ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ОСТЕОМИЕЛИТА.
План.
1. Классификация открытых переломов. Определение понятий «первично – открытый перелом» и «вторично – открытый перелом». Особенности локализации. Сопутствующие повреждения сосудов и нервов.
2. Принципы лечения открытых переломов. Особенности хирургической обработки ран при различных видах повреждений. Варианты остеосинтеза при открытых перелома. Ведение больных с открытыми переломами. Профилактика инфекционных осложнений при открытых переломах. Диагностика инфекционных осложнений при открытых переломах - гнойная, анаэробная, гнилостная инфекция, столбняк.
3. Травматический остеомиелит. Классификация, клиника, диагностика. Принципы местного и общего лечения. Консервативное лечение. Показания и методы оперативного лечения. Место стабильного внеочагового остеосинтеза в лечении травматического остеомиелита. Послеоперационное ведение больных.
Восстановительная хирургия открытых переломов длинных трубчатых костей и их последствий достигла в последнее время значительных успехов. Несмотря на это, проблема лечения открытых переломов остается важной и требует дальнейшей разработки. Актуальность этой проблемы на сегодня обусловлена рядом причин. Прежде всего – это тяжесть переломов такого рода. К категории тяжелых относится до 60-70% этих переломов, что связано с бурным развитием автотранспорта, широким техническим оснащением производства, а также со снижением контроля на производстве за охраной труда и несоблюдением техники безопасности. В данных условиях преобладает прямой механизм травмы под действие большой силы с повреждением, как кости, так и окружающих ее мягкотканых образований. Такие переломы характеризуются повышенным риском развития раневой инфекции и тяжестью клинического течения, нередко имеют неудовлетворительные исходы лечения и заканчиваются стойкой утратой трудоспособности.
Первичная инвалидность после открытых переломов, к примеру, костей голени, достигает 55,7%. Наиболее частыми причинами инвалидности и временной утраты трудоспособности являются остеомиелит (встречающийся по данным разных авторов от 3,6% до 40%), несращения в виде ложных суставов или дефектов костей (от 1% до 5,5%) и их сочетание.
В практической работе травматологами используется классификация открытых переломов длинных трубчатых костей (по С.С.Ткаченко, 1977).
1. По происхождению перелома:
Первично-открытый перелом
Первично-закрытый перелом
2. По виду перелома
Полный перелом
Неполный перелом
Трещина
Краевой перелом
3. По линии перелома
Поперечный, продольный, косой, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, раздробленный
4. По локализации
Верхняя, средняя, нижняя треть
Первично открытые – это когда рана мягких тканей и кости возникает под действием одного и того же травмирующего агента. При таких переломах механизм травмы прямой.
Вторично открытые – это переломы, возникающие при непрямом механизме травмы. Нарушение целости покровных тканей наступает сместившимися костными фрагментами, «изнутри».
Согласно направлению линии перелома их можно отнести к поперечным, винтообразным, оскольчатым, множественным сегментарным и т.д.
Открытый перелом всегда характеризуется следующими признаками:
– имеются повреждения надкостницы и трофические нарушения в кости;
– имеются повреждения мягких тканей, сосудов и нервов;
– присутствует первичное микробное обсеменение костной раны, что повышает риск развития инфекции , в т.ч. остеомиелита.
Стандарты оказания первой врачебной помощи этой группе больных включает известный комплекс мероприятий, включающий:
– Обезболивание (блокады с антибиотиками)
– Первичная хирургическая обработка раны
– Иммобилизация и репозиция доступными методами
– По показаниям – комплексная противошоковая терапия
– Ранняя и эффективная (широкоспектрная) антибиотикотерапия
– Мониторинг состояния раны с регулярными перевязками
При открытых переломах длинных трубчатых костей первой задачей является лечение мягкотканой раны. При каждом открытом переломе производится первичную хирургическую обработку (ПХО) раны.
