Понятия гидроцеле и варикоцеле. Топографо-анатомическое обоснование возникновения данных патологических состояний. Способы оперативного лечения. Возможные осложнения.
Гидроцеле (водянка оболочек яичка) - скопление серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками собственной влагалищной оболочки яичка. Этиология и патогенез. Разделяют врожденную и приобретенную водянку оболочек яичка, которая в свою очередь может быть одно или двусторонней. Ее содержимое представляет прозрачную светло-желтую серозную жидкость, количество от нескольких миллилитров до нескольких сотен миллилитров. Врожденное гидроцеле (сообщающаяся водянка оболочек яичка), обнаруживается у детей. Оно развивается из-за незаращения влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку. В результате жидкость из брюшной полости свободно проникает в полость собственной оболочки яичка и постепенно накапливается в ней. Если по мере роста ребенка влагалищный отросток брюшины зарастает, водянка становится несообщающейся или исчезает. Если сообщение широкое, то в полость мошонки могут попадать петли кишечника и сальник, развивается пахово-мошоночная грыжа. Приобретенное гидроцеле (несообщающаяся водянка оболочек яичка) у взрослых. По причинам образования его подразделяют на первичное и вторичное. Первичное гидроцеле образуется при несоответствии между продукцией и всасыванием серозной жидкости, находящейся между листками влагалищной оболочки яичка. Причины такого дисбаланса окончательно не установлены, поэтому такую водянку называют идиопатической. Вторичное приобретенное гидроцеле развивается в результате заболеваний (эпидидимит, орхит, опухоль) или перенесенной травмы (посттравматическая водянка). Симптоматика и клиническое течение. При малом объеме жидкости бессимптомно. По мере накопления содержимого гидроцеле пациент начинает обращать внимание на увеличение соответствующей половины мошонки. Позже присоединяются тянущие боли в мошонке, усиливающиеся при движении, неудобства при ходьбе, перемене положения тела, физических упражнениях и даже мочеиспускании. К осложнениям: пиоцеле и гематоцеле. Диагностика: округлое образование в одной или обеих половинах мошонки, кожа над ним обычного цвета, гладкая, лишенная характерной для данной области складчатости, пальпаторно - безболезненно, имеет плотно-эластическую консистенцию, гладкую поверхность, кожа над ним подвижна. Яичко и придаток пропальпировать не представляется возможным. Диагноз устанавливают на основании диафаноскопии - просвечивания водяночного мешка узким пучком света. Для гидроцеле, содержащего прозрачную жидкость, характерно равномерное рассеивание в ней светового пучка с окрашиванием мошонки в розовый цвет. УЗИ позволяет подтвердить диагноз. Диф. Диагностику: паховомошоночная грыжа, опухоль яичка, туберкулезное поражение, сперматоцеле и орхоэпидидимитом. Лечение оперативное; способ выполнения зависит от вида водянки. При врожденном гидроцеле необходимо ликвидировать его сообщение с брюшной полостью. Операцию выполняют паховым доступом, по технике она напоминает грыжесечение. Незаращенный влагалищный отросток брюшины отделяют от элементов семенного канатика, пересекают, лигируют проксимальный конец и удаляют водяночную жидкость. Операцию при приобретенном гидроцеле выполняют мошоночным доступом по методу Винкельмана или Бергмана. Последний наиболее радикален, так как после удаления водяночной жидкости продуцирующую ее влагалищную оболочку полностью иссекают. К тяжелым больным можно применять паллиативный метод лечения гидроцеле, заключающийся в его пункции и эвакуации водяночной жидкости.
Варикоцеле - расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и гроздевидного сплетения. Выделяют первичное (идиопатическое) и вторичное (симптоматическое) варикоцеле.
Вторичное: рез-т заболеваний, приводящих к сдавливанию или прорастанию внутренней семенной вены с последующим нарушением оттока крови из вен гроздевидного сплетения. Оно приблизительно в равной степени наблюдается с обеих сторон и представляет собой симптом вызвавшего его заболевания. Чаще в среднем и пожилом возрасте. Причины: онкология почек, забрюшинного пространства, метастатические поражения л/у, артериовенозные фистулы, венозный тромбоз и др.
Первичное: локализуется слева, в редких случаях оно бывает двусторонним.
Причина: нарушение оттока крови по семенным венам -> венозный рефлюкс -> расширение яичковой вены и вен гроздевидного сплетения. Основными причинами нарушения оттока в системе ренотестикулярных вен являются:1) различия в анатомии: левая яичковая вена длиннее правой и впадает в почечную вену под прямым углом; правая впадает в НПВ, угол впадения - острый; 2) врожденная слабость яичковой вены и ее клапанов;
3) гипертензия в почечной вене, вызванная ее аномалией, стенозом или ущемлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией( аортомезентериальный пинцет).Двустороннее варикоцеле наблюдается при конгестии во внутритазовых венах и реф-люксе крови в обе тестикулярные вены. Застой крови в венах гроздевидного сплетения и семенного канатика ухудшает кровоснабжение -> нарушение трофики и снижение функций органа, в т.ч. сперматогенной – гипотрофия,атрофия яичка, бесплодие (выработка антиспермальных антител, отрицательно влияющих на сперматогенный эпителий противоположного яичка).Классификация ( Ю. Ф. Исаков):1 ст- расширенные вены не видны и пальпируются при пробе Вальсальвы;2 ст - расширенные вены визуализируются и хорошо пальпируются, яичко при пальпации без изменений; 3 ст - расширенные вены хорошо просматриваются и пальпируются. Яичко уменьшено и имеет мягкую (тестовидную) консистенцию. Большинство пациентов с варикоцеле жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра. М.б. болевые ощущения в соответств половине мошонки и паховой области. Боли - непостоянные, тупой, ноющий характер, усиление при физической нагрузке или повышении температуры окружающей среды. Ослабевают/полностью исчезают в покое или лежа. Диагностика. Осмотр стоя и лежа. В начальной стадии визуально не определяется, выявить можно с помощью проб Вальсальвы и Иванисевича. Вальсавы: расширение вен семенного канатика в ортостазе при натуживании больного. Иванисевича: у пациента, находящегося в горизонтальном положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При переходе пациента в вертикальное положение наполнения вен не происходит. Если же прервать сдавливание канатика, гроздевидное сплетение наполняется кровью. Выраженное варикозное расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно. Вены выглядят как клубок червеобразно извитых, переплетающихся, продольных, мягкоэластических тяжей, окружающих яичко. При варикоцеле 3ст. яичко на стороне поражения уменьшено в размерах, имеет дряблую консистенцию.
