Хр. Гломерулонефриты. Лечение. Исход.
Хронический гломерулонефрит – группа заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, имеющих различные этиологию, патогенез, клинико-морфологические проявления, течение и исход.
Классификация
Формы:
-нефротическая
-смешанная
-гематурическая
Морфологические варианты:
-минимальные изменения
-мембранозный ГН
-мембрано-пролиферативный ГН (МПГН)
-мезангиопролиферативный ГН (МзПГН)
-фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)
-фибропластический ГН
-быстропрогрессирующий ГН (БПГН)
По зависимости от ГКС:
-стероид-чувствительный НС (СЧНС), при полной клинико-лабораторной ремиссии на фоне преднизолона
-стероид-резистентный НС (СРНС), протеинурия сохраняется после курса преднизолона и пульс-терапии
-часто рецидивирующий НС (ЧРНС), рецидивы чаще 4 раз в год или более 2 раз за 6 мес.
-стероид-зависимый НС (СЗНС), рецидивы при снижении дозы преднизолона или в течение 2 мес после отмены.
Этиология
· Инфекционные факторы:
o микробные (в-гемолитический стрептококк гр А, стафилококк, туберкулёз, малярия, сифилис)
o вирусные (гепатит В и С, цитомегаловирус, ВИЧ,герпес)
· Механические и физические факторы: травма, инсоляция, переохлаждение
· Аллергические и токсические: пищевые аллергены, химические загрязнители, лекарства, наркотики
· Вакцинации
Патогенез
-ГН связанный с нарушением заряда гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) у детей с минимальными изменениями
-Иммунокомплексный ГН, при повышенным образованием патогенных ЦИК.
-Антительная форма ГН, обусловленная появлением АТ к ГБМ
Клиника
ХГН чаще имеет первично хроническое течение, реже как следствие острого. Для ХГН характерна триада: мочевой, отёчный и синдром АГ. Выделяют 3 формы: гематурическую, нефротическую, смешанную.
Нефротический синдром (НС):
-протеинурия более 3 г в сут
-гипоальбуминемия менее 25 г/л
-диспротеинемия
-гиперхолестеринемия и гиперлипидемия
-отёки
Нефритический синдром:
-гематурия
-анемия
Диагностика
Клинический диагноз ставят на основании типичной клинической картины (НС, гематурии, АГ), на основании данных ОАМ, пробы Зимницкого, БХ анализа крови. Морфологический вариант можно установить только при биопсии почки, от чего зависит лечение и прогноз.
Показания для биопсии:
· при НС – СРНС, НС первого года жизни, вторичный НС;
· при протеинурии –персистирующая протеинурия более 1 г/сут, снижение функции почек, подозрение на системную или семейную патологию;
· при гематурии – подозрение на наследственную патологию, длительная гломерулярная гематурия, протеинурия более 1г/сут;
· острый нефритический синдром – прогрессирование через 6-8нед;
· ситемные заболевания- васкулиты, волчаночный нефрит;
· БПГН, ХПН
Лечение
При нифритическом или нефротическом синдр. постельный режим, ограничение жидкости (до количества: диурез + экстраренальные потери) и NaCl(1г/сут) до нормализации АД, спадения отёков. При почечной недостаточности ограничение животного белка не более 2-4 нед.
При манифестации нефрот.синдр. – преднизолон 2 мг/кг/сутв течение 8 нед., затем альтернирующий курс 1,5мг/кг через день 6 нед, затем снижение до полной отмены 1-2мес.
При редко рецидивирующем нефрот. синдр. – преднизолон 2мг/кг/сут до исчезновения протеинурии в 3 последовательных ОАМ, затем альтернирующий курс 4 нед, затем снижение до отмены 2-4 нед.
Больным с часто рецидивирующим и стероид-зависимым нефрот. синдр.–при достижении ремиссии с помощью ГКС, на фоне альтернирующего курса назначают иммуносупрессивные препараты: Хлорбутин, Циклофосфан, Циклоспорин А, Левамизол.
При стероид-резистентной форме на фоне альтернирующего курса или пульс-терапии метилпреднизолоном применяют: Циклофосфан, Циклоспорин А, Микрофенолатамофетил, Такролимус.
При мембранозной нефропатии с изолированной протеинурией (<3 г/сут) без нефрот. синдр. и нарушения функции почек выжидательная тактика + иАПФ. При возникновении нефрот. синдр. или наруш. функции – пульс-терапия с преднизолоном и хлорамбуцилом. При неэффективности иммуносупрессии – длительно иАПФ (нефропротективный эффект).
При быстропрогрессирующем хрон. гломерулонефрите – пульс-терапия, циклофосфан, преднизолон.
У детей с гематурической формой (белок < 1г/сут) или изолированной гематурией – длительный (годами) приём иАПФ.
Тонзилэктомия – при четкой связи обострений хр. тонзиллита с активизацией гломерулонефрита.