Первичная хирургическая обработка раны -это первое по счету хирургическое вмешательство на ране, выполненное по первичным показаниям. Согласно принято классификации она бывает:
– Ранняя - до 24 часов с момента повреждения, ранения;
– Поздняя - позже 24 часов;
– Отсроченная - до 48 часов с момента ранения, если рана «обколота» антибиотиками. Её выполняют по принципам ранней, и используют при большом количестве поступивших раненых, или при тяжелом состоянии пострадавшего, что препятствует проведению ранней первичной хирургической обработки в полном объеме.
Таким образом, вне зависимости от величины, рана должна рассекаться, тщательно иссекаться ее края, подкожно-жировая клетчатка и мышцы даже при сомнении в их жизнедеятельности. Критерием последней является консистенция, сокращаемость, цвет, способность к кровотечению. Оставленные в ране мышцы сомнительной жизнеспособности должны быть вновь оценены через несколько дней. Поврежденные сухожилия не иссекают, при повреждении нерва его восстановление лучше отложить. Инородные тела должны быть удалены, также удаляются свободнолежащие и загрязненные костные отломки, которые могут послужить источником последующего инфицирования.
Вопрос о зашивании раны является дискутабельным. Зашивание раны производится лишь при следующих условиях:
– Ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка раны
– Хорошее состояние раненого
– Отсутствие признаков начинающегося инфекционного осложнения раны
– Раннее профилактическое применение антибиотиков
– Возможность ежедневного наблюдения за пострадавшим до снятия швов квалифицированным хирургом
– Наличие полноценных кожных покровов и отсутствие натяжения кожи
В случаях нетяжелой травмы мягких тканей и ограниченных повреждений после тщательной обработки рана должна быть ушита до резиновых дренажных выпускников или при обильном загрязнении и неуверенности туалета раны – до промывного дренажа. Последний должен функционировать от 3 до 5 суток в зависимости от общих и местных клинических проявлений (температурной реакции, лейкоцитоза, отделяемого по дренажам, их количества и характера). При тяжелом повреждении мягких тканей, выраженном или прогнозируемом отеке конечности, на рану накладываются наводящие швы, позволяющие закрыть область перелома, или рану не ушивать и накладывают мазевую повязку. На 5-8 день – можно наложить провизорные швы, на 10-20 день – вторичные швы или производят кожную пластику. При сильном напряжении тканей при зашивании кожи производят до 10-20 послабляющих разрезов по обе стороны от ушитой раны.
При дефектах кожи мягких тканей, полученных в результате травмы или после ПХО раны, возможно придание конечности угловой деформации аппаратом внешней фиксации (Илизарова), для сближения краев раны и зашивания ее без натяжения. После заживления раны и снятия швов проводится постепенная дистракция для исправления деформации, темпом 1-2 мм в сутки до восстановления оси кости.
При открытых переломах 1 степени по классификации АО, или при 1А, 1Б – по классификации Каплана-Марковой вполне допустимым является погружной (накостный, интрамедуллярный) остеосинтез. При открытых переломах 2 ст., 2 А, 2 Б считается возможным выполнение внутреннего остеосинтеза после ПХО раны и смены всех инструментов, халата, перчаток, белья, неоднократного промывания раны растворами антисептиков и антибиотиков, хотя предпочтительным в этой ситуации является внешний остеосинтез. При открытых переломах 3 ст. или 2В, 3ст. по Каплану после радикальной хирургической обработки должен проводиться внешний остеосинтез.
В любом случае, для успешного сращения сломанных костей, профилактики и лечения раневой инфекции, а также для восстановления функции поврежденной конечности, используемый метод лечения должен обеспечивать полное сопоставление костных отломков, высокую прочность их фиксации, максимальное сохранение кровоснабжения поврежденной кости и окружающих тканей, мобильность больного при сохранении опорной и двигательной функции поврежденной конечности с первых дней лечения.
