактиці терапії АГ у геріатричного контингенту та у хворих середнього віку немає. Основними вимогами при обстеженні пацієнтів є виключення псевдогіпертензії (проба Ослера), вимір АТ в ортостазі (як при первинному огляді, так і при контролі за ефективністю медикаментозних режимів). Диференційна діагностика передбачає облік супутньої патології як можливої причини АГ (зокрема реноваскулярної на грунті атеросклерозу ниркових артерій) або сполучення есенціальної гіпертензії з іншими видами патології, що ускладнюють її перебіг (хронічний піелонефрит ). При стратифікації ризику слід враховувати, що сам по собі вік, наявність супутньої і асоційованої судинної патології, метаболічних розладів визначає переважання серед геріатричного контингенту хворих з високим ризиком ускладнень.
Немедикаментозне лікування є обов’язковою складовою ведення таких хворих. Довгострокове зниження маси тіла, яка часто підвищується з віком і корелює з зростанням АТ, поряд зі зменшенням споживання солі дозволяє у значної частки хворих з м’якою гіпертензією домогтися нормалізації АТ, в інших – істотно знизити дозу антигіпертензивних препаратів. З віком зростає значення підвищеного споживання алкоголю як фактора ризику АГ. Регулярні фізичні навантаження (аєробні, ізотонічні) сприяють зниженню АТ, позитивно впливають на вуглеводний і ліпідний обмін, поліпшують якість життя хворих. Обов’язкове проведення немедикаментозних заходів є важливим з урахуванням частого розвитку ускладнень лікарської терапії у літніх людей.
Ефективність і безпечність медикаментозного лікування хворих похилого віку з погляду його впливу на розвиток кардіо- і цереброваскулярних ускладнень, кардіоваскулярної і загальної смертності продемонстрована в численних плацебо-контрольованих дослідженнях, що проводились як у хворих із систо-діастолічною, так і ізольованою систолічною гіпертензією. В осіб, старших за 80 років, антигіпертензивну терапію слід продовжувати, якщо пацієнт приймав її раніше, в інших випадках – призначати індивідуально. Незважаючи на суперечливість результатів лікування дуже старих пацієнтів, воно, суттєво не впливаючи на загальну смертність, знижує частоту розвитку мозкових інсультів, інфаркту міокарда та інших ускладнень АГ.
У літніх пацієнтів початкові дози антигіпертензивних препаратів повинні бути знижені вдвічі, у старих – втричі в порівнянні з пацієнтами молодого і середнього віку.
Титрування дози здійснюється повільно, під контролем АТ в положенні стоячи, щоб уникнути постуральних та ішемічних ускладнень. У хворих на ізольовану систолічну гіпертензію неприпустиме зниження діастолічного АТ нижче 70 мм рт.ст. і, особливо, 60 мм рт.ст.
Використовуються найбільш прості режими лікування, хворим даються письмові вказівки, при наявності мнестичних розладів – родичам.
Вибір препаратів здійснюється з урахуванням економічного статусу і попереднього досвіду застосування антигіпертензивних засобів. Перевага надається тіазидним і тіазидоподібним діуретикам, найбільш доречним за співвідношенням ефективність/економічність. Ефективні також антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Бета-адреноблокатори, за даними досліджень MRC та LIFE, поступаються щодо ефективності попередження ускладнень у хворих похилого віку діуретикам та блокаторам рецепторів ангіотензину ІІ. Однак їх необхідно призначати хворим із супутньою ІХС, порушеннями ритму та серцевою недостатністю.
Наявність супутньої патології (зазвичай 4-8 захворювань) передбачає індивідуалізацію лікування: необхідно призначати засоби, які мають сприятливий терапевтичний ефект на перебіг супутньої патології. З урахуванням цього при лікуванні геріатричного контингенту поряд з діуретиками широкий спектр показань мають блокатори системи ренін-ангіотензин (інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензинових рецепторів) – при серцевій, нирковій недостатності, цукровому діабеті, а також бета-адреноблокатори – у хворих з ІХС, інфарктом міокарда, порушеннями ритму серця. Більшість хворих потребує комбінованої антигіпертензивної терапії, найчастіше з використанням ігнібіторів АПФ або антагоністів ангіотензинових рецепторів, діуретиків та антагоністів кальцію.