Лечение сердечной недостаточности
Цели при лечении хронической сердечной недостаточности такие:
- Устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной
утомляемости, задержки жидкости в организме;
- Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения:
- Улучшение качества жизни;
- Уменьшение количества госпитализаций:
- Улучшение прогноза (продление жизни).
На практике чаще всего выполняют лишь первый из этих принципов, что приводит к быстрому возвращению декомпенсации и повторной госпитализации.
Физическая реабилитация больных занимает важное место в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. Резкое ограничение физических нагрузок оправдано лишь в период развития левожелудочковой недостаточности. Вне острой ситуации отсутствие нагрузок ведет к структурным изменениям скелетных мышц, которые сами по себе изменены при хронической сердечной недостаточности, синдрома детренированности и далее - к неспособности выполнять физическую деятельность. Умеренные физические тренировки (ходьба, тредмил, велотренинг - для детей старшего возраста), безусловно, на фоне терапии, позволяют снизить содержание нейрогормонов. повысить чувствительность к медикаментозному лечению и переносимость нагрузок, а следовательно, улучшить эмоциональный тонус и качество жизни.
При сердечной недостаточности II Б-III стадии показано назначение строгого постельного режима: все движения в постели ребенок осуществляет с помощью медицинского персонала или родителей. Такой режим необходим как профилактика тромбоэмболических осложнений, особенно при поражении миокарда воспалительным процессом.
Более расширенный режим - постельный, предусматривающий самостоятельные движения ребенка в постели. Ребенок может читать, рисовать, в течение 45 мин выполнять учебные задания. Это переходный вариант режима, его назначают при II Б стадии сердечной недостаточности, при появлении положительной динамики.
Облегченно-постельный (полупостельный) режим позволяет ребенку ходить в туалет, игровую комнату, посещать столовую, назначают при II А стадии сердечной недостаточности. При тенденции к положительной динамике и практическом отсутствии признаков сердечной недостаточности в покое назначают комнатный (палатный) режим.
Кроме физического покоя, ребенку необходимо создать окружающую обстановку. максимально щадящую его психику, обеспечить индивидуальный уход
Большое значение имеет оксигенотерапия: дети старшего возраста могут получать увлажненный кислород из кислородной системы, детей младшего возраста помещают в кислородную палатку.
Диета при сердечной недостаточности (стол № 10).
Питание при сердечной недостаточности, кроме возрастных особенностей набора продуктов, предполагает преимущественно паровую обработку блюд, исключение экстрактивных веществ: пряностей, жареного, крепкого чая, кофе, копченостей, жирных сортов мяса, рыбы, икры и т.п. Ограничивают или исключают продукты, способствующие возникновению метеоризма: фасоль, горох, капусту, иногда черный хлеб. Рекомендуют более широко использовать продукты, содержащие соли калия, например абрикосы, курага, чернослив. Относительно картофеля, как продукта богатого солями калия, следует быть более осторожными, так как большое содержание крахмала в этом продукте, так же, как и большое содержание углеводов в сладостях, хлебобулочных изделиях, способствует снижению моторики кишечника и приводит к запорам, что может существенно ухудшить состояние больного, вынужденного к тому же находиться в состоянии гиподинамии. В виду этого целесообразно назначение кисломолочных продуктов (кефира, простокваши), а также овощных соков. При тяжелом состоянии можно увеличить количество приемов пищи до 4-5 раз и более. Последний прием пищи должен быть за 2-3 годы до сна.
Количество поваренной соли ограничивают до 2-4 г / сут, начиная с II А стадии сердечной недостаточности. При II Б и III стадии с выраженным отечным синдромом на короткое время можно назначить ахлоридну диету. Кроме того, при выраженном отечном синдроме проводят 1-2 раза в 7-10 дней разгрузочные дни, которые включают в рацион творог, молоко, компоты из сухофруктов, яблоки, изюм (или курагу), фруктовый сок. Цель разгрузочных дней - облегчить работу сердца и других органов на фоне уменьшенного по объему количества пищи и жидкости.
