Поражение электрическим током.
Электрическая травма — воздействие электрической энергии, вызывающее местные и общие расстройства в организме. Доля электрических травм среди всех механических повреждений составляет около 2,5%. Поражающее действие электрического тока зависит от его физических характеристик. Для человека опасными считают силу тока, равную 0,1 А и более, напряжение 40 В и более.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Общее проявление травмывыражается в нарушении сердечной деятельности (фибрилляция желудочков), дыхательной деятельности (спазм голосовой щели, клоническое сокращение диафрагмы и паралич дыхательного центра) и развитии «электрического шока». Клинически это состояние пострадавшего называют «мнимой смертью при поражении электрическим током» (которое без оказания экстренной медицинской помощи может окончиться летальным исходом). Это состояние проявляется отсутствием сознания, бледностью кожных покровов («белая асфиксия» при первичной остановке сердца) или синюшностью кожных покровов («синяя асфиксия» при первичной остановке дыхания), отсутствием дыхательных экскурсий и АД.
Местные проявления.Истинные электрические ожоги всегда глубокие и имеют характер
плотного тёмно-коричневого некроза или обугливания при прямом контакте с проводником электрического тока. При осмотре больного необходимо выявить точки входа и выхода электротока. Они имеют различную локализацию и размер. Чаще это небольшие округлые плотные некрозы с полным отсутствием чувствительности, обычно
локализованные в области кистей, локтевых сгибов, подмышечных впадин, задней поверхности коленных суставов, голеностопных суставов, пяток. Обнаружение меток тока важно для определения «петли тока» (т.е. пути прохождения тока по организму пострадавшего), которую подразделяют на верхнюю петлю (обе верхние конечности и
туловище) и нижнюю петлю (нижние конечности). Наиболее опасен вход тока через левую верхнюю конечность и левую половину туловища, а также голову.
Ожог пламенем электрической дуги: короткое замыкание приводит к выделению большого количества тепла с образованием поверхностных ожогов кожных покровов и поражением органов зрения.
Вторичные термические ожоги: воспламенение одежды при коротком замыкании сопровождается развитием ожогов различной локализации и глубины. Как правило, площадь поражения большая.
Сочетанные и комбинированные поражения: возможные вывихи, подвывихи и переломы конечностей. При падении с высоты возможны множественные переломы с повреждением внутренних органов и развитием травматического шока, часто возникают закрытые и открытые ЧМТ.
Для поражения атмосферным электричеством (удар молнией) характерна
следующая клиническая картина.
Первичное поражение— непосредственное попадание молнии в человека. Всегда сопровождается летальным исходом.
Вторичное поражение— поражение физическими факторами молнии при дистантном контакте с атмосферным электричеством. Поражение молнией также возможно через бытовые электрические приборы и радиоаппаратуру, которые становятся проводниками электрического тока. При вторичном поражении молнией пострадавший теряет сознание на период от нескольких минут до нескольких суток, и развиваются клонические судороги. После восстановления сознания больные возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации,парез конечностей, гемипарезы и парапарезы, мозговые нарушения. Часто больные жалуются на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения вплоть до слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах. Нередко выявляют ожоги век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика. На кожных покровах иногда отчётливо видны своеобразные древовидные знаки в виде ветки папоротника (знаки молнии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут появиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье, отёк лёгких. Неврологические расстройства (парезы, параличи, гиперестезия и др.) могут сохраняться длительное время.
Помощь. Если пострадавший в сознании, рекомендовано уложить его в постель,
согреть, дать обезболивающее ЛС и успокаивающее ЛС. Если пострадавший пожилой, следует измерить АД. Ожоговые раны необходимо обработать аэрозолем декспантенола или наложить сухую или влажно-высыхающую повязку с любым раствором, приложить к ним мешок со льдом или наложить холодный компресс. Пузыри вскрывать нельзя! Раны ничем не оттирают (при металлизации раны могут быть чёрного цвета). Необходимо прекратить действие электрического тока всеми способами (отключить рубильник, вывернуть пробки). При действии тока низкого напряжения (до 380 В) приближение к пострадавшему относительно безопасно. Провод под напряжением можно скинуть деревянной палкой или перерубить лопатой с деревянным черенком. Если пострадавший зафиксирован на проводе, оттаскивать его голыми руками нельзя: нужны резиновая обувь и резиновые перчатки. В крайнем случае можно подсунуть под больного сухие доски или резиновый коврик. При действии высоковольтного тока по земле распространяется электричество (так называемое «шаговое напряжение»). Приближаться к пострадавшему без резиновой обуви и перчаток категорически запрещено! Приближаться можно очень мелкими шагами, не отрывая подошв от земли, либо подпрыгивая на двух тесно сжатых ногах.