Традиционно наиболее жесткую фиксацию отломков обеспечивает оперативный способ. Кк уже сказано ранее, по данным зарубежных и ряда наших авторов при открытых переломах можно выполнять внутренний остеосинтез. При интрамедуллярном остеосинтезе рассверливание костно-мозгового канала не производят, вводят тонкие стержни, которые через 3-6 недель заменяют более прочными с рассверливанием костно-мозгового канала или блокированными стержнями. Внутренняя фиксация пластинами может быть выполнена только при следующих условиях:
- пластина должна быть защищена мягкими тканями;
- применяется в биохимически благоприятной ситуации и обеспечивает стабильность;
- для операции применяется минимальное отделение и рассечение мягких тканей;
- если применяется непрямая техника репозиции без костодержателей, ретракторов;
- не повреждаются ткани, окружающие кость.
В связи со сложностью открытых переломов рядом авторов признается обоснованным применение комбинированных способов фиксации: винты, пластины в сочетании с внешним остеосинтезом. Однако, вероятность возникновения осложнений при использовании металлоостеосинтеза для лечения открытых переломов на фоне поврежденных тканей, нарушенного кровообращения и микробного загрязнения раны очень высока, что еще раз подтверждает слова классика травматологии Уотсон-Джонса: «Поскольку одной из главных целей операции является удаление инородных тел, трудно найти оправдание практике введения в рану других инородных тел (проволока, гвозди, металлические пластинки и пр.)». Поэтому, до настоящего времени, в лечении открытых переломов значительное место занимают консервативные методы лечения: гипсовая повязка и скелетное вытяжение. Они имеют и традиционные недостатки, главным из которых является неспособность обеспечить постоянную стабильную фиксации костных отломков, что ведет к дополнительной травматизации тканей и способствует распространению инфекции. Кроме того, эти способы нефункциональны, малофизиологичны, вызывают гиподинамию, сосудистые расстройства, гипотрофию, контрактуры и т. д.
В настоящее время консервативные методы лечения должны рассматриваться как временные способы иммобилизации открытых переломов длинных трубчатых костей, при невозможности производства внеочагового остеосинтеза по тем или иным причинам (отсутствие материальной базы, недостаточная квалификация и пр.).
По нашему мнению, у всех категорий больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей в первые часы после травмы, после проведения ПХО раны, полной смены инструментов, белья должен быть произведен закрытый внеочаговый остеосинтез перелома аппаратом Илизарова. В идеальном варианте в первые часы после травмы должен быть произведен окончательный стабильный внеочаговый остеосинтез, позволяющий выполнять перевязки, уход за раной и конечностью. При невозможности – обширных ранах, тяжелом состоянии больного может быть выполнен остеосинтез модульными конструкциями, который в последующем, после заживления раны или стабилизации общего состояния пациента, дополняется проведением спиц с окончательной репозицией перелома.
По данным РНЦ ВТО им. Г.А.Илизарова, и по нашим наблюдениям, внеочаговый остеосинтез не является предварительным этапом для проведения погружного остеосинтеза, а рассматривается как окончательный вариант, и не требует дополнительной фиксации погружными конструкциями.
Одним из важнейших этапов послеоперационного ведения больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей является профилактика раневой инфекции. К этим мероприятиям мы относим:
1. Изоляция раны асептической повязкой.
2. Рациональная транспортная иммобилизация и срочная транспортировка пострадавшего.
3. Своевременная и достаточная по объёму первичная хирургическая обработка мягкотканной и костной раны, её дренирование.
4. Использование современных средств лечебной иммобилизации.
5. Комплексное адекватное антибактериальное и противовоспалительное лечение.
6. Ранняя стимуляция процессов регенерации в зоне перелома.
Воспалительный раневой процесс возникает в результате взаимодействия макро- и микроорганизмов. Характер его развития и течения зависит от патогенных свойств микроорганизмов, их количества в ране, от реактивности организма больного, на индивидуальные особенности которого влияют возраст, тяжесть травмы, величина кровопотери, шок, аллергизация, сопутствующие заболевания, повреждения и ряд других факторов.
Клинические проявления инфекционных осложнений открытых переломов можно отнести к общим и местным.