Посиндромная терапия: отёчный – фуросемид, спиронолактон (верошпирон), 20 % р-р альбумина 1г/кг; гипертензивный – иАПФ длительного действия (эналаприл), блок. Са каналов (нифедипин, амлодипин), блок. рец. ангиотензина 2 (лозартан,валсартан), В1-блок. (атенолол). Атикоагулянты, антиагреганты: Дипиридамол, гепарин, фраксипарин.
Исход
У детей с изолированной гематурией в виде мезангиопролиферативногогломерулонефр. или со стероидочувствительнимы формами без наруш. функции и АГ, прогноз благоприятный. При стероидорезистентности – прогрессирующее течение с развитием ХПН в течении 5-10 лет у половины больных.
БИЛЕТ №34
Питание детей после года
Принципы питания детей после года:
Необходимо продолжать придерживаться принципов детскогоcбалансированного рациона;
Включить в рацион детские специализированные продукты обогащенные витаминами и минералами, специально разработанные с учетом потребностей ребенка;
1. Рекомендуется сохранить 3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 2 дополнительных (второй завтрак/полдник и перед сном кисломолочный продукт или 3-ая формула детского молочного напитка), объем одного кормления составляет не более 250-300 мл.
2. Объем пищи (без учета воды) в сутки 1000-1200 мл для второго года жизни и 1200-1500 мл для третьего года.
3. Овощи и/или фрукты должны присутствовать в каждом основном приеме пищи (4 раза в день).
4. Молочные продукты – 3 раза в день (включая молоко для приготовления каши, йогурты, кисломолочные напитки, творог, детские молочные смеси).
5. Ежедневно ребенок должен получать 450 мл жидких молочных продуктов (пресных и кисломолочных), из них 200 -250 мл детского молочного напитка.
6. Целесообразно использовать в питании детей данной возрастной группы специализированные продукты, обогащенные витаминами и минеральными веществами. Часть молочного рациона рекомендуется заменить на специализированый детский молочный напиток (3-4 формулы).
7. Злаковые продукты - каши, гарниры по 1 разу день, хлеб – 2-3 раза в день.
8. Мясные блюда и/или птица 1-2 раза в день, рыбные блюда - 2-3 раза в неделю. Среднесуточное количество мясных продуктов составляет 70 г, общее количество рыбы должно составлять около 200 г в неделю.
9. Яйцо – 2-3 яйца в неделю.
10. Важно соблюдать питьевой режим и для утоления жажды использовать воду, а не сладкие напитки.
11. При приготовлении блюд следует использовать минимальное количество соли и сахара. В продукты промышленного выпуска не добавлять соль и сахар.
12. Общее количество добавленного сахара не должно превышать 10% от суточной калорийности рациона (не более 25 – 30г в сутки). При составлении рациона необходимо учитывать сахар, добавленный в детские специализированные продукты: кисломолочные продукты с фруктовыми наполнителями, молочные десерты, фруктовые пюре, компоты, кисели, каши, мюсли, батончики.
13. Для приготовления пищи для детей 1-3 лет обычно достаточно до 3 г соли в сутки (1/2 чайной ложки).
14. Старайтесь кормить ребенка в одно и то же время: отклонения от установленного времени не должны превышать 30 минут.
15. Избегайте перекусов: такие приемы пищи снижают аппетит малыша, способствуют развитию кариеса и избыточной массы тела.
16. Старайтесь предлагать ребенку блюда разной консистенции (пюре, кусочки овощей, мягкие тефтели из фарша)
Группы продуктов Продукты Количество кормлений Размер порций
Овощи/фрукты Морковь, свекла, кабачки, тыква, томаты, огурцы, картофель, капуста, сладкий перец, зелень, яблоки, груши, бананы, ягоды 4 и более раз в сутки Одна порция 30-120 гр либо 0,5 - 1,5 шт (в случае небольших овощей и фруктов яблоки, картофель, груши, помидоры) Необходимо варьировать разные виды овощей
Молочные продукты Детский молочный напиток 3-4 ступень, творог (через день), кислмолочный продукт, сыр, цельное молоко 3 раза в сутки + одно кормление перед сном За день минимум 400 - 450 мл жидких продуктов, включая детский молочный напиток 3-4 ступени 200-220 мл,
40-50 гр творога
Злаковые Каши (гречка, овсянка, рис, манка, пшенка, перловка, ячневая крупа),макаронные изделия, хлеб 2 - 4 раза в сутки Около 200 гр в день, хлеб 1-2 ломтика. Не желательно, чтобы злаковые в рационе были представлены исключительно хлебом
Мясные блюда/птица Говядина, свинина, баранина, кролик, куры, индейка 1-2 раза в сутки За день 120 гр
Рыбные блюда Треска, хек, карп, камбала, семга 2-3 раза в неделю 50 гр порция
Яйца Куриные 2-3 штуки в неделю Порция 1 вареное яйцо либо омлет из одного яйца
Соль (минимально) Соль,продукты с высоким содержанием соли молоко,сыр, хлеб, зеленая фасоль, свекла) До 3 гр соли в сутки (1/2 чайной ложки) Дополнительное подсаливание продуктов промышленного выпуска запрещено
Сахар (минимально), сладости Сахар, кондитерские изделия Сладости изредка (не чаще 2-3 р/нед ) Общее количество сахара 25-30г в сутки (10% от суточной калорийности рациона). Необходимо учитывать сахар, добавленный в детские специализированные продукты: фрутовые пюре, молочные десерты, сладкие к/м продукты. НЕ рекомендуется дополнительное добавления сахара, так как множество продуктов содержат в своем составе сахар.