Общеклинические анализы- протеинурия и микрогематурия. УЗИ с цветным доплеровским картированием -ретроградный кровоток, степень расширения вен семенного канатика, размеры и эхоструктура яичка. Почечная венография и венотестикулография - строение почечной и яичковой вен, характер гемодинамики, аортомезентериальный пинцет. Диагностика симптоматического варикоцеле включает сонографию, КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиографию, позволяющие установить его причину. Дифф диагностика с воспалительными заболеваниями органов мошонки (эпидидимит, орхит, фуникулит), опухолями яичка и его придатка, сперматоцеле и гидроцеле.
Лечение. 1 ст - Выжидательная тактика и динамическое наблюдение. 2 ст,3ст, болевой синдром служат показаниями к оперативному лечению. Существующие методы направлены на прекращение кровотока по яичковой вене. Это достигается путем ее перевязки и пересечения или эмболизации. Операция Иванисевича. Косой паховый разрез. Забрюшинно находим и отделяем внутреннюю семенную вену, перевязываем и пересекаем. выполняем лапароскопически. Также есть субингвинальное микрохирургическое (с использованием операционного микроскопа) лигирование. При рецедивах, рассыпном типе строения яичковой вены с большим числом коллатералей - Rg-эндоваскулярные методики (склерозирование, эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция). Прогноз для функции яичка + при своевременном оперативном лечении.
116. Топографическая анатомия ягодичной области: границы, слои, сосудисто-нервные пучки. Техника проведения внутримышечных инъекций. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия флегмон ягодичной области.
Границы области следующие; сверху — по гребню подвздошной кости, снизу — по ягодичной складке, снаружи — по линии от переднего верхнего выступа подвздошной кости до большого вертела бедра; снутри область отграничена крестцом и копчиком
Слои:Кожа области толста и содержит много сальных желез. Иннервируется nn. clunium superior, medialis inferior — из задних ветвей поясничных нервов, наружных ветвей крестцовых нервов и n. cutaneus femoris posterior. Подкожная клетчатка хорошо выражена. Поверхностная фасция одним из своих отрогов, прикрепляющимся к гребню подвздошной кости, отделяет клетчатку поясничной и ягодичной областей. Собственная фасция ягодичной области (f. glutea) особенно плотна в наружно-верхней части. У верхнего края большой ягодичной мышцы она делится на три листка. Поверхностный и средний листки фасции образуют фасциальный футляр для m. gluteus maximus и отдают в толщу мышцы многочисленные отроги, разделяющие мышцу на отдельные пучки, а глубокий листок покрывает rn. gluteus medius. Вверху собственная фасция переходит в f. thoracolumbalis, внизу она продолжается на бедро как f. lata.
Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен m. gluteus maximus. Нижний край мышцы не совсем соответствует кожной ягодичной складке, а пересекает ее под острым углом. Между мышцей и большим вертелом имеется слизистая сумка — bursa trochanterica. Средний мышечный слой составляют m. gluteus medius, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris, m. gemelli superior (над внутренней запирательной мышцей), m. gemelli inferior (под внутренней запирательной мышцей) и m. piriformis. По верхнему и нижнему краям грушевидной мышцы остаются щели — for. supra- и infrapiriformis, через которые проходят сосуды и нервы.
Глубокий слой мышц образуют m. gluteus minimus и m.obturatorius externus. Под большой ягодичной мышцей располагается рыхлая клетчатка. При воспалительном процессе в этом слое гной может проникать в малый таз через подгрушевидное и реже надгрушевидное отверстие, в клетчатку fossa ischiorectalis через малое седалищное отверстие, на заднюю поверхность бедра по ходу седалищного нерва. Расположенное под средней ягодичной мышцей глубокое клетчаточное пространство является замкнутым, поэтому возникший здесь воспалительный процесс долго не распространяется за его пределы.
Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза выходят a. glutea superior (ветвь внутренней подвздошной артерии) с сопровождающими венами и n. gluteus superior (из крестцового сплетения). Нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, В подгрушевидном отверстии сосуды и нервы располагаются в следующем порядке (изнутри кнаружи): 1) n. pudendus (из крестцового сплетения); 2) а. pudenda interna (ветвь внутренней подвздошной артерии) с сопровождающими венами; артерия, выйдя из таза, уходит затем в fossa ischiorectalis, 3) n. cutaneus femoris posterior (из крестцового сплетения); 4) a. glutea inferior (ветвь внутренней подвздошной артерии) с сопровождающими венами; 5) n. gluteus inferior (из крестцового сплетения, иннервирует большую ягодичную мышцу); 5) n. ischiadicus (из крестцового сплетения); выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв в области ягодичной складки залегает поверхностно, под широкой фасцией бедра, а затем уходит за длинную головку двуглавой мышцы бедра.
Сообщения: Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается: 1) через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей ') с клетчаткой таза; 2) через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки; 3) книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; 4) по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запирательной артерии, проходящих в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анасто-мозирующих с верхней ягодичной артерией. Foramen supra - и infrapiriforme, а также foramen ischiadicum minus служат в очень редких случаях местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи — heraiae ischiadicae).
Внутримышечное введение лекарств. Больного укладывают на живот или на бок. Руки тща-тельно моют и обрабатывают йодом. Двумя стерильными шариками, смоченными в спирте, поочередно дезинфици-руют кожу верхне-наружного квадранта ягодицы или на-ружной части средней трети бедра.
Кожу в пределах продезинфицированной области при-жимают пальцами левой руки, в этот момент, удерживая заранее подготовленный шприц с плотно надетой на него иглой в правой руке (второй палец на поршне, а пятый - на муфте иглы), перпендикулярно коже быстрым движе-нием делают прокол кожи, подкожной клетчатки и мыш-цы. При слишком глубоком проникновении иг-лы, например, до кости, следует оттянуть ее несколько назад. Проверить, нет ли в шприце крови. Если ее обнаружили, то рекомендуется извлечь иглу и повторить ее введение в другое, рядом расположенное место. Убе-дившись в правильном положении иглы, медленно ввести содержимое шприца, а затем быстрым движением извлечь иглу. Место прокола прижать шариком, смоченным спиртом.