Общие признаки
1. Ухудшение состояния, слабость, симптомы интоксикации
2. Гипертермия
3. Изменение лабораторных показателей (нарастание лейкоцитоза, повышение СОЭ, левый сдвиг в лейкоцитарной формуле, высокий С – реактивный белок и.т.д.)
Местные признаки
1. Изменение характера боли в ране
2. Гиперемия
3. Отёк
4. Наличие серозного или гнойного отделяемого
5. Признаки анаэробной инфекции (крепитация , запах, злокачественный отёк и т.д.)
6. Некротические изменения со стороны мягких тканей ране
Если учесть, что практически все открытые переломы в большей или меньшей степени имеют микробное загрязнение, то вероятность развития гнойной инфекции в условиях нарушенной гемодинамик и поврежденных тканей, несмотря на проведение профилактических мероприятий очень велика. Тем более, что возможности антибиотиков в профилактики и эффективном лечении раневой инфекции в настоящее время значительно снижены.
Состав и свойства выделяемого из ран микроорганизмов в настоящее время существенно меняются. Раневая инфекция в настоящее время характеризуется значительной полиморфностью возбудителей. Наиболее часто (до 78,6%) в чистых культурах и в составе ассоциаций выделяется стафилококк. В возникновении и развитии раневого процесса возросло значение микроорганизмов условно патогенных (синегнойная палочка, кишечная палочка, протей и пр.). Наряду с изменением микробного состава раневого отделяемого продолжают изменяться и их свойства, появляются многочисленные новые антибиотикоустойчивые штаммы микроорганизмов. В целом, основные виды раневой инфекции относят к трём группам:
- Гнойная аэробная
- Анаэробная инфекция (клостридиальная)
- Гнилостная (неклостридиальная анаэробная) инфекция
- Раневой столбняк
Кроме патогенности микроорганизма важнейшую роль играет качество проведения обработки раны. Способствуют развитию инфекции неполное иссечение нежизнеспособных тканей, недостаточно тщательный гемостаз, плохое или кратковременное дренирование раны, напряжение раны, неправильный выбор имплантанта.
Важным элементом лечения таких больных является своевременная дифференциальная диагностика анаэробной инфекции. Основные принципы диагностики представлены в таблице.
| Клинические признаки | Вид инфекции | |
| Аэробная | Анаэробная (Сl) | |
| Раневое отделяемое | Гной (сливко-образный) | Мутное серозное отделяемое |
| Крепитация мягких тканей | Нет | Есть |
| Распространение отёка | Отёк местный | Быстрое распространение |
| Характер боли | Пульсирующая | Давящая, тупая, |
| Внешний вид раневых тканей | Гиперемия, отёчность, кровотечение | Бледность, «вид варёного мяса», нет кровотечения |
| Интоксикация | Умеренная | Выраженная |
| Рентгенология | Нет признаков | В мышцах «перистость» |
В настоящее время общепризнанным в лечении переломов стало применение комплексного подхода, который складывается из двух основных компонентов: общего и местного. В целом оно направлено на восстановление и поддержание защитных сил организма и предусматривает борьбу с гиповолемией, нарушениями вводно-электролитного баланса, ацидозом, анемией, гипопротеинемией. В послеоперационном периоде должна проводиться активная тактика в лечении раны, это ежедневные перевязки, активное дренирование, авкуумирование или промывное дренирование, а также УФО крови и гнотобилогическая оксигенация.
При этом большое место отводится целенаправленной антибиотикотерапии. Необходимо создать высокую концентрацию антибиотиков непосредственно в очаге воспаления, для этого должны применяться следующие способы их введения: внутривенный, внутрикостный, внутриочаговый, при возможности и по показаниям – внутриартериальный или эндолимфатический. В первые часы после поступления назначаются антибиотики широкого спектра действия, препаратами выбора здесь являются цефалоспорины 2 и 3 поколения в комбинации с аминогликозидами. При неэффективности лечения через 3-4 дня антибиотики меняются, желательно с учетом данных посевов отделяемого из раны.