Вода и напитки Детская питьевая, компот не сладкий, детские соки без сахара, детский травяной чай Каждый день 6-8 раз в день
Масло Сливочное масло, растительное Каждый день Сливочное - 10 г в сутки в составе различных блюд.
Растительное - 10мл (2 ч ложки) в сутки
ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ ДЛЯ ДЕТЕЙ 12-18 МЕСЯЦЕВ.
Прием пищи Меню Объем
1-й день
Завтрак Каша молочная 150мл 150 мл
Фрукты 30г (половинка) 30 гр/половинка
Фруктовый чай 120мл 120 мл
Обед Салат овощной с зеленью и растительным маслом 40г 40 г
Суп-пюре овощной 120мл 120 мл
Мясные тефтели 50г 50 г
Картофель отварной 80г 80 г
Компот 120мл 120 мл
Полдник Кисломолочный напиток 120мл 120 мл
Творог 50г 50 г
Фрукты 100г 100 гр/1 шт
Ужин Овощное рагу 120г 120 г
Куриная котлета 70г 70 г
Хлеб черный 30г 30 г (1 ломтик)
Вода 100г 100 г
Перед сном Детский молочный напиток 3-4 ступени 200мл 200 мл
2-й день
Завтрак Каша молочная 150мл 150 мл
Фрукты 30г 30 гр/половинка
Фруктовый чай 120мл 120 мл
Обед Морковь тертая со сметаной 40г 40 г
Суп рассольник 120мл 120 мл
Мясные тефтели 50г 50 г
Рис отварной 80г 80 г
Сок 120мл 120 мл
Полдник Кисломолочный напиток 180мл 180 мл
Хлебцы (детские крекеры) 20г (3-4шт) 20 г (3-4 шт)
Фрукты 100г 100 гр/1шт
Ужин Овощное рагу 120г 120 г
Куриная котлета 70г 70 г
Хлеб черный 30г (1ломтик) 30 г (1 ломтик)
Вода 100г 100 г
Перед сном Детский молочный напиток 3-4 ступени 200мл 200 мл
3-й день
Завтрак Омлет 80г 80 г
Хлеб с маслом 40г (1 бутерброд) 40 г (1 бутерброд)
Какао на молоке 120 мл 120 мл
Обед Помидоры с растительным маслом 40г 40 г
Суп рисовый с морковью 120мл 120 мл
Рыбное блюдо 50г 50 г
Овощное рагу 80г 80 г
Компот 120мл 120 мл
Полдник Кисломолочный напиток 180мл 180 мл
Пирог с яблоком 50г 50 г
Фрукты 80г 80 г (1 некрупн.)
Ужин Гречка отварная с маслом 120г 120 г
Мясная котлета 70г 70 г
Огурец свежий 30г 30 г (1/3 шт)
Вода 100г 100 г
Перед сном Детский молочный напиток 3-4 ступени 200мл 200 мл
ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ ДЛЯ ДЕТЕЙ 18-36 МЕСЯЦЕВ.