Вскрытие флегмон:
Флегмоны ягодичной области подразделяются на: поверхностные и глубокие. При поверхностных флегмонах разлитое гнойное воспаление локализуется преимущественно в подкожной жировой клетчатки, и не распространяется глубже большой ягодичной мышцы. Глубокие флегмоны чаще локализуются в клетчаточных пространствах между большой ягодичной мышцей и средним мышечным слоем, а именно: средней ягодичной мышцей, внутренней запирательной мышцей, квадратной мышцей бедра, близнечные мышцы и внутренней запирательной мышцей
При операции больном придается положение на здоровом боку, либо на животе. Разрез при флегмонах ягодичной области проходит от задневерхней ости подвздошной кости до большого вертела бедренной кости. Таким образом, разрез проходит по краю ягодичной области. При глубоких флегмонах, рассекается также большая ягодичная мышца, и далее тупо проникают в более глубоки слои. После чего полости дренируются, дренажная трубка выводится через разрез. При запущенных и более тяжелых состояниях больного необходимо проведение двух дополнительных разрезов:
Первый: проводится параллельно крестцу отступя от его края 2-3 сантиметра
Второй: проводится по средней линии задней поверхности бедра, начало разреза ниже ягодичной складки, длинна разреза около 15 сантиметров. После вскрытия кожи разрезается подкожная клетчатка, фасция, далее проникают в клетчатку которая окружает седалищный нерв.Данная манипуляция должна проводится с большой осторожностью, для предупреждения повреждения седалищного нерва. По клетчатке седалищного нерва тупо проникают под большую ягодичную мышцу. В случае необходимости их 3х разрезов можно отслоить всю большую ягодичную мышцу, что обеспечит максимальный отток.
Глубокую флегмону ягодичной области также можно вскрытьполулунным разрезом, выпуклость которого обращена кнаружи. При данном разрезе при помощи желобоватого зонда вскрывается фасция, и далее тупо проникают через волокна большой ягодичной мышцы. Либо волокна пересекаются большая ягодичная мышца откидывается в сторону, и далее дренируется гнойная полость.
117. Фасции и клетчаточные пространства таза. Особенности распространения гнойных процессов. Сосуды и нервы подбрюшинного отдела таза. Техника вскрытия тазовых флегмон по Буяльскому-МакУортеру.
*Полость малого таза делят на три отдела (этажа): верхний — брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний — подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний — подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. perineale.
Это деление полости малого таза проводят по отношению к m. levator ani: ниже нее располагается подкожный этаж, сразу над ней — подбрюшинный, и еще выше — брюшинный. В состав брюшинного этажа входят участки стенок таза и органов, покрытые брюшиной.
Фасция таза (fascia pelvis) представляют собой продолжение внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis) и состоит из париетального и висцерального листков.
Париетальная фасция таза (fascia pelvis parietalis) начинается от пограничной линии, выстилает пристеночные мышцы малого таза и прикрепляется к нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей. Запирательная фасция (fascia obturatoria) представляет собой наиболее плотный участок пристеночной фасции и образует сухожильную дугу фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), от которой начинаются мышца, поднимающая задний проход, и верхняя фасция диафрагмы таза. Спускаясь по мышце, поднимающей задний проход, вниз и медиально, верхняя фасция диафрагмы таза переходит в висцеральную фасцию таза, покрывающую внебрюшинные части тазовых органов.
Висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis) выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу.
• Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин имеет характер связки и называется лобково-предстателъной (lig. puboprostaticum) или лоб-ково-пузырной (tig. pubovesicale) связкой. Лоб-ково-предстательную и лобково-пузырную связки сопровождают пучки гладких мышечных волокон, называемых соответственно лоб-ково-предстательной (т. puboprostaticus) и лоб-ково-пузырной (т. pubovesicalis) мышцей.
• Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую (т. sacrococcigeus),
прямокишечно-пузырную (т. rectovesicalis) у мужчин и прямокишечно-маточную (т.rectouterinus) у женщин. Данные мышцы вместе с сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза принимают участие в фиксации тазовых органов.
Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки (капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (capsula prostatica, капсула Пирогова— Рейтция). Сагиттальные отроги висцеральной фасции таза отделяют латерально расположенные боковые клетчаточные пространства (spatia laterale) от непарных околоорганных пространств — позадипрямокишечного, предпузырного, подбрюшинного и позадипузыр-ного (spatia retrorectal, praevesicale, subperito-neale et retrovesicale). Спереди от мочевого пузыря расположена предпузырная фасция (fascia praevesicalis), натянутая в виде треугольной пластинки между двумя латеральными пупочными связками (lig. umbilicale laterale) — облитерированными пупочными артериями. Спереди от прямой кишки во фронтальной плоскости расположена брюшинно-промежностная фасция (fascia peritoneorerinealis, апоневроз Денонвиллъё—Салищева), отделяющая позадипузырное пространство от околопрямокишечного. У мужчин эта фасция образует прямокишечно-пузырную перегородку (septum rectovesical), у женщин эта перегородка располагается между прямой кишкой и влагалищем и называется прямокишечно-влагалищной перегородкой (septum rectovaginalе)
Клетчаточные пространства и распространение гноя: Отроги тазовой фасции разделяют жировую клетчатку, окружающую органы подбрюшин-ной полости таза, на несколько относительно отграниченных друг от друга клетчаточных пространств:
1) Боковое пространство (spatium laterale) латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. В боковом пространстве расположены окружённые жировой клетчаткой внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовая часть мочеточника, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения. По ходу этих образований возможно распространение гноя в следующих направлениях:
• В позадипузырное пространство по ходу мочеточника (в дистальном направлении).
• В забрюшинное пространство по ходу мочеточника (в проксимальном направлении).
• В ягодичную область через большое седалищное отверстие.