Если у пострадавшего не отмечают признаков жизни, во всех случаях необходимо начать проведение реанимационных мероприятий под руководством дежурного врача: «прекардиальный удар», проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца до приезда реанимационной бригады. Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности, необходимо немедленно начать комплекс СЛР. Часто причиной остановки сердца служит фибрилляция желудочков: непрямой массаж сердца, а также ИВЛ надо продолжать до приезда бригады «Скорой медицинской помощи».
Переохлаждение — это состояние, обусловленное переохлаждением организма в результате длительного воздействия низкой температуры внешней среды. Переохлаждение легко наступает у новорождённых и детей до 1 года вследствие незрелости терморегуляции.
В патогенезе переохлаждения играют роль следующие процессы:
1. спазм периферических сосудов вплоть до прекращения микроциркуляции в коже и мышцах с соответствующими трофическими и метаболическими нарушениями;
2. мышечная дрожь, приводящая к потере энергии и усугублению метаболических нарушений;
3. нейрогуморальные нарушения, недостаточность коры надпочечников.
Переохлаждение протекает тяжелей, если пострадавший истошен или находится в состоянии алкогольного опьянения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1. Лёгкая степень (адинамическая стадия):
- бледность кожных покровов, мраморность;
-общая слабость, сонливость, нарушение сознания до сопора;
- вначале сохраняется способность к самостоятельному передвижению, затем пропадает;
- мышечная дрожь, затем окоченение;
- тахикардия, тахипноэ;
- АД в пределах возрастной нормы или незначительно снижено; снижение температуры тела до 30—32°С.
2. Средняя степень (ступорозная стадия):
- резкая бледность кожных покровов, исчезновение мраморности;
- нарушения сознания в виде комы I—IIстепени;
- ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность (поза «скрюченного человека»);
-брадикардия, брадипноэ, дыхание поверхностное; снижение АД;
- снижение температуры тела до 28—29°С.
3. Тяжёлая степень (коматозная стадия):
- резкая бледность кожных покровов и слизистых;
- сохраняется ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры;
- кома II—IIIстепени;
-брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией;
- брадипноэ сменяется дыханием типа Чейн—Стокса или Биота, затем остановка дыхания;
- снижение температуры тела до 26—27°С.
Помощь.При лёгкой степени:внести в тёплое помещение; снять холодную мокрую одежду; предпринять меры, препятствующие пострадавшему излучать тепло, так называемое пассивное отогревание: укутать по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» — фольгой внутрь); нежный массаж (поглаживание);
напоить тёплым, сладким питьём, лучше чаем (температура жидкости для питья не более чем на 20—30 °С выше температуры тела).
При средней степени: внести в тёплое помещение; снять холодную мокрую одежду;
оксигенотерапия тёплым, увлажнённым кислородом (40—60% кислорода); пассивное отогревание; предпринять меры к активному отогреванию, с помощью внешних по
отношению к пострадавшему источников тепла. При активном отогревании температура внешнего источника тепла, в случае его прикладывания к коже пострадавшего, не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем на 10 "С. При брадикардии атропинизация (атропин 0,1% 0,1 мл/год в/в или в мышцу дна рта); болюсное в/в введение: преднизолон 3—5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20-40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой; инфузионная терапия, если АД снижено до 60 мм рт.ст. или ниже по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе,
тёплыми инфузионными средами (температура инфузионной среды не более 40-42 °С).