Прием пищи Меню Объем
1-й день
Завтрак Каша молочная 150 мл 150 мл
Фрукты 30 г/половинка 30 г/половинка
Фруктовый чай 120 мл 120 мл
Обед Салат овощной с зеленью и растительным маслом 50 г 50 г
Суп-пюре овощной 120 мл
120 мл
Мясные тефтели 60 г 60 г
Картофель отварной 80 г 80 г
Компот 150 мл 150 мл
Полдник Кисломолочный напиток 200 мл 200 мл
Хлебцы (детские крекеры) 40 г(6-7 шт) 40 г (6-7 шт)
Фрукты 100г (1,5шт) 100 гр/1,5 шт
Ужин Овощное рагу с рисом 170г 170 г
Куриная котлета 70г 70 г
Хлеб черный 30г (1 ломтик) 30 г (1 ломтик)
Вода 100г 100 г
Перед сном Детский молочный напиток 3-4 ступени 200мл 200 мл
2-й день
Завтрак Запеканка творожная 100г 100 г
Хлеб 30г (1 ломтик) 30 г (1 ломтик)
Фрукты 70г 70 г
Фруктовый чай 120мл 120 мл
Обед Морковь тертая со сметаной 40г 40 г
Суп рассольник 120 мл 120 мл
Мясные тефтели 60г 60 г
Рис отварной 80г 80 г
Сок 150мл 150 мл
Полдник Кисломолочный напиток 200мл 200 мл
Хлебцы (детские крекеры) 30г (4-5шт) 30 г (4-5 шт)
Фрукты 100г (1-1,5шт) 100 г/1-1.5 шт
Ужин Макароны 150г 150 г
Куриная котлета 70г 70 г
Салат с помидорами и растительным маслом 30г 30 г
Вода 100г 100 г
Перед сном Детский молочный напиток 3-4 ступени 200мл 200 мл
3-й день
Завтрак Омлет с сыром 70г 70 г
Хлеб с маслом 30г (1 бутерброд) 30 г (1 бутерброд)
Фрукты 100г (1,5шт) 100 г/1,5 шт
Какао на молоке 150 мл 150 мл
Обед Помидоры с растительным маслом 40г 40 г
Суп рисовый с морковью 120мл 120 мл
Рыбное блюдо 60г 60 г
Овощное рагу 80г 80 г
Компот 120 мл 120 мл
Полдник Кисломолочный напиток 200 мл 200 мл
Пирог с яблоком 50г 50 г
Фрукты 100г (1,5шт) 100 г/1,5 шт
Ужин Гречка отварная с маслом 120 г 120 г
Мясная котлета 70г 70 г
Огурец свежий 30г (1\3 шт) 30 г (1/3 шт)
Вода 100г 100 г
Перед сном Детский молочный напиток 3-4 ступени 200мл 200 мл
Согласно Национальной программе по питанию детей после года рекомендуется ежедневно употреблять не менее 400 - 450 мл молочных продуктов, включая 200-220 мл молочных напитков 3 и 4 ступеней
• Включение в молочный рацион 200-220 мл молочных напитков 3 и 4 ступени, например перед сном
В состав молочной смеси входит необходимое количество витаминов и минеральных веществ которые позволяют наиболее полно обеспечить потребности детей раннего возраста. Для улучшения процессов минерализации костной ткани, особенно интенсивных в этом возрасте, в состав продукта введен витамин D3, оптимизировано соотношение кальция и фосфора. Для профилактики железодефицитной анемии в состав продукта вводится железо, а также цинк и кальций. Также в составе молочной смеси ребенок получает полиненасыщенные жирные кислоты, которые активно участвуют в формировании мозга ребенка.
Пневмония
Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание лѐгочной паренхимы с вовлечением в процесс всех структурных эле- ментов респираторных отделов лѐгких.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Внебольничные пневмонии развиваются в домашних условиях, чаще всего как осложнение ОРВИ. - Госпитальными (нозокомиальными) считают пневмонии, развивающиеся не ранее 72 ч с момента госпитализации ребѐнка и в течение 72 ч после его выписки. - Внутриутробными, или врождѐнными, называют пневмонии, возникшие в первые 72 ч после рождения ребѐнка; развившиеся в более поздние сроки считают приобретѐнными или постнатальными. • По рентгеноморфологическим признакам выделяют очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную пневмонии. - Очаговые бронхопневмонии характеризуются катаральным воспалением лѐгочной ткани с образованием экссудата в просвете альвеол. Очаги инфильтрации размером 0,5-1 см могут быть расположены в одном или нескольких сегментах лѐгкого, реже - билатерально. Один из вариантов очаговой пневмонии - очагово-сливная форма. При этой форме отдельные участки инфильтрации сливаются, образуя большой, неоднородный по плотности очаг, занимающий нередко целую долю и имеющий тенденцию к деструкции. - Сегментарные бронхопневмонии (моно- и полисегментарные) характеризуются воспалением целого сегмента, воздушность которого снижена из-за выраженного ателектатического компонента. Такие пневмонии нередко имеют склонность к затяжному течению. Исходом затяжной пневмонии могут быть фиброзированиелѐгочной ткани и деформации бронхов. - Крупозная пневмония (обычно пневмококковая) отличается гиперергическим крупозным воспалением, имеющим циклическое течение с фазами прилива, красного, затем белого опеченения и разрешения. Воспаление имеет лобарное или сублобарное распространение с вовлечением в процесс плевры. - Интерстициальная острая пневмония характеризуется развитием мононуклеарной или плазматической клеточной инфильтрации и пролиферацией интерстициальной ткани лѐгкого, очагового или распространѐнного характера. Такую пневмонию чаще всего вызывают определѐнные возбудители (вирусы, пневмоцисты, грибы и т.д.). • По клиническим проявлениям выделяют нетяжѐлые (неосложнѐн- ные) и тяжѐлые (осложнѐнные) формы пневмонии. Тяжесть последних может быть обусловлена развитием токсического синдрома, дыхательной недостаточностью, сердечно-сосудистыми нарушениями, отѐкомлѐгких, деструкцией лѐгочной ткани, возникновением плеврита или эктрапульмональных септических очагов и т.д. • Пневмонии могут иметь острое и затяжное течение. - При остром течении и адекватном лечении клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии наступает через 4-6 нед от начала заболевания. - О затяжном течении пневмонии говорят в случае отсутствия обратной динамики процесса в сроки от 1,5 до 6 месяцев.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители пневмонии многообразны: вирусы, бактерии, патогенные грибы, простейшие, микоплазмы, хламидии и другие микроорганизмы, которые нередко образуют ассоциации.