• В седалищно-прямокишечную ямку через большое и малое седалищные отверстия (возможно поступление гноя в седалищно-прямокишечную ямку и через дефекты сухожильной дуги фасции таза).
• В паховый канал по ходу семявыносящего протока.
2) Позадилобковое пространство (spatium retropubicum) ограничено спереди поперечной-фасцией (fascia transversalis) и париетальной тазо-вой фасцией, сзади — предпузырной фасцией. снизу — верхней фасцией мочеполовой диаф-рагмы, латерально — сагиттальными отрогам-висцеральной фасции таза, в этом месте представленной лобково-пузырными (у женщин) или лобково-предстательными (у мужчин) связками. Между предпузырной фасцией и передней стенкой мочевого пузыря расположено предбрюшинное пространство (spatium praeperi-toneale), простирающееся в виде узкой щели до пупка.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются разрывом предпузыр-ной фасции, что приводит к мочевой инфильтрации не только пред брюшинного, но и пред-пузырного пространства. Распространение гноя возможно через бедренный канал — в подкожную жировую клетчатку бедра, через запира-тельный канал — в клетчатку, окружающую: медиальную группу мышц бедра, на предбрю-шинньгй клетчаточный слой передней стенки живота и через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза — в боковое клетчаточное пространство таза.
3)Околопузырное пространство (spatium para-vesicate) расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией таза, содержит клетчатку и мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis).
4)Позадипузырное пространство (spatium retro-vesicale) ограничено спереди мочевым пузырем и покрывающей его висцеральной фасцией таза, латерально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза и прямокишечно-пузырной мышцей, сзади — брюшинно-про-межностной фасцией, образующей прямоки-шечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин, снизу — верхней фасцией мочепо-ловой диафрагмы. В этом пространстве у муж-чин расположены предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящий проток и мочеточники, у женщин — влагалище и моче-точники. Распространение гноя из позадипу-зырного пространства возможно по ходу се-мявыносящего протока через паховый канал в паховую область и мошонку и по ходу моче-точников — в забрюшинное клетчаточное про-странство
5)Позадипрямокишечное пространство (spa-tiuт retrorectal) ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза, сзади — крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза, с боков — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. В этом про-странстве расположены крестцовая часть сим-патического ствола, крестцовые лимфатические узлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие кре-стцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis), верхние прямокишечные артерия и вена,по последним возможно распростране-ние гноя в забрюшинное пространство и боковое клетчаточное пространство таза.
6)Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) расположено между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Участок висцеральной фасции спереди от прямой кишки у мужчин носит название прямокишечно-пузырной перегородки (septum rectovesical), у женщин — прямокишечно-влагалищной перегородки (septum rectovaginal).
7)Между листками широкой маточной связки располагается околоматочная клетчатка, или параметрий (parametrium), ограниченная медиально краем матки (margo uteri), сверху — маточной трубой (tuba uterina). Околоматочная клетчатка сообщается латерально и снизу с боковым пространством таза, медиально и снизу — с околошеечной клетчаткой (paracervix) и позадипузырным пространством.
Сосуды и нервы подбрюшинного отдела таза: Стенки и органы таза кровоснабжаются ветвями внутренней подвздошной артерии (а. iliаса interna).Внутренняя подвздошная артерия на уровне крестцово-под-вздошного сочленения отходит от общей подвздошной артерии (a. iliaca communis) и, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза, где делится на переднюю и заднюю ветви.
От задней ветви внутренней подвздошной-артерии отходят ветви, кровоснабжающие стенки таза:
• Подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbalis) кровоснабжает мягкие ткани большого таза.
• Латеральные крестцовые артерии (аа. sacrales laterales) отдают ветви, проходящие через тазовые крестцовые отверстия (forr. sacralia pelvina), отдают спинномозговые ветви (rr. spinales) и через дорсальные крестцовые отверстия выходят в крестцовую область, где кровоснабжают кожу и нижние отделы глу -боких мышц спины.
• Запирательная артерия (a. obturatorla) выхо-дит через запирательный канал на бедро кровоснабжает одноимённые мышцы.
• Верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) выходит в ягодичную область через надгрушевидное отверстие и кровоснабжает мышцы ягодичной области.
От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:
• Пупочная артерия (a. umblllcalls) отдаёт верхние мочепузырные артерии (аа. vesicales, superloris), принимающие участие в крово-снабжении мочевого пузыря. Дистальные отделы пупочной артерии у взрослых облитерируются с образованием медиальной пупочной связки (tig. umbillcale medlale), лежащей в одноимённой складке брюшины (plica umblllcalls medlalls)
• Нижняя мочепузырная артерия (a. vesicalis inferior) принимает участие в кровоснабжении мочевого пузыря.
• Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) принимает участие в кровоснабжении прямой кишки.
• Маточная артерия (a. uterina) у женщин кровоснабжает матку и отдаёт трубную и яичниковые ветви, участвующие в кровоснабжении соответствующих органов.
• Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior) выходит в ягодичную область через подгру-шевидное отверстие и кровоснабжает большую ягодичную мышцу (т. gluteus maximus).
• Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) выходит из подбрюшинной полости таза (cavum pelvis subperitoneal) через подгрушевидное отверстие в ягодичную область, далее через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis), где лежит на внутренней запирательной мышце в половом канале (canalis pudendalis). Отдаёт ветви, кро-воснабжающие мягкие ткани и органы промежности.Каждая из перечисленных пристеночных артерий сопровождается двумя одноимёнными венами, впадающими во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna), располагающуюся позади одноимённой артерии . Висцеральные вены образуют вокруг органов одноимённые венозные сплетения: пузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), предстательное венозное сплетение (plexus venosus prostaticus), маточное и влагалищное венозные сплетения (plexus venosus uterinus et vaginalis). Кровь от описанных сплетений оттекает преимущественно во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). От прямокишечного венозного сплетения (plexus venosus rectalis) кровоотток происходит как во внутреннюю подвздошную, так и в нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior); таким образом в стенке прямой кишки формируется один из портокавалъных анастомозов.
Нервы подбрюшинного этажа таза образуются из пояснично-крест-цового сплетения, состоящего из трех частей: 1) поясничное сплетение; 2) крестцовое сплетение; 3) копчиковое сплетение.