При тяжёлой степени: контроль ABCD; мероприятия, соответствующие нарушению по системе ABC. Выполнение интубации трахеи может быть затруднено из-за тризма жевательной мускулатуры. В этом случае применять седуксен (реланиум) в/в или в мышцы дна рта, 0,1 мл/кг не более 2 мл, при оказании помощи специализированными бригадами —дитилин (листенон) в/в 0,5 мг/кг. внести в теплое помещение; снять холодную мокрую одежду; пассивное отогревание; предпринять меры к срочному активному отогреванию — инфузия тёплыми растворами, погружение в тёплую воду, тепло на проекции крупных сосудов и т.д., возможно быстрое активное отогревание путём лаважа желудка тёплой (40—42 °С) водой. Активное отогревание путём погружения в тёплую воду необходимо проводить таким образом, чтобы температура воды повышалась не более, чем на 10—15 °С в час.; оксигенация увлажнённым кислородом (80—100% кислорода); инфузионная терапия по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе тёплыми инфузионными средами (температура инфузионной среды не более 40—42 °С); болюсное в/в введение: преднизолон 3-5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20-40% р-ра, аскорбиновая кислота 1мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой.
Госпитализация показана в случаях средней степени и тяжёлого переохлаждения, во всех случаях переохлаждения с плохой реакцией на проводимую терапию.
Тепловой удар — состояние, обусловленное перегреванием организма в результате длительного воздействия высокой температуры внешней среды. Перегревание может наступить в результате прямого воздействия солнечных лучей на голову (солнечный удар). Перегревание протекает тяжелее, если ребёнку дают пить воду. Перегревание легко наступает у новорождённых и детей до 1 года, у детей с вегетососудистыми дистониями.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1.Лёгкая степень: гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение; общая слабость; головная боль; тошнота; тахикардия, тахипноэ; АД в пределах возрастной нормы или может быть повышено или незначительно снижено; повышение температуры тела до 38-39 °С.
2. Средняя степень: гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение; резкая адинамия; сильная головная боль с тошнотой и рвотой; оглушенность; неуверенность движений, шаткая походка; учащение пульса и дыхания; снижение АД; повышение температуры тела до 39—40 °С.
3. Тяжёлая степень: кожные покровы гиперемированы, позже бледно-цианотичны; снижение потоотделения (неблагоприятный признак); бред, галлюцинации; нарушение сознания до комы; клонические и тонические судороги; частое, поверхностное дыхание; тахикардия сменяется брадикардией; снижение АД до критического уровня (систолическое АД ниже 60 мм. рт.ст.); повышение температура тела до 41—42 °С.
Помощь.Устранить тепловое воздействие. При лёгкой степени: необходимо вынести из зоны перегревания; уложить на открытой площадке в тени; освободить от верхней одежды; смачивание лица холодной водой; положить на голову пузырь со льдом или холодной водой; частое опахивание; вдыхание паров нашатырного спирта с ватки;
оральная регидратация 10 мл/кг (оралит, регидрон).Регидратация не должна проводиться изотоническими или гипотоническими растворами из-за опасности развития
соледефицитной дегидратации и отёка мозга.
При средней степени: к перечисленным выше мероприятиям необходимо добавить:
если пострадавший контактен и может глотать, то оральная регидратация 10 мл/кг (оралит, регидрон), при частой рвоте оральная регидратация бесполезна; если оральная регидратация невозможна, то инфузионная терапия по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе.
При тяжёлая степень: мероприятия, соответствующие нарушению по системе ABC; вынести из зоны перегревания; уложить на открытой площадке в тени в положении с приподнятыми ногами; оксигенация увлажненным кислородом (40—60% кислорода); освободить от верхней одежды; осуществить постоянный доступ к венозному руслу; начать инфузионную терапию по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе. болюсное в/в введение: преднизолон 3—5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20—40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой; смачивание лица и тела холодной водой; положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки); при судорогах в/в диазепам (реланиум, седуксен) 0,1 мл/кг, не более 2 мл.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: В случаях средней и тяжёлой степени перегревания.
Во всех случаях перегревания с плохой реакцией на проводимую терапию. Во всех случаях, если отмечались судороги.
Обучающие задания.
Ситуационная задача №1
Жалобы на умеренные боли в области раны живота. Одежда ниже пояса порвана и пропитана кровью. В околопупочной области справа рана 3•3 см с умеренным кровотечением. Поле. Температура воздуха +15оС. Действуйте!
Тактика. Наличие у раненого умеренно кровоточащей небольшой раны в околопупочной области при вполне удовлетворительном состоянии раненого свидетельствует, скорее всего, о ранении мягких тканей передней брюшной стенки.
Первая медицинская помощь:
1. Наложить давящую повязку.