ПАТОГЕНЕЗ
Основной путь проникновения инфекции в лѐгкие - аэрогенный. Возбудители, попадая в дыхательные пути, распространяются по ним в респираторные отделы лѐгких, чему способствует предшествующая ОРВИ. Вирусы, поражающие слизистую оболочку дыхательных путей, нарушают защитную барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, а избыточная продукция слизи в верхних дыхательных путях защищает микроорганизмы от бактерицидного действия бронхиального секрета, способствуя их проникновению в терминальные респиратор- ные бронхиолы. Здесь микроорганизмы интенсивно размножаются и вызывают воспаление с вовлечением прилегающих участков паренхимы лѐгкого. Формированию воспалительного очага в лѐгких способствует также нарушение проходимости бронхов и развитие гипопневматозов. Нарушение проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отѐк и снижение воздушности лѐгочнойпаренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии. Последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности и гипоксии тканей. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения, обменно-дистрофических изменений миокарда. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее частые общие симптомы пневмонии - повышение температуры тела до фебрильных значений (выше 38 ?C), сохраняющее- ся более 3 дней (при отсутствии лечения), и признаки интоксикации (бледность, сероватый оттенок кожи с мраморным рисунком, вялость, расстройства сна и аппетита). У грудных детей нередко возникают срыгивания и рвота. Респираторная (лѐгочная) симптоматика может быть представлена одышкой, влажным, реже сухим кашлем, цианозом носогубного треугольника и стонущим дыханием при тяжѐлых формах заболевания. Однако все эти признаки непостоянны. Укорочение перкуторного звука над отдельным участком лѐгкого, усиление бронхофонии, изменение характера дыхания (чаще ослабление) и локальные мелкопузырчатые хрипы или крепитация в том же месте позволяют поставить диагноз пневмонии по клиническим данным. Однако обнаружить эти локальные признаки удаѐтся далеко не всегда (только у 60-80% больных). Отсутствие симптомов локального поражения лѐгких при наличии общетоксических, воспалительных и «респираторных» проявлений не позволяет исключить диагноз острой пневмонии! Дополнительные методы исследования выявляют типичные для пневмонии изменения в анализах крови воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ). На рентгенограммах, в зависимости от характера поражения лѐгких, обнаруживают инфильтративные или интерстициальные изменения. Клиническая картина во многом зависит от формы пневмонии, тяжести течения и особенностей возбудителя, вызвавшего заболевание. Однако определить этиологию пневмонии исключительно по клини- ческим признакам весьма затруднительно, а часто и невозможно. Тяжесть пневмонии определяется наличием и степенью выраженности синдромов, осложняющих еѐ течение: дыхательная недостаточность, токсический синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения КЩС, деструкция лѐгких, развитие плеврита и др. Клинико-рентгенологические варианты пневмонии Клинические проявления пневмонии зависят также от распространѐнности воспалительного процесса. Очаговая пневмония обычно возникает на 5-7-й день ОРВИ. Вновь поднимается температура тела, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки «лѐгочного» синдрома (кашель, одышка), а также локальные изменения в лѐгких. Может появиться периоральный цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий, раздувание крыльев носа. У детей первых месяцев жизни нередко наблюдают ритмичное покачивание головы в такт ды- ханию, кратковременные периоды апноэ, срыгивания, неустойчивый стул. На рентгенограммах грудной клетки выявляют инфильтративные очаги 0,5-1 см в диаметре, усиление лѐгочного рисунка, расширение корня лѐгкого и снижение его структурности (рис. 11-1 на вклейке). В периферической крови появляются изменения воспалительного характера. Очагово-сливная пневмония чаще всего имеет тяжѐлое течение и может сопровождаться симптомами токсикоза, сердечно-лѐгочной недостаточностью, осложняться деструкцией лѐгочной ткани. На рентгенограммах выявляют большой, неоднородный по интенсивности очаг затенения, занимающий несколько сегментов или целую долю (рис. 11-2 на вклейке). Сегментарные пневмонии могут развиться у детей разных возрастных групп. В процесс вовлекается полностью один или несколько сегментов лѐгкого (полисегментарная пневмония). Для этой формы пневмонии типичны лихорадка, признаки интоксикации и дыхательной недостаточности разной степени выраженности. Кашель редкий или отсутствует, аускультативные данные скудные, особенно в первые дни болезни. Сопутствующая викарная эмфизема не всегда позволяет выявить укорочение перкуторного звука над участками поражения. У 25% детей заболевание протекает при отсутствии физикальных