Поясничное сплетение образуется из передних ветвей трех верхних поясничных нервов и верхней части нерва, а также веточки от XII межреберного нерва. Ветви этого сплетения выходят из-под латерального, частью из-под медиального краев m. psoas major и появляются на ее передней поверхности.
1. Бедренный нерв (п. femoralis) образуется из волокон дорсальных ветвей первичного и вторичного деления LII—LIV спинномозговых нервов. Нерв занимает фиксированное положение в тесном промежутке между костями таза и подвздошной фасцией в борозде между подвздошной и большой поясничной мышцами. На этом участке возможна компрессия п. femoralis вследствие кровоизлияния в клетчатку боковой стенки таза с образованием гематомы. Причинами таких кровоизлияний могут быть: гемофилия; тромбоцитопения; лейкемия; осложнения антикоагулянтной терапии. Поражение бедренного нерва в борозде между подвздошной и большой поясничной мышцами проявляется развитием сгибателыюй контрактуры в тазобедренном суставе. Попытка разгибания конечности в тазобедренном суставе резко усиливает боли.
2. Запирательный нерв (п. obturatorius) возникает из поясничного сплетения LI1-LIV. К запирательному каналу этот нерв направляется после выхода из-под медиального края боль той поясничной мышцы. На своем пути запирательный нерв пересекает крестцово-подвздошный сустав, а в малом тазу располагается сначала кзади, а затем кпереди от подвздошных сосудов. На границе передней и средней третей боковой стенки малого таза п. obturatorius проходит через запирательный канал на бедро, разделяясь на переднюю и заднюю ветви.
Крестцовое сплетение слагается из следующих ветвей: передних ветвей IV и V поясничных нервов; передних ветвей четырех крестцовых нервов (SI-SIV). Близость многочисленных пучков сплетения к крестцово-под- вздошпому суставу обусловливает различную локализацию и иррадиацию болей при сакроилеите. Ветви, отходящие от крестцового сплетения, делятся на две группы: 1) короткие ветви; 2) длинные ветви.
К коротким ветвям крестцового сплетения относятся несколько ветвей: 1. Rami muscularis, участвующие в иннервации: грушевидной мышцы; внутренней запирателыюй мышцы; близнецовых мышц; мышцы, поднимающей задний проход. 2.N. gluteus superior, выходит через надгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и разветвляется в мышцах ягодичной области. 3. N. gluteus inferior, покидает таз через подгрушевидное отверстие, располагаясь латерально от одноименной артерии, ин нервирует большую ягодичную мышцу и капсулу тазобедренного сустава. 4. N. pudendus, на пути из полости таза в ягодичную область в надгрушевидном отверстии занимает медиальное положение. Из ягодичной области, огибая spina ischiadica, нерв уходит обратно в таз через малое седалищное отверстие. Далее половой нерв вместе с внутренней половой артерией проходит по боковой стенке седалищно-прямокишечной ямки. На этом уровне половой нерв вместе с внутренними половыми сосудами проходит в canalis pudendals (канал Алькока). Пудендальный канал образован за счет расщепления нижнедиафрагмальной части собственной фасции внутренней запирательной мышцы (запирательной фасции). Участок запирательной фасции, принимающий участие в формировании пудендального канала, называется также «полулунной фасцией» . *Фиксированное положение полового нерва в канале Алькока вблизи седалищной ости является топографо-анатомической предпосылкой к выполнению на этом уровне проводниковой пудендальнои анестезии. После выхода из пудендалыюго канала от полового нерва отходят nn. reclalis inferiores, инпервирующис наружный сфинктер.На уровне седалищного бугра у заднего края мочеполовой диафрагмы половой нерв делится на nn. perinei и nn. dorsalis penis (clitoridis).
Длинные ветви крестцового сплетения:
1)N. ischiadicus является непосредственным продолжением крестцового сплетения. Этот нерв выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. На этом уровне сзади п. ischiadicus прикрывает большая ягодичная мышца. Из-под нижнего края этой мышцы седалищный нерв спускается в задний отдел бедра.
2)N. cutaneus femoris posterior выходит из подгрушевидного отверстия вместе с седалищным нервом и под большой ягодичной мышей направляется на заднюю поверхность бедра. Под нижним краем большой ягодичной мышцы этот нерв с медиальной стороны отдает две веточки: — nn. clunium inferiores, направляющиеся к коже нижней части ягодичной области; — nn. perinealis, иннервирующие кожу промежности. Деление седалищного нерва на большеберцовый и малоберцовый нервы обычно происходит в верхнем углу подколенной ямки.
Редко седалищный нерв разделяется на указанные стволы вблизи крестцового сплетения в подбрюшинном этаже таза. При этом большеберцовый нерв покидает таз через надгрушевидное отверстие, а малоберцовый — через подгрушевидное отверстие.
Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) образуется передними ветвями V крестцового и копчикового нервов. Из этого сплетения исходят nn. anococcygei, которые разветвляются в коже у верхушки копчика. *Близкое по отношению друг к другу расположение нервов подбрюшинного этажа таза обусловливает возможность проведения их внутритазовой анестезии по Школьникову —Селиванову —Цодыксу при переломах таза.
Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—МакУортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.
118. Топографическая анатомия прямой кишки. Отделы, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация. Венозные сплетения, определение понятия «геморрой». Анатомические предпосылки и оперативное лечение.
Представляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку.
*Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в переднезаднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца — flexura sacralis; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, — промежностный — flexura perinealis.
Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacralis, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexura perinealis он расширяется, образуя ампулу — ampulla recti, диаметром 8 — 16 см. Конечная часть recti, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canalis analis, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием. Длина кишки составляет 13 — 16 см, из которых 10—13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5 — 3 см — на анальный.
В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом, canalis analis.
По отношению к брюшинев прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, с короткой брыжейкой — mesorectum, среднюю, расположенную мезоперитонеально, и нижнюю — экстраперитонеальную.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales. Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное — между мышечным слоем и собственной фасцией.
Венозный отток осуществляется через v. rectalis superior (является началом нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior (v. pudenda).
Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отдела прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам.
В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.