В то же время на фоне ограничения некоторых видов продуктов следует по возможности придерживаться «кардиотрофичнои» диеты с повышенным содержанием полноценного и легко усваиваемого белка.
Водный режим требует некоторых ограничений, начиная с II А стадии сердечной недостаточности, при этом учитывают диурез: количество выпитой и выделенной жидкости. Вместе с тем необходимо помнить, что ограничение жидкости более чем на 50% суточной потребности организма не обеспечивает образования «метаболической» количества мочи, происходит задержка шлаков в организме, что способствует ухудшению состояния и самочувствия больного с сердечной недостаточностью.
Медикаментозное лечение сердечной недостаточности
Сердечные гликозиды
Одна из основных групп препаратов - сердечные гликозиды, которые обладают следующими механизмами действия:
• положительная инотропное действие (повышение сократительной способности миокарда);
• отрицательная хронотропное действие (замедление сердечного ритма);
• отрицательная дромотропное действие (замедление проводимости - АВ блокады);
• положительная батмотропное действие (повышение активности гетеротопных очагов автоматизма - экстрасистолии).
Сердечные гликозиды также увеличивают клубочковой фильтрации и усиливают перистальтику кишечника.
Сердечные гликозиды действуют на сердечную мышцу через специфическое влияние на рецепторный аппарат, так как в миокарде концентрируется только около 1% введенного препарата. Предикторы хорошего действия дигоксина - фракция выброса менее 25%, кардиоторакальной индекс более 55%, неишемическая причина хронической сердечной недостаточности.
Сердечные гликозиды могут быть связаны с альбуминами крови, тогда они всасываются преимущественно в кишечнике, действуют более медленно (дигоксин, дигитоксин, изоланид) и показаны в основном при хронической сердечной недостаточности. Расчет дигоксина: доза насыщения дигоксина составляет 0,05-0,075 мг / кг массы тела до 16 кг и 0,03 мг / кг массы тела более 16 кг. Дозу насыщения дают в течение 1-3 дней, 3 приема в день. Суточная поддерживающая доза составляет 1/6-1/5 дозы, ее дают в 2 приема. При ХСН сердечные гликозиды назначают уже при II А стадии.
Сердечные гликозиды, не связанные с белками крови, действуют быстро, их вводят внутривенно. Эти препараты (строфантин, коргликон) показаны преимущественно при острой сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ приводит к нарушению образования ангиотензина II - мощного вазоконстриктора. стимулятора пролиферации клеток, кроме того, способствуют активации других нейрогормональных систем, таких как альдостерон и катехоламины. Поэтому ингибиторы АПФ имеют сосудорасширяющий, диуретический, антитахикардитичний эффект и позволяют уменьшать пролиферацию клеток в органах-мишенях. Еще больше их вазодилатирующий и диуретический эффекты увеличиваются в связи с блокадой разрушения брадикинина, стимулирующего синтез вазодилатирующих и почечных простагландинов. Повышение содержания брадикинина блокирует процессы необратимых изменений, происходящих при ХСН в миокарде, почках, гладких мышцах сосудов. Особую эффективность ингибиторов АПФ определяет их способность постепенно блокировать циркулирующие нейрогормоны, позволяет не только влиять на клиническое состояние больных, но и защищать органы-мишени от необратимых изменений, происходящих при прогрессировании хронической сердечной недостаточности. Назначение ингибиторов АПФ показано уже в начальных стадиях хронической сердечной недостаточности. В настоящее время полностью доказана эффективность (положительное влияние на симптомы, качество жизни, прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью) и безопасность четырех ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, рандолаприл). В педиатрической практике наиболее широко используют каптоприл. Назначают негипотензивни дозы - в сутки 0,05 мг / кг в 3 приема. Продолжительность использования препарата зависит от показателей гемодинамики. Побочные действия - кашель, азотемия, гиперкалиемия, артериальная гипотензия - возникают относительно редко.
Диуретики - показаны только больным с хронической сердечной недостаточностью имеющих клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме.