изменений в лѐгких. Процесс репарации нередко затягивается до 2-3 мес. На месте неразрешившегося воспаления в сегменте могут формироваться фиброателектаз и локальные бронхоэктазы. При рентгенологическом исследовании выявляют гомогенные сегментарные тени и расширение соответствующего корня лѐгкого со снижением его структурности. Крупозная пневмония. Заболевание вызывает пневмококк. Характерно бурное начало, высокая лихорадка с ознобом, болезненностью в грудной клетке при дыхании и кашле, нередко с выделением вязкой «ржавой» мокроты. В динамике интенсивность токсикоза нарастает. Дыхательная недостаточность нередко достигает III степени. Может развиться абдоминальный синдром: рвота, боли в животе с появлением симптомов раздражения брюшины. Течение крупозной пневмо- нии циклическое. Критическое или литическое падение температуры тела происходит на 7-10-й день болезни. Появление влажного кашля с мокротой и влажных хрипов над зоной поражения свидетельствует о начале периода разрешения. На рентгенограммах в период разгара заболевания выявляют гомогенные тени с чѐткими границами, соответствующими поражѐнным долям с вовлечением в процесс корня лѐгкого и плевры, в периферической крови - признаки острого воспалительного процесса. Продолжительность стадий крупозного воспаления под воздействием антибактериальной терапии, как правило, уменьшается. Поэтому в настоящее время нередко наблюдают редуцированное течение крупозной пневмонии, и клиническое выздоровление наступает через 1,5-2 нед. Интерстициальная пневмония свойственна в основном детям первых месяцев жизни; в более старшем возрасте возникает при интеркуррентных заболеваниях или иммунодефицитных состояниях. Развитие интерстициальной пневмонии связано с определѐнными возбудителями, поражающими именно межуточную ткань лѐгкого (вирусы, пневмоцисты, хламидии, микоплазмы и др.). Изменения в лѐгких могут носить распространѐнный или очаговый характер. При тяжѐ- лой интерстициальной пневмонии в клинической картине преобладают симптомы быстро развивающейся дыхательной недостаточности II-III степени. Характерны цианоз, одышка, мучительный кашель со скудной мокротой, нарушения функций ЦНС, срыгивания, рво- та, вздутие грудной клетки, ослабление дыхания. Нередко выявляют признаки правожелудочковой недостаточности. Течение острой интерстициальной пневмонии может быть длительным, возможно развитие пневмофиброза. На рентгенограммах на фоне эмфиземы лѐгких обнаруживают усиленный и деформированный сетчатый интерс- тициальный рисунок или крупные инфильтраты («хлопья снега»). Изменения в крови зависят от этиологии (вирусы или бактерии). Возможны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкопения и лимфоцитоз. Тяжесть, особенности клинических проявлений, исходы пневмонии зависят во многом от состояния макроорганизма, особенности возбудителя, вызвавшего заболевание, адекватности терапии. К развитию деструкции склонны пневмонии, имеющие крупные сливные инфильтраты в лѐгких. При этом этиология их может быть весьма разнообразна (гемофильная палочка, некоторые штаммы пневмококка, стафилококк, грамотрицательная флора и т.д.). Протекает такая пневмония как септический процесс со склонностью к развитию деструкции в первые дни заболевания. В последние годы увеличилось число так называемых атипичных пневмоний, протекающих нередко без лихорадки, с минимальными физикальными изменениями в лѐгких. Вызывают эти пневмонии внутриклеточные возбудители (микоплазмы, хламидии), для них характерно длительное затяжное течение. Заслуживает внимание пневмоцистная пневмония, вызываемая условно- патогенным паразитом Pneumocystiscarinii, поражающим людей с иммунодефицитом. Эта пневмония протекает с явлениями дыхательной недостаточности. Летальность достигает 50%. Пневмонии новорождѐнных выделяют в отдельную группу в связи с особенностями этиологии, условий инфицирования, тяжестью кли- нических проявлений и прогноза. Выделяют врождѐнные, развивающиеся в течение 72 ч после рождения, и неонатальные пневмонии, которые могут быть ранними (5-6-й день после рождения) и поздними (2 нед жизни). В клинической картине преобладают симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений. Деструктивные формы пневмонии Тяжесть течения пневмонии , особенности клинических проявлений, исходы заболевания во многом определяются состоянием макроорганизма (преморбидный фон, возможности иммунного ответа на инфекцию и т.