Геморроем называют варикозное расширение венозных сплетений подслизистого слоя прямой кишки в области геморроидальной зоны, сопровождающееся тромбофлебитами и кровотечениями.
• Расширение нижней части прямокишечного сплетения и тромбофлебит в зоне заднепроходных столбов ниже прямокишечно-заднепроходной линии называют наружным геморроем. При этом геморроидальные узлы
(шишки) выступают из просвета заднего прохода. Наружный геморрой обычно представлен в виде различных по форме и размерам заднепроходных бахромок или в виде наружных геморроидальных узлов, располагающихся на границе слизистой и кожной частей заднего прохода.
• Внутренним геморроем называют расширение и тромбофлебит верхней части прямокишечного сплетения выше зубчатой линии.
Главными этиологическими факторами развития геморроя считают отсутствие клапанного аппарата в венах прямой кишки, наличие препятствий венозному оттоку и наследственную предрасположенность. Варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки, сопровождаемое кровотечением из них, может азвиваться также при портальной гипертензии.
Наличие геморроидальных узлов ещё не расценивают как показание к оперативному вмешательству. Абсолютное показание к операции — острый тромбоз геморроидальны узлов.
Радикальной геморроидэктомии подлежит около 30% больных. В остальных случаях вполне можно ограничиться консервативным лечением. Успех консервативной терапии колеблется в очень широких пределах.
На сегодняшний день предложено более 250 методов оперативного лечения геморроя. Условно их можно разделить на три основные группы: перевязка геморроидальных узлов, иссечение узлов, пластические операции.
• К наиболее многочисленной, 1-й группе, относятся различные модификации перевязки внутренних геморроидальных узлов с отдельным иссечением наружных бахромек.
Эту методику много лет разрабатывал и модифицировал А.Н. Рыжих
• Ко 2-й группе относятся различные варианты операций, разработанные А. В. Мартыновым, — иссечение геморроидальных узлов с глухим ушиванием образовавшихся ран заднепроходного канала.
• К 3-й группе относится опасная, дающаямного ближайших и отдалённых осложнений «сверхрадикальная» операция кругового иссечения слизистой оболочки прямой кишки по методу Уайтхеда.
Оперативное лечение геморроя можно проводить только при отсутствии воспаления и отека в области удаляемых геморроидальных узлов. Исключение составляют остро затромбировавшиеся, выпавшие и причиняющие сильные боли геморроидальные узлы. В этих случаях рекомендуют под местным обезболиванием провести разрез слизистой оболочки над узлами и удалить тромбированный сгусток.
Практически все операции геморроидэктомии направлены на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных соответственно 3, 7 и 11 часам в области геморроидальной зоны (в данных областях расположены наиболее крупные клубки вен). Впервые операцию геморроидэктомии выполнил Майлс
в 1917 г. Основными моментами его операции были дивульсия (насильственное расширение суженного просвета) заднепроходного канала, лигирование и пересечение трёх основных геморроидальных узлов.
Операция Миллигана-Моргана: В 1927 г. Мшлиган и Морган разработали
геморроидэктомию снаружи внутрь, акцентировав основное внимание на лигировании и иссечении геморроидальных узлов, расположенных соответственно 3, 7 и 11 часам.
Техника. Производят дивульсию заднепроходного канала. Задний проход растягивают в
трёх симметричных точках зажимами Элисса и
определяют места расположения узлов и их
ножек.
Геморроидальные узлы поочередно оттягивают кверху, надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел шёлком,перевязывают и отсекают. Три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением.
Геморроидэктомия по Рыжих
Одна из наиболее распространённых модификаций иссечения геморроидальных узлов. Суть данной операции заключается в следующем: после дивульсии заднепроходного канала указательными пальцами геморроидальные узлы захватывают геморроидальным зажимом, надсекают слизистую оболочку вокруг их шейки, прошивают
шёлком,перевязывают и отсекают
Топографическая анатомия прямой кишки. Характеристика расположения кишки в полости таза, синтопия, скелетотопия. Сфинктерный аппарат. Околопрямокишечные клетчаточные пространства. Понятие парапроктита, виды, техника вскрытия, дренирования парапроктитов.
Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. *Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в переднезаднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца — flexura sacralis; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, — промежностный — flexura perinealis.
Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacralis, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexura perinealis он расширяется, образуя ампулу — ampulla recti, диаметром 8 — 16 см. Конечная часть recti, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canalis analis, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием. Длина кишки составляет 13 — 16 см, из которых 10—13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5 — 3 см — на анальный.
Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение — третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius.
Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) расположено между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Участок висцеральной фасции спереди от прямой кишки у мужчин носит название прямокишечно-пузырной перегородки (septum rectovesical), у женщин — прямокишечно-влагалищной перегородки (septum rectovaginal).
Воспаление околопрямокишечной клетчатки (парапроктит) — одно из самых частых проктологических заболеваний. В зависимости от активности воспалительного процесса и первичной локализации гнойника острый период заболевания может продолжаться 2—10 дней. Затем, если не проводят адекватное лечение, воспаление распространяется на соседние клетчаточные пространства таза, происходит опорожнение гнойника в прямую кишку или гной прорывается наружу, чаще всего на кожу промежности. После вскрытия гнойника возможно три исхода острого парапроктита:
• Формирование свища прямой кишки и переход в хронический парапроктит.
• Развитие рецидивирующего парапроктита.
• Выздоровление.
Классификация:
В 1934 г. Т. Миллиган и С. Морган предложили классификацию парапроктита, основанную на расположении свищевого хода по отношению к заднепроходному кольцу. Согласно данной классификации, выделяют следующие варианты парапроктита: подкожный, подслизистый (высокий, низкий) и аноректалъный.
Эта классификация до настоящего времени принята в европейских странах.
В нашей стране принята классификация острого парапроктита, основанная на первичной локализации воспалительного процесса, предложенная A.M. Аминевым. Согласно данной классификации, выделяют подслизистый, подкожный, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный и позадипрямокишечный острый парапроктит
• Подкожный парапроктит — самая частая форма заболевания (50% всех форм острого парапроктита).
• Подслизистый парапроктит встречается в 2—6% случаев острого парапроктита. Иногда он проникает через кольцо сфинктера наружу; в таких случаях седалищно-прямокишечный абсцесс соединяется с абсцессом, расположенным под слизистой оболочкой.
• Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается в 35—40% случаев острого парапроктита. Для седалищно-прямокишечной локализации воспаления, переходящего на кишку, характерна инфильтрация стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки и заднепроходного канала выше гребешковой линии.
• Тазово-прямокишечньш парапроктит — наиболее редкая и самая тяжёлая форма острого парапроктита. Гнойный очаг при этой форме заболевания локализуется над мышцей, поднимающей задний проход. Вероятность того, что гной преодолеет толстый слой мышцы, поднимающей задний проход, и прорвётся наружу, мала, чаще гной проры-
вается через тонкую брюшину в брюшную полость с развитием перитонита.
• Позадипрямокишечный парапроктит рассматривают как разновидность тазово-прямокишечного парапроктита (1,5—2,5% всех форм парапроктита).
• Процесс может быть ограниченным в какой-либо одной области или распространённым по клетчатке соседних анатомических областей. Определённое значение для выбора метода оперативного лечения имеет отноше-
ние свища к наружному сфинктеру заднего прохода.
Прогноз острого парапроктита во многом зависит от условий оттока. Если гнойник хорошо дренируется через широкое сообщение с прямой кишкой или имеет выход на кожу,оправданно ожидать минимальных поражений
клетчаточных пространств таза. Если таких условий нет, вокруг прямой кишки может образоваться множество гнойных ходов с затёками в различные клетчаточные пространства. Возможны также прорывы гнойника на кожу в различных участках (наружные свищевые отверстия). Не исключена вероятность прорыва абсцесса в просвет кишки на уровне её ампулярного отдела и даже в брюшную полость.
Основные этапы операции при остром парапроктите:
Первый этап операции — вскрытие и дренирование гнойника. Для этой цели обычно применяют два типа разрезов: радиальные и полулунные.
• Радиальный разрез обычно применяют при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается интрасфинктерно. Такой разрез, рассекая свищевой ход, не травмирует мышечные волокна сфинктера заднего прохода.
• Полулунный разрез применяют при тазово-прямокишечных, позадипрямокишечных и седалищно прямокишечных абсцессах.
Второй этап — ликвидация внутреннего отверстия свища, соединяющего полость гнойника с прямой кишкой.
Оперативное лечение подслизистых острых парапроктитов
Техника. Подслизистый острый парапроктит вскрывают со стороны просвета прямой кишки радиальным разрезом до мышечной оболочки, идущим от прямокишечно-заднепроходной линии (linea anorectalis) через поражённые заднепроходные пазухи на кожу. Затем иссекают края разреза на всём протяжении от верхнего до нижнего угла раны, а также поражённую заднепроходную пазуху с внутренним отверстием свища. После иссечения краёв рана приобретает эллипсоидную форму. Полость абсцесса рыхло тампонируют, а в просвет прямой кишки вводят дренажную трубку.
Опер лечение подкожных острых парапроктитов:
Чаще всего для лечения подкожных острых парапроктитов используют способ Рыжиха—Бобровой.
Техника. Отступив от края заднего прохода не менее чем на 3 см (во избежание повреждения наружного сфинктера заднего прохода), непосредственно над очагом размягчения делают радиальный разрез длиной 5 см. Эвакуируют гной, из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд и рассекают свищевой ход по зонду. Кожу и слизистую оболочку иссекают в виде треугольника, вершина которого расположена в заднепроходном канале, а основанием служит разрез на коже промежности. Тщательно иссекают слизистую оболочку с поражённой заднепроходной пазухой в области внутреннего отверстия свища. Рану рыхло тампонируют, в просвет прямой кишки вводят дренажную трубку.
Опер лечение седалищно-прямокишечного острого парапроктита
Седалищно-прямокишечный парапроктит чаще всего бывает транссфинктерным или экстрасфинктерным. В случае экстрасфинктерного расположения свищевого хода, когда между ним и просветом прямой кишки располагается вся толща мышечных волокон сфинктера заднего прохода, могут быть использованы способы
Рыжиха—Бобровой или лигатурный.
Операция Рыжиха-Бобровой
Техника. Полулунным разрезом вскрывают гнойник на высоте инфильтрата между седалищным бугром и заднепроходным отверстием, отступив от последнего на 4 см. Удаляют гной, в полость вводят указательный палец и разрывают перегородки, что создаёт благоприятные условия для заживления раны. Указательным
пальцем другой руки определяют локализацию свищевого отверстия со стороны просвета прямой кишки. Желобоватым зондом находят экстрасфинктерный свищ, соединяющий полость
гнойника с прямой кишкой, продлевают полулунный разрез кожи до средней линии кзади от заднего прохода, если внутреннее отверстие свища находится в задней крипте, или кпереди, если внутреннее отверстие располагается в передней стенке кишки. Затем производят временное выключение функции наружного сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктеротомии через внутреннее отверстие свища. У мужчин сфинктер рассекают на глубину до 1,2 см по переднему (мошоночному) или заднему (копчиковому) промежностному шву. У женщин рассечение сфинктера производят только по копчиковому шву на глубину 1 см (переднюю стенку прямой кишки у женщин ввиду близости влагалища рассекать не следует). Если свищ расположен транссфинктерно, рассекают свищевой ход в просвет кишки по зонду, а затем производят клиновидное иссечение внутреннего отверстия свища с криптами. В прямую кишку вставляют резиновую трубку для эвакуации газов. В этом случае рана наружного сфинктера заднего прохода заживает с полным восстановлением его функции.
Лигатурный метод
Лигатурный метод практически вытеснил сфинктеротомию.
Техника.После вскрытия и дренирования гнойника при помощи желобоватого зонда находят экстрасфинктерный свищ, соединяющий полость гнойника с прямой кишкой. Продлевают полулунный разрез кожи до средней линии кзади от заднего прохода, если внутреннее отверстие свища находится в задней крипте, или кпереди, если внутреннее отверстие располагается в передней стенке кишки.