Мочегонные препараты способствуют объемной разгрузке сердца (уменьшают ОЦК). Однако осторожность в назначении препаратов этой группы продиктована следующими положениями:
- Диуретики активируют нейрогормоны, способствующих прогрессированию хронической сердечной недостаточности, в частности активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему;
- Диуретики вызывают электролитные нарушения.
Диуретики назначаются вместе с ингибиторами АПФ, назначение слабого из эффективных у данного больного диуретиков. Назначение мочегонных препаратов следует осуществлять ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза.
Тактика лечения диуретиками предусматривает две фазы.
• Активная фаза - устранение избыточной жидкости, что проявляется в виде отеков. В этой фазе необходимо создать форсированный диурез с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью.
• После достижения оптимальной дегидратации больного переходят к поддерживающей стадии лечения. В этот период количество выпитой жидкости не должно превышать объема мочи.
Обычно диуретики назначают, начиная с II Б-III стадии сердечной недостаточности. Как правило, комбинируют назначения мощных диуретиков, вызывающих максимальный натрийурез и калийсберегающих диуретиков (спиронолактон). Спиронолактон (верошпирон) - не очень сильное мочегонное средство, он усиленно действует вместе с петлевыми и тиазидными мочегонными препаратами. Большая патогенетическое значение спиронолактон имеет как антагонист альдактона, т.е. как нейрогормональный модулятор, блокирующий ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Спиронолактон назначают в первую половину дня, обычно в 2 приема. Основными побочными реакциями могут быть гиперкалиемия, требующая контроля.
К мощным диуретиков относят фуросемид (лазикс) и этакриновую кислоту. Лечение начинают с назначения фуросемида в дозе 1-3 мг / кг массы тела в сутки в 3-4 приема. Возможно как пероральное. так и внутримышечное введение препарата. Этакриновая кислоту (урегит) применяют в тех же случаях, что и фуросемид, особенно у детей с развитием рефрактерности к фуросемида. Гидрохлоротиазид (гипотиазид) относят к диуретикам умеренного действия, его назначают при II А стадии сердечной недостаточности изолированно или в сочетании с спиронолактон, максимальная доза гидрохлоротиазида составляет 1-2 мг / кг массы тела.
Для заполнения калия, выведенного из организма при назначении большинства диуретиков, назначают, кроме продуктов, содержащих достаточно высокое количество солей калия, такие препараты как калия и магния аспарагинат (панангин, ас паркам.
Использование бета-адреноблокаторов для лечения хронической сердечной недостаточности основано на том, что они усиливают гемодинамическую функцию сердца с ростом плотности бета-адренорецепторов сердца, которая обычно резко снижается у больных с хронической застойной сердечной недостаточностью. Следует отметить, что применение бета-адреноблокаторов у детей ограничено отсутствием убедительных данных многоцентровых исследований, а также риском снижения сократительной способности миокарда и сердечного выброса в условиях имеющейся дисфункции сердца.
Использование вазодилататоров других групп, в частности нитратов, в настоящее время не получило широкого распространения в педиатрической практике.
Для лечения сердечной недостаточности по показаниям можно использовать глюкокортикоиды, кардиотрофные препараты, комплексы витаминов и мембраностабилизирующие препараты.
6.МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:
А. ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Тест 1
У 3-х недельного ребенка внезапно развились одышка, тахикардия, беспокойство. При аускультации в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ускорены, в левой подключичной области и сзади под левой лопаткой выслушивается систолический шум. Высказано предположение о врожденном дефекте сердца - коарктация аорты. Какое из исследований подтвердит высказанное предположение?
А. Измерение АД на верхних и нижних конечностях
В. Гипероксидный тест
С. Пальпация предсердной области
D. Перкуссия границ относительной сердечной тупости
Е. Обзор ногтевого ложа.