Обязательным при тяжелых переломах является проведение общеукрепляющего лечения (переливание антистафилоккоковой плазмы, антистафилоккоковый иммуноглобулин, витамины группы В и пр.) и коррекцию иммунологического статуса (иммунал и пр.).
Самым грозным осложнением открытых переломов длинных трубчатых костей является гнойное воспаление кости – остеомиелит. Остеомиелит(osteomyelitis, греч. osteon кость + myelos костный мозг) — воспаление костного мозга, распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости и надкостницу. Частота остеомиелита при открытых переломах, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 7% до 20%, достигая при оскольчатых переломах 38% (Закревский Д.К., 1961).
Лечение хронического остеомиелита – один из труднейших вопросов гнойной хирургии, сложный и очень длительный процесс. Заболевание выводит людей из строя на годы, при этом больные переносят многократные, а порой и малорезультативные оперативные вмешательства.
Особенностью этой патологии является вариабельность поражения, высокая инвалидизация больных, частота которой превышает 70%. Более того, ни при каком другом заболевании хирургическая практика не имеет такого многообразия методов оперативного лечения, как при остеомиелите.
В зависимость от путей проникновения инфекции в кость и клинического течения различают первичный гематогенный (эндогенный) и вторичный – раневой (экзогенный) остеомиелит.
Под объединяющим термином раневой остеомиелит следует понимать экзогенные гнойные и гнилостные воспалительные и некротические процессы, одновременно развивающиеся в костях и мягких тканях после огнестрельных и открытых переломов, а также после костных и костно-пластических операций.
Принято выделять следующие клинические формы хронического остеомиелита – гематогенный, посттравматический, огнестрельный, послеоперационный. Хотя эти термины не всегда полностью отражают сущность патологического процесса, они получили широкое распространение в отечественной и зарубежной литературе. Согласно современным взглядам, течение травматического может быть острым, подострым, хроническим.
Острое течение инфекционного процесса с бурным развитием в первые дни воспалительного процесса в области открытого перелома;
Подостроетечение инфекционного процесса при наличии осложненного открытого перелома с выраженной клинической картиной тяжелой интоксикации;
Хроническоетечение - медленно развивающееся или стабильное, после остро- или подостро протекающего инфекционного процесса.
Первично-хроническоетечение- атипичные формы остеомиелита (склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье, абсцесс Броди).
В практической работе удобна классификация
А.В. Каплана, А.Н. Марковой.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
1. Остеомиелит со свободно лежащими осколками кости (первично нежизнеспособные мелкие секвестры);
2. Ограниченный краевой (пристеночный) остеомиелит без секвестров;
3. Концевой остеомиелит фрагментов поврежденной кости на ограниченном участке;
4. Концевой остеомиелит одного из фрагментов с возникновением крупных полуцилиндрических или цилиндрических секвестров;
5. Концевой остеомиелит обоих отломков кости на ограниченном участке;
6. Остеомиелит концов обоих отломков кости на ограниченном участке;
7. Остеомиелит на значительном протяжении кости ( диафиза и метафиза) с образованием вторичных секвестров за счет распространения воспалительного процесса.
Первым признаком заболевания является острая боль в области очага поражения. К местным проявлениям также относится гиперемия, отёк, наличие серозного или гнойного отделяемого, наличие в ране свободных костных секвестров, некротические изменения со стороны мягких тканей, рентгенологические признаки остеомиелита. В дальнейшем общими признаками остеомиелитического процесса является интоксикация, гипертермия, изменение лабораторных показателей:
– нарастание лейкоцитоза,
– повышение СОЭ,
– нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле,
– высокий С – реактивный белок,
– анемия,
– увеличение содержания в плазме ВСММ
В возникновении посттравматического и огнестрельного остеомиелита, кроме вирулентности проникающей в рану инфекции с одной стороны, и защитных сил организма – с другой, большое значение имеют сроки и качество лечебных мероприятий, проводимых на всех этапах лечения. Число пациентов с посттравматическим остеомиелитом неуклонно увеличивается, что связано, во-первых, с ростом травматизма, во-вторых, с широким применением погружного остеосинтеза при лечении открытых переломов. Посттравматический остеомиелит может протекать в двух вариантах – в сочетании со сращением перелома и с несросшимися переломами. В последнем случае его следует разделить на три формы – распространенную, при которой образуется большая гнойная полость со свищевыми ходами и затеками в мягких тканях, охватывающая большие участки кости, ограниченную, когда гнойный очаг локализуется между отломками, и остеомиелит с рубцово-язвенными дефектами кожи, дном которых является кость.