В заднепроходный канал вводят ректальное зеркало, внутреннее отверстие свища иссекают окаймляющим разрезом на глубину до мышечного слоя. Верхний угол раны в просвете кишки должен находиться примерно на 1 см выше внутреннего отверстия свища, нижний угол соединяют с медиальным углом промежностной раны. В указанных пределах иссекают слизистую оболочку. Через внутреннее отверстие свища с помощью зажима проводят толстую шёлковую лигатуру. Её укладывают строго по средней линии впереди или позади заднепроходного канала в зависимости от расположения внутреннего отверстия свища и затягивают. Все проктологические операции, как правило, заканчивают рыхлой тампонадой раны с оставлением в просвете прямой кишки дренажной трубки.
Опер лечение тазово-прямокишечного острого парапроктита
Вскрытие тазово-прямокишечного острого парапроктита, сочетающегося обычно с экстрасфинктерным расположением свища, представляет более трудную задачу. При данной локализации абсцесса также рекомендуют использовать способ Рыжиха—Бобровой или лигатурный метод.
Техника. Обычно проводят полулунный разрез на высоте инфильтрата между седалищным бугром и заднепроходным отверстием, отступив от последнего на 4 см. В полость вводят указательный палец и разрывают перегородки, отделяющие различные карманы, что создаёт благоприятные условия для заживления раны. После этого указательный палец вводят в просвет прямой кишки и нащупывают место расположения абсцесса, пунктируют скальпелем последовательно перианальное и седалищно-прямокишечное пространства до нижней
поверхности мышцы, поднимающей задний проход. Далее прокалывают мышцу, поднимающую задний проход, по направлению кверху и попадают в полость тазово-прямокишечного
абсцесса.
У женщин тазово-прямокишечный гнойник вскрывают через задний свод влагалища. В полость вскрытого абсцесса вводят дренажную трубку.
Опер. лечение позадипрямокишечного парапроктита
Позадипрямокишечный острый парапроктит, как правило, сочетается с экстрасфинктерным расположением свища, и полость гнойника чаще всего сообщается с просветом кишки через заднюю крипту. Операцию проводят в два этапа:
Первый этап — дренирование гнойника. Дренировать абсцесс можно через полулунный разрез кожи длиной до 5 см между проекцией верхушки копчика и задним краем заднепроходного отверстия справа или слева от средней линии (чтобы не пересечь прямокишечно-копчиковую связку) или через полулунный разрез по средней линии (с пересечением прямокишечно-копчиковой связки).
Второй этап — проведение лигатуры через внутреннее отверстие свища с пересечением прямокишечно-копчиковой связки на расстоянии 1 см от верхушки копчика.
Классификация хронических парапроктитов:
• Полные свищи, которые с одной стороны открываются на слизистой оболочке прямой кишки, а с другой — на коже.
• Неполные наружные свищи, которые открываются только на коже.
• Неполные внутренние свищи, которые открываются только на слизистой оболочке кишки.
Кроме того, выделяют простые свищи, имеющие прямолинейный ход, и сложные свищи, последние могут быть спиральными, опоясывающими, с наличием карманов и полостей.
С точки зрения оперативного лечения хронического парапроктита удобна классификация, основанная на отношении свища к сфинктеру заднего прохода (интрасфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи).
Топографическая анатомия матки: положение в полости таза, кровоснабжение, иннервация, венозный отток. Топография дугласова пространства. Понятие «Дуглас-абсцесса», диагностика, лечение. Оперативные вмешательства при внематочной беременности.
Матка, uterus. Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Она состоит из двух отделов: верхнего — тела матки и ее дна и нижнего — шейки матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части.
Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri. По бокам от матки листки брюшины образуют правую и левую широкие связки матки, ligg. lata uteri dextrum et sinistrum. В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae. У основания этих связок от шейки матки к боковой стенке таза проходят пучки главной связки матки, lig. cardinale.
Передний листок широкой связки покрывает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу. Она содержит артерию круглой связки матки, a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки (mesovarium) фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paraoophoron, которые с возрастом исчезают. Фиксирующий аппарат: основные связки, ligg. cardinalia, крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно-маточные, ligg. vesicouterina.
Поддерживающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.
Кровоснабжение матки осуществляется маточными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae(из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores).
Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке. Оно широко анастомозирует с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis, венами наружных половых органов и другими венами органов таза. Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и через яичниковые вены — в нижнюю полую вену.
Регионарными лимфатическими узлами шейки матки являются узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. Лимфоотток от тела матки происходит в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.
Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (pelvinus).
*Придатки матки. К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба, tuba uterina, — парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae. При воспалительных процессах перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внематочная — трубная — беременность), вызвать разрыв ее.
Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.
Операция при внематочной беременности. Показания: наличие нарушенной внематочной беременности, острое малокровие. Положение больной на спине. Производят нижнюю срединную лапаротомию или разрез по Пфанненштилю. Через толщу дна матки проводят кетгутовые лигатуры-держалки. Матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой — на поддерживающую связку яичника параллельно трубе. Конец трубы возле угла матки клиновидно иссекают на глубину не более 5 мм и всю трубу удаляют. На рану рога матки накладывают 2 — 3 узловых кетгутовых шва. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, обкалывают узловыми кетгутовыми швами и завязывают. Брюшную рану послойно зашивают наглухо.
Дуглас-абсцесс — скопление гноя в дугласовом пространстве, т. е. в кармане полости брюшины в области малого таза между прямой кишкой и мочевым пузырем (у мужчин) или маткой (у женщин). Одна из форм местного ограниченного перитонита Чаще всего возникает как послеоперационное осложнение прободного аппендицита но может развиться при любом гнойном процессе в брюшной полости, особенно если при операции не удалось полностью осушить полость малого таза. Признаки: боли в области прямой кишки, нарастающее повышение температуры, особенно по вечерам, понос. При пальцевом ректальном исследовании обнаруживается болезненное выпячивание передней стенки прямой кишки, в начальных стадиях плотное (инфильтрат), а затем с размягчением в центре.
Лечение — вскрытие абсцесса через прямую кишку после пробной пункции. В полость гнойника вставляют дренаж, выводя его наружу через задний проход. После операции назначают настойку опия по 7 капель 3 раза в день в течение 2 суток. Необходимы ежедневная смена повязок и наблюдение за дренажем, чтобы он обеспечивал хороший отток гноя. У женщин вскрытие Дуглас-абсцесса производят через влагалище