Тест 2
У ребенка 2 мес участковый врач обнаружил шум в сердце. Матери 28 лет. Беременность III, протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита, при наличии маркеров цитомегаловирусной инфекции. Перенесла ОРВИ в срок 2 и 8 месяцев. Две предыдущие беременности закончились выкидышем. Отец оперирован в детском возрасте по поводу ВПС. Какая причина развития ВПС у ребенка?
А. Наличие ВПС у отца
В. Хронический пиелонефрит у матери
С. Наличие маркеров CMV-инфекции
D. ОРВИ в 2 месяца беременности
Е. Все вышеперечисленное.
Тест 3
У 2-х мес. ребенка выслушивается систоло-диастолический шум во II межреберье слева от грудины и на спине. Какие изменения АД характерные для данного ребенка?
А. Снижение систолического АД
В. Повышение диастолического АД
С. Снижение систолического АД
D. Снижение диастолического АД
Е. Некоторое повышение систолического АД при низком диастолическом АД
Тест 4
У подростка 14 лет АД на руках 160/110 мм.рт.ст., на ногах 80/40 мм.рт.ст., выслушивается систолический шум в левой межлопаточний области. Был поставлен диагноз коарктации аорты. Какое наиболее угрожающее осложнение может возникнуть при отсутствии оперативного лечения?
А. Геморрагический инсульт.
В. Ревмокардит.
С. Неревматический кардит.
D. Вегетативная дисфункция.
Е. Гипертрофическая кардиомиопатия.
Тест 5
У ребенка 9 лет наблюдается выраженный цианоз, одышка, исчезающие после приседания на корточки, пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "часовых стекол", дующего характера шум над легочной артерией. Диагностирован ВПС - тетрада Фалло. Какую неотложную помощь необходимо оказать ребенку при развитии одышечно-цианотического приступа?
А. Оксигенотерапия + обзидан
В. Строфантин
С. Седуксен
D. Оксигенотерапия
Е. Инфузионная терапия
Тест 6
У ребенка 5 лет с рождения выслушивается шум в сердце. Жалоб у родителей нет. Физическое развитие соответствует возрасту. Границы относительной сердечной тупости не смещены. При аускультации слева от грудины выслушивается грубый систолический шум. ЭКГ без патологии. Диагностирован ВПС – дефект мышечной части межжелудочковой перегородки. Уточните прогноз для данного ребенка при отсутствии хирургической коррекции недостатка:
А. Благоприятный
В. Развитие комплекса Эйзенменгера
С. Развитие бактериального эндокардита
D. Развитие сердечной недостаточности
Е. Формирование аортальной недостаточности
Тест 7
При каком из врожденных пороков сердца чаще возникает сердечный горб?
A. высокий дефект межжелудочковой перегородки
B. дефект межпредсердной перегородки
C. коарктация аорты
D. триада Фалло
E. пентада Фалло
Тест 8
Местом наилучшего выслушивания систолического шума при дефекте межжелудочковой перегородки является:
A. верхушка сердца
B. точка Боткина
C. второе межреберье справа у грудины
D. второе межреберье слева у грудины
E. подмышечная область
Тест 9
Что из нижеперечисленного не характерно для острой правожелудочковой недостаточности?
A. увеличение печени
B. общие отеки
C. отек легкого
D. асцит
E. олигурия
Тест 10
Какой из перечисленных врожденных пороков сердца сопровождается одышечно-цианотическими приступами?
A. дефект межжелудочковой перегородки
B. дефект межпредсердной перегородки
C. тетрада Фалло
D. открытый артериальный проток
E. коарктация аорты
Тест 11
При тетраде Фалло право-левый шунт может быть обусловлен:
A. дефектом межпредсердной перегородки
B. дефектом межжелудочковой перегородки
C. открытым артериальным протоком
D. внутрилегочным шунтом
E. нарушением коронарного кровообращения
Тест 12
При обнаружении на рентгенограмме узур ребер следует в первую очередь подумать о:
A. легочной артериальной гипертензии
B. аномальном дренаже легочных вен
C. коарктации аорты
D. системной артериальной гипертензии
E. недостаточности аортального клапана