Происхождение послеоперационного остеомиелита непосредственно связано с операциями на костях, большинство из которых выполнялись с введением разнообразных металлических конструкций. В подобных осложнениях причиной нагноения служила микрофлора, занесенная извне во время операций.
Факторами, способствующими нагноению костной ткани, являются:
- непрочный остеосинтез,
- длительная по срокам и травматичная по характеру операция,
- коррозия металлических конструкций,
- некроз кожи в области послеоперационной раны.
При этом возникают гнойные полости и обширные некрозы костной ткани, имеющие форму металлических конструкций со свищевыми ходами в кости на местах ранее проведенных болтов и шурупов. В связи с широким применением в современной травматологии и ортопедии аппаратов наружной фиксации представляется целесообразным выделение «спицевого остеомиелита» в отдельный раздел. Частота возникновения его после оперативного лечения закрытых переломов составляет от 16% до 40,6% и зависит, как правило, от нарушения техники чрескостного остеосинтеза и невнимательного ухода за местами проведения спиц.
Таким образом, хронический остеомиелит – это хроническая гнойно-некротическая костная рана с ригидными, неспадающимися краями и воспалённой костью, с резко выраженной дистрофией костной стенки, рубцовым перерождением, атрофией мышц и трофическим изменением кожи. Все это создает крайне неблагоприятную ситуацию для хирургического лечения.
Сложности ликвидации гнойного очага, как одна из причин длительного течения остеомиелита известны еще со времен Гиппократа. Тем не менее, актуальность этой проблемы остается и в настоящее время, о чем свидетельствует большой процент больных с хроническим остеомиелитом.
Необходимость радикального удаления гнойного очага является каноном гнойной хирургии и признается всеми авторами. Так еще в 1895 году Schulten подчеркивал важность радикализма при обработке гнойного костного очага: «Лучше удалить больше, чем меньше». Однако, до сих пор, вопрос о сроке и техники операции решается по-разному. Ряд хирургов, из-за опасения вызвать генерализацию процесса, рекомендуют ожидать стихания острого воспалительного процесса, т.е. иногда1-2 года после начала заболевания. Но в этом случае наступает остеосклероз, значительно снижаются пластические свойства костной ткани из-за выраженного нарушения вне- и внутрикостного кровообращения, а оставление секвестральной полости приводит к резкому замедлению регенерации кости в зоне операции и с этих позиций длительное выжидание с операцией мало обосновано.
Сегодня большинство травматологов - ортопедов считают необходимой раннюю резекцию патологического участка кости, в первые три месяца от начала заболевания, пока надкостница сохранила свои костно-пластические свойства, а для улучшения кровообращения кости производят некросеквестрэктомию с удалением склерозированной кости, особенно в зоне костно-мозгового канала, в пределах здоровых тканей, с обязательным иссечением свищей и рубцово-измененных мягких тканей.
Сложившаяся в настоящее время система лечения хронического остеомиелита включает в себя двухэтапный курс медицинской реабилитации пациентов. На первом этапе купируется гнойный процесс, заключающийся в радикальной некросеквестрэктомии в пределах здоровых тканей, а на втором решаются задачи устранения ортопедической патологии, возникшей вследствие остеомиелита конечности, и восстановления длины и целостности кости.
Для пластического заполнения остеомиелитической полости – пломбирования – предложено много методов. С. Попкиров условно распределил все оперативные вмешательства на две группы, при которых полость заполняется консервированными и животными пломбами.
