Психоневрологический статус умственно отсталых детей и подростков с отклонениями в поведении.
Для изучения роли биологических и социально-психологических факторов в формировании нарушений поведения умственно отсталых школьников нами было обследовано 127 учеников-мальчиков в возрасте 8-12 лет и 53 - учащихся 12-16 лет во вспомогательных школах. Всем обследованным был установлен диагноз олигофрении в степени дебильности. Этот диагноз основывался на данных психопатологического изучения, развернутого неврологического и электроэнцефалографического обследования, нейропсихологического, психологического исследования интеллектуальной деятельности по методике Векслера, малому клиническому тесту Люшера, логопедических данных и анализа педагогических характеристик из школ. Все дети имели нарушения поведения (это был один из критериев отбора), 65 из них состояли на учете в детской комнате милиции. Данные психопатологического исследования в целом совпадали с имеющимися в литературе (19,24,46,64).
У всех детей отмечались недостаточность абстрактного мышления, снижение функции памяти, внимания, интеллекта, недоразвитие сенсорного восприятия и эмоционально-волевой Деятельности, снижение целенаправленной активности и инициативы, недостаточная критичность и социальная адаптированность. У многих были те или иные нарушения речи, недоразвитие моторики. У большинства обследованных детей имелась полиморфная рассеянная неврологическая симптоматика, чаще всего обнаруживаемая при исследовании функций черепно-мозговых нервов и мозжечка. Обнаружено большое разнообразие признаков дизэмбриогенеза: деформация черепа, микроцефалия, отклонения в формировании зубов и прикуса, эпикамп, седловидный нос, своеобразие строения ушных раковин, гиперштрихов на спине и в поясничной области и другое. Количество дискинезий колебалось от 2-5 до 6-8 признаков.
Изучение условий жизни обследованных детей показало следующее. Лишь 8 детей из обследованных были из полных, но скорее проблемных семей, где мать или отец, либо оба родители страдали алкоголизмом, а дети воспитывались в условиях безнадзорности или у бабушек с повышенным вниманием к ребенку. Эти дети занимались в приходящей вспомогательной школе. 45 детей были сиротами, они воспитывались в детском доме, учились во вспомогательных школах-интернатах. 15 детей знали о том, что у них имеются отец и мать, которые лишены родительских прав, они учились в школе-интернате. 19 детей отца не знали, имели мать или бабушку с лишением матери родительских прав. 10 детей знали, что у них имеется мать, находящаяся в заключении, об отце достаточной информации не имели.
Примерно треть детей переживали свою семейную неустроенность, но эти переживания имели поверхностный характер, только у 6 детей при беседе о родителях можно было наблюдать слезы, изменение интонаций, адекватные пантомимические реакции. Большинство детей не обнаруживало особой заинтересованности в родителях, чаще отмечалась равнодушная или отрицательная эмоциональная реакция.
Среди форм нарушенного поведения наиболее частыми были побеги из школы. На вопрос о причинах побегов дети чаще не отвечали и не обнаруживали желания обсуждать этот вопрос или отвечали: "Так просто." Их ответы свидетельствовали о том, что школа-интернат не стала для детей родным домом, они не испытывали к ней эмоционального тяготения. Были и такого рода ответы: "Там наказывают", "Меня собирались бить", "Там бьют" и др. Физическая расправа обычно совершалась сверстниками ребенка, чаще в ночное время.
Отношение к учебной деятельности умственно отсталых детей было либо равнодушным, либо негативным.
Рассмотрение школьных характеристик показало, что они почти всегда состоят из 3 частей. Вначале констатируется, что ребенок не успевает по основным предметам и не хочет заниматься, подробно описываются внешние проявления недисциплинированности и делается вывод, что ученик опасен для окружающих и должен находиться в психиатрической больнице. В характеристиках нет анализа мотивов плохой успеваемости ребенка и его отрицательного отношения к учебе; не раскрываются особенности взаимоотношений с учителями и соучениками.