д.) и вирулентностью возбудителя, вызвавшего заболевание. Так, деструктивные формы пневмонии могут быть вызваны гемофильной палочкой, некоторыми серотипами пневмококка (1, 3, 5, 6, 9, 14, 19), грамотрицательными микроорганизмами (клебсиелла, синегнойная палочка и др.), многими штаммами стафилококков. Тенденцию к нагноению и образованию полостей деструкции нередко имеют пневмонии с крупными сливными инфильтратами в лѐгких. Клиническая картина такой пневмонии соответствует септическому процессу: гипертермия, токсические проявления, централизация кровообращения. Часто деструкция лѐгких осложняет пневмонию в первые 1- 2 дня, поэтому антибиотикотерапия не всегда может изменить течение патологического процесса. В крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, высокую СОЭ. На рентгенограммах грудной клетки (рис. 11-3 на вклейке) выявляют массивную неоднородную инфильтрацию в лѐгком, в котором час- то бывают видны полости с уровнем жидкости и воздушные полости (буллы). В таких случаях обычно находят реакцию со стороны плевры, нередко пиопневмоторакс со смещением средостения в сторону здорового лѐгкого.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз пневмонии ставят на основании следующих данных. I. Оценка общих симптомов, свойственных этому заболеванию. • Фебрильная лихорадка более 3 сут. • Тахипноэ с втяжением межрѐберных промежутков без признаков обструкции. • Признаки интоксикации (отсутствие аппетита, нарушение сна, вялость, бледность). II. Выявление локальной симптоматики в лѐгких. • Укорочение перкуторного звука в определѐнном участке лѐгкого. • Изменение характера дыхания и усиление бронхофонии в той же области. • Наличие локальных мелкопузырчатых хрипов или крепитации. • Асимметрия физикальных изменений в лѐгких.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных пневмонией можно осуществлять в стационаре или дома при условии постоянного контроля за его состоянием, организации «стационара на дому» с ежедневными посещениями участкового врача и медсестры. Показания для госпитализации: пневмония у ребѐн- ка первых месяцев жизни; осложнѐнноетяжѐлое течение заболевания; лобарное поражение лѐгкого у ребѐнка до 3 лет, поражение 2 долей лѐгкого и более независимо от возраста пациента; отягощѐнность соматическими заболеваниями преморбидного фона; невозможность организации полноценного ухода и лечения ребѐнка на дому. При госпитализации больного в специализированное пульмонологическое отделение необходимо придерживаться принципа одномоментного заполнения палат, соблюдения элементарных проти- воэпидемических мероприятий (влажная уборка, проветривание и кварцевание помещений, ношение ухаживающим персоналом масок и т.д.). Целесообразно ограничить время пребывания ребѐнка в стационаре острым периодом заболевания во избежание реинфицирования его вновь поступающими больными. Режим Для успешного лечения пневмонии необходима организация охранительного режима: все манипуляции и исследования должны быть максимально щадящими, необходим индивидуальный уход за ребѐн- ком, лучше всего матерью. Ребѐнку назначают постельный режим, при этом ему надо часто менять его положение в кровати, брать на руки. Следует ограничить физическую активность ребѐнка на время острого периода заболевания с постепенным увеличением нагрузки после улучшения состояния. Детский сад или школу ребѐнок может посещать не ранее чем через 3-4 нед после выздоровления. Физические нагрузки после тяжѐлой пневмонии противопоказаны ещѐ в течение 6-12 нед. Диета Питание ребѐнка должно соответствовать возрастным потребностям. Однако, учитывая снижение аппетита в острый период заболевания, больного следует кормить часто, малыми порциями, предлагать ему любимые блюда. После улучшения самочувствия, нормализации температуры тела аппетит быстро восстанавливается. Детям младше 6 мес желательно давать грудное молоко или адаптированные молочные смеси. Следует ограничить количество углеводов, так как они усиливают бродильные процессы в кишечнике, а метеоризм, высокое стояние диафрагмы затрудняют дыхательные движения, усиливают одышку. Очень важен рациональный питьевой режим с учѐтом физиологической суточной потребности в жидкости. Объѐм получаемой жидкости следует корригировать соответственно дополнительным неощутимым потерям (повышенная температура тела и одышка). Этиотропное лечение Сразу же после установления диагноза острой пневмонии следует начать антибиотикотерапию. Выбор антибактериального препарата в большинстве случаев бывает эмпирическим, так как выделение возбудителя из дыхательных путей и установление его чувствительности к антибиотикам требует времени и не всегда бывает возможным даже в стационарных, а тем более в домашних условиях. Выбор стартового препарата производят по косвенным признакам, позволяющим предположить этиологию пневмонии у каждого конкретного больного с учѐтом его возраста, условий возникновения пневмонии (домашняя, госпитальная), особенностей клинических проявлений заболевания, преморбидного фона (наличие тяжѐлой соматической патологии, иммунодефицита, проводимой ИВЛ и т.