К консервативным пломбам относятся минеральные препараты, обладающие антимикробными свойствами. Известно использование в качестве пломб белой глины, древесного угля, йодоформа, сернокислого висмута, гипса. Последний легко доступен, содержит много солей кальция, высвобождающего при его рассасывании. Однако частое отторжение минеральных пломб, сомнительные стимулирующие свойства и длительные сроки лечения не позволяют рекомендовать их в широкую практику. Апробировано множество веществ и тканей органической природы – кетгут, рыбий жир с вазелином, различные мази, особенно следует отметить пломбировку остеомиелитических полостей антибиотиками и сульфаниламидными препаратами, которые использовались в чистом виде или в виде добавок с кровяным сгустком и фибриновыми пломбами. Полагают, что благодаря введению антибиотиков в рану достигается большая концентрация их в очаге повреждения, а закрытие ран наглухо предупреждает внедрение инфекции извне.
В настоящее время, в основном, пользуются пластическими методами лечения костных полостей, так как они создают нормальные физиологические условия для заживления ран, к сожалению и они не обеспечивают адекватного ортопедического лечения больных.
Заслуживает внимание метод закрытия полостей, после секвестрэктомии, мышечным лоскутом на ножке, предложенный в 1895 Schulten. До последнего времени этот способ рассматривался как метод выбора.
Мышечный лоскут на ножке обладает и всасывающей функцией, что способствует рассасыванию дегенеративных и некротических тканей поверхностных слоев кости. Недостатком метода является то, что мышечная ткань замещается фиброзной тканью и жировой клетчаткой. Уже через три недели после операции рост костных балочек, на границе с имплантируемой мышцей, прекращается и мышечный лоскут является препятствием регенерации костной ткани. Поэтому показания к применению этого метода ограничены.
При распространенных формах хронического остеомиелита радикальная некросеквестрэктомия ведет к образованию больших дефектов кости. Восстановление целостности кости в этом случае – сложная задача ортопедии и травматологии, т.к. несмотря на множество методов оперативного лечения данной патологии процент неудовлетворительных результатов очень высок.
В 1978 г. О.И.Гудушаури и др. сообщили о применении щтифтов, изготовленных из диэлектриков кристаллического строения (корундовая керамика), имеющих высокие параметры механической прочности. Результаты на растворимость показали, что корундовая керамика по коррозийной стойкости не уступает золоту и платине. Однако, эти данные не нашли подтверждения в сообщении Г.Х Грунтовского, который утверждает, что стержни изготовленные из корундовой керамики, испытывая большие нагрузки, часто ломаются, поэтому имеют весьма ограниченное применение.
Метод интрамедуллярной фиксации отломков остается спорным в отношении тех изменений, которые происходят в костномозговом канале. Еще в 1949 году И.Г. Дубров отметил, что уже через 24 часа после введения стержня определяется четкий контур фибринозной оболочки по всей окружности введенного стержня, в полости которой отмечается наличие кровяных сгустков и мелких костных отломков. Через одну-две недели фибринозная оболочка превращается в фиброзную ткань, содержащую множество полиморфных клеток, а спустя три недели параллельно с формированием остеофиброза отмечается активный процесс резорбции жировой ткани из очагов некроза костного мозга. К 60-у дню стенки канала представляются несколько истонченными, состоят из отдельных костных балок, а между ними имеется фиброзная соединительная ткань, бедная костными элементами. По данным других исследователей, металлический стержень приводит к изменениям местного характера и ложе после его удаления напоминает «огнестрельный раневой канал».