Все дети по объему нарушенного поведения и его характеру были условно разделены на три группы. В первую группувошли ученики (32 чел.), нарушение поведения которых ограничивалось пределами школ-интернатов. Эта была обычная школьная недисциплинированность, непослушание, иногда, так называемые "срывы урока", мелкое воровство (которое скорее можно было назвать присвоением мелких предметов из-за недостаточно сформировавшихся понятий "мое" и "чужое", волевых категорий), раздражительность и драки, курение и др.
Психическое недоразвитие у детей 1-й группы было неглубоким, неравномерным или дисгармоническим, обычно таким детям ставится диагноз "олигофрения в степени легкой дебильности". В клиническом отношении эту группу можно было разделить на 2 подгруппы.
У детей первой подгруппы наряду с легкой степенью интеллектуального недоразвития отмечалась выраженная астенизация. Они испытывали большие трудности при фронтальной работе в классе, а в части случаев - неспособность к такой работе. Им была свойственна эмоциональная неустойчивость, раздражительность, ипохондричность и плаксивость. Они с легкостью устанавливали взаимоотношения со сверстниками, учителями и легко их нарушали. Характерной для них являлась повышенная обидчивость, эмоциональная ранимость, аффективная возбудимость. Они отличались подвижностью, шаловливостью, проказами, в своем поведении часто оказывались на грани допустимого и, не замечая, переходили эту грань, превращаясь 8 недисциплинированных.
У части этих детей обнаруживалась несформированность пространственно-временных представлении, имелись речевые нарушения. Большая часть детей с трудом овладевала навыками чтения, письма, счета.
Очаговая неврологическая симптоматика была нечеткой, полиморфной и не всегда выявлялась. У них определялось расстройство высших форм движений, у некоторых была апраксия позы, у многих - трудности при выполнении действий по подражанию в зеркальном отображении, встречались дети с несовершенной динамической организацией движений (адиадохокинез), у некоторых обнаруживались трудности автоматизации двигательного акта, выявляемые при ходьбе Хэда, при этом наблюдались двигательные персеверации.
Нарушения поведения у детей этой группы чаще возникали в тех случаях, когда в организации учебного процесса или системы отношений использовались волевые приемы без учета психопатологических особенностей ребенка. Нарушенное поведение как форма реакции на психологическую трудность у них быстро приобретало стереотипный характер и при неблагоприятном моральном климате превращалось в ведущую форму социального поведения. Если формы социального воздействия становились благоприятными, взрослые учитывали состояние ребенка, изменялись его отношения (особенно в эмоциональной сфере), и в случаях, когда нарушенное поведение еще не являлось стереотипным, оно быстро изменялось в лучшую сторону. Направление таких детей в психиатрическую больницу далеко не всегда являлось обоснованным, если же социально-психологический климат не менялся, то в конечном итоге, эти дети включались в уличную асоциальную группу.
У детей 2 подгруппы не выявлялась какая-либо определенная форма олигофрении. Их объединяли более глубокое, чем у детей 1-й подгруппы, недоразвитие интеллекта, недостаточная дифференцированность эмоций, суетливость, двигательное беспокойство. Многим детям не хватало целенаправленной инициативы и активности, они часто держались в стороне от сверстников. Наряду с этим, у них были те же проявления астении, очаговая неврологическая симптоматика отличалась большим разнообразием, встречались патологические рефлексы. У большинства детей имелись лисгенетические признаки (по 6-7), выявлялась несформированность высших форм движений.
Нарушения поведения у детей этой подгруппы встречались редко. Возникали они тогда, когда взрослые и сверстники пытались насильственно, не считаясь с состоянием детей, вовлечь их в какую-то активную деятельность. В этой ситуации у детей возникала выраженная аффективная реакция, сопровождающаяся громким криком, нецензурной бранью, оскорблениями учителей и товарищей, дракой, разрушительными действиями. Аффективная реакция имела инертный характер, продолжалась несколько часов и даже дней. В этом состоянии дети поступали в психиатрическую больницу.
Вторую группу(44 чел.) составили ученики, нарушение поведения которых выходило за рамки школы и служило причиной определенного социального беспокойства. Для этих детей были характерны побеги из школы, бродяжничество, воровство (в одиночку или групповое), попрошайничество, приставание к иностранным туристам, хулиганские действия, поджоги, отклонения в сексуальном поведении, суицидные попытки и демонстрация этих намерений и др.