2. Обезболить.
3. Госпитализация.
Ситуационная задача №2
Раненый наложил на рану бедра повязку. Повязка и одежда обильно промокли кровью. Температура воздуха +40оС. Действуйте!
Тактика. Обильное промокание повязки кровью свидетельствует, скорее всего, о продолжающемся артериальном кровотечении из раны бедра.
Первая медицинская помощь:
1. Наложить кровоостанавливающий жгут тот час выше повязки.
2. Обезболить.
3. Наложить дополнительные туры бинта на промокшую повязку.
4. Под жгут записку с указанием даты и времени его наложения.
5. Иммобилизация поврежденной конечности.
6. Обильно напоить раненого.
7. Накрыть раненого накидкой медицинской для профилактики общего перегревания.
8. Госпитализация.
Ситуационная задача №3.
Упал с движущего автотранспорта вниз головой. Заторможен. При окрике открывает глаза. Руки и ноги безжизненно свисают как “ плети”. Дыхание не нарушено. Пульс учащен. Лежит на обочине дороги. Температура воздуха +14оС. Действуйте!
Тактика. Надо полагать, что пострадавший получил тяжелую травму черепа и головного мозга, шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Угроза для жизни может возникнуть вследствие западения языка.
Первая медицинская помощь:
1. Иммобилизация позвоночника на доске.
2. Воздуховод.
3. Госпитализация.
Ситуационная задача №4.
Ранен в живот. Стонет. На передней брюшной стенке обширная рана с выпавшими петлями кишечника. Пульс слабый. Поле. Температура воздуха +7оС. Действуйте!
Тактика. Очевидно у раненого тяжелое ранение живота. Непосредственная угроза жизни раненого от ранения живота.
Первая медицинская помощь:
1. Обезболивание.
2. Наложить повязку на рану живота. Выпавшие внутренности не вправлять, а фиксировать повязкой к брюшной стенки.
3. Укутать раненого накидкой медицинской для профилактики общего переохлаждения.
4. Госпитализация.
Ситуационная задача №5.
Извлечен из-под перевернувшейся грузовой машины. Жалуется на сильные боли внизу живота и в области таза. Ноги слегка развернуты кнаружи. Кожные покровы бледные,на лбу капельки пота. Тахикардия. Пульс слабого наполнения. Температура воздуха +5оС. Действуйте!
Тактика. В наличие тяжелая травма таза и тазовых органов.
Первая медицинская помощь:
1. Обезболивание.
2. Иммобилизировать таз, уложив раненого на одеяло и подложив под согнутые в коленных суставах и слегка ратированные наружи вещи. Для предупреждения излишней ратации конечности фиксировать их бинтом.
3. Профилактика переохлаждения.
4. Госпитализация.
Ситуационная задача №6.
Жалуется на боли в правой голени, которую придерживает руками. Голень необычно смещена под углом кнаружи. При попытке выпрямить ногу боль резко усиливается. Рядом плавни, заросшие камышом. Температура воздуха +18оС. Действуйте!
Тактика. В наличии закрытый перелом обеих костей голени, что представляет опасность вторичного повреждения отломками кости сосудисто-нервного пучка и кожи.
Первая медицинская помощь:
1. Обезболивание.
2. Транспортная иммобилизация правой голени шиной медицинской или подручными средствами (стебли камыша).
3. Помочь раненому отползти в безопасное место.
4. Госпитализация.
Ситуационная задача №7.
При падении линии электропередачи был поражен электрическим током. Сознание отсутствует. Грудная клетка неподвижна. Пульс на сонной артерии частый, слабый. Пальцы правой кисти покрыты черным струпом. Лесистая местность. Температура воздуха +10оС. Действуйте!
Тактика. В наличии терминальное состояние вследствие поражения электрическим током. Непосредственная угроза жизни от остановки дыхания.
Первая медицинская помощь:
1. Освободить пострадавшего от действия тока.
2. ИВЛ.
3. После восстановления самостоятельного дыхания придать полусидящее положение пострадавшему.
4. Госпитализация.
Список литературы:
1. Руководство по скорой медицинской помощи под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
2. А.Л.Вёрткин - Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестёр.
3. Анестезиология и реаниматология : учебник под ред. О.А. Долиной. – 4-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Практическое занятие №17