д.), предшествующей антибактериальной терапии. Возбудители внебольничных (амбулаторных) пневмоний обычно обладают достаточно высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам, в то время как госпитальные пневмонии часто вызываются антибиотикорезистентной больничной микрофлорой. В детской практике для лечения пневмоний чаще всего используют препараты пенициллинового ряда (преимущественно полусинтетические), цефалоспорины I-IV поколения, макролиды и аминогликози- ды. Эти препараты, применяемые как монотерапия или в комбинации друг с другом, чаще всего позволяют подавить основной спектр возбудителей пневмонии у детей. В случаях тяжѐлыхосложнѐнных пневмоний, обусловленных антибиотикоустойчивой микрофлорой, или при недостаточной эффективности терапии первого выбора в педиатрии используют и другие группы антибиотиков: гликопептиды (ванкомицин), карбопенемы [имипенем+циластатин, меропенем], линкосамиды (клиндамицин, линкомицин). У детей старшего возраста (старше 12 лет) в лечении могут быть использованы фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), тетрациклины (доксициклин). В зависимости от тяжести пневмонии лечение можно проводить одним антибактериальным препаратом или сочетанием нескольких антибактериальных средств. При неэффективности лечения первоначально выбранным антибиотиком его следует заменить на альтернативный препарат из другой группы. Эффективность терапии антибиотиками оценивают через 36-48 ч. • Улучшение общего состояния и аппетита, снижение температуры тела до субфебрильных значений, отсутствие отрицательной динамики воспалительного процесса в лѐгких следует расценивать как положительный результат антибактериального лечения. • Сохранение фебрильной лихорадки при улучшении общего состояния, уменьшении симптомов интоксикации, отсутствии отрицательной динамики изменений в лѐгких свидетельствует о неполном терапевтическом эффекте. В этой ситуации обязательной смены антибактериального препарата не требуется. • Сохранение высокой лихорадки, ухудшение общего состояния и/или отрицательная динамика изменений в лѐгких или плевральной полости свидетельствуют об отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии. Необходимо в обязательном порядке сменить антибиотик. • Препараты первого выбора при лечении внебольничных (домашних) пневмоний у детей - пенициллины, цефалоспорины II поколения и макролиды. Из препаратов пенициллинового ряда предпочтение отдают полусинтетическим аминопенициллинам, а также ингибитор-защищѐнным препаратам. Лечение лѐгких и среднетяжѐлыхнеосложнѐнных форм домашних пневмоний можно проводить одним антибиотиком для перорального применения. Также, при необходимости, можно использовать «ступенчатый» метод введения антибактериального препарата: первые 2-3 дня до получения терапевтического эффекта антибиотик вводят внутримышечно, а затем используют пероральную форму того же препарата (например, ампициллин+сульбактам для перорального и парентерального применения; цефуроксим для внутримышечного и перорального применения) и т.д. При тяжѐлом, осложнѐнном течении внебольничной пневмонии, неэффективности препаратов первого выбора предпочтение отдают цефалоспоринам III поколения и комбинации антибиотиков разных групп (например, пенициллины или цефалоспорины II поколения с аминогликозидами). Препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно). • Большие трудности представляет лечение госпитальных пневмоний, часто вызываемых грамотрицательными возбудителями и метициллинрезистентным стафилококком. При лечении нетяжѐлыхнеосложнѐнных форм госпитальной пневмонии с успехом используют полусинтетические ингибитор-защищѐнные пенициллины и цефалоспорины IIIII поколения. Хороший терапевтический эффект при тяжѐлых формах пневмонии в большинстве случаев удаѐт- ся получить от применения антибиотиков пенициллинового ряда последних поколений (азлоциллин, пиперациллин) или цефалоспоринов III-IV поколений в комбинации с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин). • Для лечения атипично протекающих пневмоний, вызываемых хламидиями и микоплазмами, стартовыми препаратами являются макролиды(азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и др.). • Лечение пневмоцистной пневмонии антибиотиками не приносит успеха. В этом случае эффективным может быть использование препаратов, обладающих антипротозойной активностью (ко-тримоксазол, сульфаметрол+триметоприм), метронидазол. Показана длительная оксигенотерапия. Патогенетическая и симптоматическая терапия Патогенетическая и симптоматическая терапия тяжѐлых (осложнѐнных) форм пневмонии направлена на ликвидацию дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых нарушений, токсического синдрома, изменений КЩС и др. Реабилитационные мероприятия Долечивание детей с остаточными явлениями осложнѐнной пневмонии лучше проводить в санатории, но большинству больных специальной реабилитации не требуется. Целесообразно рекомендовать постепенное увеличение физических нагрузок, дыхательные и общеукрепляющие упражнения, достаточное пребывание на свежем воздухе.
БИЛЕТ №35