За последние годы, особенно в странах Западной Европы, много сторонников нашел метод АО (Ассоциация Остеосинтеза), который представляет собой рабочее общество по вопросам оперативного остеосинтеза костей при переломах и дефектах. Основная цель АО – осуществлять стабильный остеосинтез при ранней функции поврежденной конечности за счет фиксации винтами, экстракортикальной компрессии пластинами, болтами и шурупами. Все эти накостные фиксаторы призваны обеспечивать обездвиженность отломков. Однако многие из них не достигают этой цели из-за непрочной фиксации пластин, остеолиза, развивающегося вокруг шурупов. Но самый большой недостаток в том, что использование их предполагает дополнительную операцию по удалению, которая превращается в довольно большое травматичное вмешательство. Поэтому показания к их применению должны определяться осторожно, с учетом повреждения сегмента кости. Так, многие авторы считают, что использование их должно ограничиваться двухкостными сегментами конечности, где здоровая кость служит дополнительным фиксатором. По мнению других авторов большое практическое при лечении дефектов имеет костная пластика, предусматривающая использование ксено-, алло- и аутотрансплантатов, керамических материалов, спонгиозы и других веществ как органического, так и минерального происхождения. Практическая реализация рассматриваемой проблемы позволяет, по данным этих авторов в 75-80% случаев добиться положительного исхода лечения. Однако, следует иметь ввиду, что процент положительных отдаленных результатов значительно ниже и колеблется в пределах 60-70%. При этом поражение костной ткани и в особенности нарушения функции суставов приобретают необратимый характер, что приводит к стойкой инвалидизации пациентов.
Принципиально новый подход к проблеме лечения дефектов длинных трубчатых костей связан с разработкой и внедрением в клиническую практику метода управляемого чрескостного остеосинтеза. Еще в 1968 г. автором этого метода, Г.А. Илизаровым было сделано сообщение об успешном лечении больного с постостеомиелитическим дефектом большеберцовой кости. При этом отмечалось не только восстановление целостности кости, но и купирование гнойного воспалительного процесса.
Исследования, проведенные Г.А. Илизаровым, показали, что нельзя рассматривать дефект кости как неспособность тканей к остеорегенерации. Этот процесс протекает под влиянием механобиологических условий и в нем принимают участие все компоненты костеобразующих тканей – периост, эндост и костный мозг.
Анализируя научные статьи по чрескостному остеосинтезу, приходится констатировать, что в основном они посвящены опыту его применения и эффективности. Однако, наряду с положительными результатами, многие авторы сообщают о неудовлетворительных исходах, связанных с осложнениями, возникающими при его применении. Плохо обстоит дело и когда в результате нагноения мягких тканей вокруг спиц развивается «спицевой остеомиелит», который тяжело поддается как консервативному, так и оперативному лечению.
Научно-технический прогресс, достижения биологии и фармакологии вооружили практическую медицину средствами, способными воздействовать на костную регенерацию, не прибегая к операции. В этой связи ряд ученых указывает на то, что даже в тех случаях, когда у врача имеется выбор применения метода лечения, то всегда следует останавливаться на консервативном.
На современном этапе в лечении травматического остеомиелита применяются новые технологии, такие как высокоамплитудный низкочастотный ультразвук, долговременные носители антибиотиков – нейтральные цементные спейсеры и биодеградирующие препараты (септокол, септопал, Коллапан). Для активизации процессов регенерации кости и борьбы с инфекцией используется лазерная остеоперфорация.
Следует понимать, что результаты хирургического лечения остеомиелита.в значительной степени зависят от правильности послеоперационного ведения этой группы больных. Поэтому таким больным показана длительная антибиотикотерапия ( линкомицин 6 – 8 недель, ванкомицин, цефалоспорины). Они нуждаются в обязательном курсе реабилитации, физиолечении, ЛФК, после чего показано длительное диспансерное наблюдение (до 10 лет). К сожалению, результаты лечения остеомиелита не всегда нас удовлетворяют, не всегда можно восстановить трудоспособность пострадавших, поэтому отдельной проблемой стоит решение социальных вопросов через МСЭК - процент утраты нетрудоспособности и определение группы инвалидности.
В заключении лекции хочу процитировать слова Г.Д. Никитина занимающегося длительное время лечением остеомиелита. Он говорил: «Хирургия хронического остеомиелита – это пластическая восстановительная хирургия, т.к. после радикальной обработки костного очага осуществляется созидательная часть операции с использованием мышечной, кожной или костной пластики...».
Лекция 4