Эта 2-ая группа умственно отсталых школьников с нарушенным поведением была представлена различными формами олигофрении. Центральное место в ней занимали дети со стенической формой олигофрении. Общим для детей этой группы была большая степень выраженности умственной отсталости по сравнению с детьми 1-й группы. У большинства детей наблюдались явления гиперкинетического синдрома разной степени: от небольшой суетливости до постоянного беспокойства. Они отличались активностью, инициативностью, без особого труда вступали в общение, часть из них даже стремились к этому общению, особенно со сверстниками. Из-за постоянного двигательного беспокойства дети были недостаточно управляемыми, трудными для школы, легко попадали в число недисциплинированных. Импульсивность и хаотичность поведения, удовлетворение потребностей по принципу сиюминутных побуждений без борьбы мотивов, недостаточная возможность критически осмыслить свои поступки и тем более поведение в целом приводило таких учеников к серьезному нарушению отношений с учителями и товарищами.
Трудности в межличностных отношениях и поведении усугублялись нарушениями в эмоциональной сфере,имеющимися у детей этой группы. Нарушения эти не являлись однозначными. У одной части детей на фоне добродушного или несколько приподнятого настроения почти без особого повода возникали бурные аффективные реакции, которые сопровождались агрессивными и разрушительными действиями, побегами, иногда самоповреждениями, нарушениями, низшими влечениями (пищевыми, оборонительными, сексуальными), что делало таких детей особенно неприятными для окружающих. У другой части детей эмоциональные нарушения выражались постоянной напряженностью аффекта, на фоне которой эпизодически наступали без особого повода дисфорические состояния, по своим проявлениям сходные с эпилептическими. В этих состояниях у детей отмечалось мрачное, злобное настроение, они были склонны к разрушительным и агрессивным действиям. Иногда у этих детей на фоне эмоционального напряжения появлялось приподнятое настроение, но потенциальная возможность разрушительных и агрессивных действий сохранялась. Нередко у них возникали садистические действия, стремление к самоповреждению, суицидные попытки.
Резидуальная органическая недостаточность мозга отражалась в результатах неврологического исследования.
При неврологическом обследовании выявлялась множественная рассеянная симптоматика: нарушение глазодвигательной функции (слабость конвергенции, сходящееся косоглазие), недостаточность функций лицевого и подъязычного нервов. Изменения в рефлекторной сфере выражались асимметрией рефлексов, некоторым их повышением и расширением зоны их вызывания, в отдельных случаях с клоноидом стоп. Расстройства мозжечковых функций проявлялись в виде положительного симптома Ромберга, интенционного дрожания, атаксии, дисметрии при пальценосовой пробе, у остальных детей -асимметрией Бабинского и адиадохокинезом. Расстройство высших психических функций у детей этой группы было более выраженным.
В 3-ю группу (51 чел.) вошли дети, имеющие такие же нарушения поведения, что и у детей 2-й группы, но их объединила имеющаяся у них наркомания или токсикомания.
Чаще это были политоксикоманы, использующие алкогольные напитки и различные токсикоманические препараты. В этой группе были представлены дети со всеми формами и вариантами олигофрении. Важным и требующим дальнейшего изучения являлось то) что у детей, поступающих в больницу с явлениями токсикоманического отравления, длительное время проявления форм олигофрении нивелировались. Решающими в психопатологическом состоянии ребенка для возникновения токсикомании являлась повышенная внушаемость, подражание, нарушение влечений, снижение интеллекта и невозможность критической оценки своих действий. Токсикоманами становились дети уже с имеющимися нарушениями поведения, особенно убегающие из школ, имеющие негативное отношение к учебе и др. Особой борьбы мотивов при употреблении токсикоманических препаратов у умственно отсталых учеников не было. Ассоциации возможной токсичности и вреда для здоровья также ни у кого не сформировалось.
Неврологические и дисгенетические нарушения у детей этой группы были такими же, как и у детей первых двух групп.
Таким образом, психоневрологическое обследование отчетливо указывает на сложный и неоднозначный характер изменений функций головного мозга, влияющий на особенности поведенческих реакций ребенка и их нарушение.