А3.Злокачественные опухоли средостения

гл. 6 IX А3 11.Лимфома.У 50% больных с лимфомами (включая болезнь ХЏджкена) в процесс вовлечены медиастинальные лимфатические узлы. Из них только у 5% поражение затрагивает исключительно средостение.

гл. 6 IX А3 1 аа.Симптомы: кашель, боль в груди, лихорадка и потеря массы тела.

гл. 6 IX А3 1 бб.Диагноз подтверждают рентгенографически и биопсией лимфатических узлов. Последнюю выполняют либо при медиастиноскопии, либо при передней медиастинотомии, либо при торакоскопии.

гл. 6 IX А3 1 вв.Хирургическое лечениене показано. Больные подлежат комбинированной химио- и лучевой терапии.

гл. 6 IX А3 22. Герминомы— опухоли, происходящие из эмбриональных зачатков, нормально дифференцирующихся в сперматозоиды и яйцеклетки. Эти опухоли составляют менее 1% всех опухолей средостения. Их метастазы встречают в лимфатических узлах, плевре, печени, костях и забрюшинном пространстве.

гл. 6 IX А3 2 аа.Гистологические типы

гл. 6 IX А3 2 а (1)(1)Семинома.

гл. 6 IX А3 2 а (2)(2)Эмбрионально-клеточная саркома.

гл. 6 IX А3 2 а (3)(3)Тератокарцинома.

гл. 6 IX А3 2 а (4)(4)Хориокарцинома.

гл. 6 IX А3 2 а (5)(5)Эндодермальная синусная опухоль.

гл. 6 IX А3 2 бб.Симптомы: боль в груди, кашель и осиплость голоса при поражении возвратного гортанного нерва.

гл. 6 IX А3 2 вв.Диагноз. Используют различные методы лучевой диагностики (рентгенография, томография, КТ органов грудной клетки).

гл. 6 IX А3 2 гг.Хирургическое лечение. По возможности производят полное удаление опухоли.

гл. 6 IX А3 2 дд.Адъювантная терапия. Семиномы очень чувствительны к облучению. При прочих клеточных типах хорошие результаты даёт химиотерапия.

гл. 6 IX ББ.Медиастиниты

гл. 6 IX Б 11.Острый медиастинит — тяжёлое, опасное для жизни заболевание, наиболее часто вызываемое разрывом пищевода. Может возникать вслед за рвотой, после травмы, эндоскопии, иметь одонтогенное происхождение; характеризуется лихорадкой, болью в груди и разной степенью увеличения средостения. Болезнь прогрессирует очень быстро и требует неотложного лекарственного и хирургического лечения.

гл. 6 IX Б 22.Хронический медиастинит и медиастинальный фиброз.Histoplasma, реже разные грибы или микобактерии могут вызывать хронический гранулёматозный процесс в средостении, часто с обширным рубцеванием, что сжимает и сужает трахею, бронхи, полую вену, лёгочные артерии и вены. Медиастинит, возникающий без каких-либо известных причин, рассматривают как идиопатический медиастинальный фиброз.

Просмотр в режиме “Без скрытого текста”—

ЧТЕНИЕ by ЭГ —

ЧТЕНИЕ с распечатки —

· Сердце

· I. ОБСЛЕДОВАНИе БОЛЬНЫХ с ПОРОКАМИ СЕРДЦА

гл. 7 I АА.Методы обследования больных с пороками сердца и крупных сосудов можно разделить на три группы (уровня).

гл. 7 I А 11. Тесты первого уровня позволяют заподозрить заболевание и обосновать необходимость консультации кардиохирурга.

гл. 7 I А 1 аа. Сбор анамнеза.

гл. 7 I А 1 бб.Физикальное обследование.

гл. 7 I А 1 вв.ЭКГ.

гл. 7 I А 1 гг. Рентгенография сердца в 3-х проекциях.

гл. 7 I А 22. Тесты второго уровня позволяют с высокой степенью достоверности установить правильный диагноз и в некоторых случаях обосновать хирургическое вмешательство (например, эхокардиоскопия при диагностике митрального стеноза, недостаточности клапанов сердца, открытого артериального протока).

гл. 7 I А 2 аа. Фонокардиография.

гл. 7 I А 2 бб. Исследование функции внешнего дыхания.

гл. 7 I А 2 вв.УЗИ.

гл. 7 I А 33. Тесты третьего уровня можно рассматривать как подготовку к хирургической операции. Они необходимы для уточнения деталей заболевания, определяющих технику операции у конкретного больного. Эти тесты выполняют по строгим показаниям в условиях кардиохирургического стационара.

гл. 7 I А 3 аа.Зондирование полостей сердца.

гл. 7 I А 3 бб. Тензооксиметрия.

гл. 7 I А 3 вв. Ангиокардиография.

гл. 7 I А 3 гг. Коронарография.

гл. 7 I ББ.Жалобы: одышка, боли в области сердца, головные боли, перебои в работе сердца. Подробнее жалобы будут рассмотрены применительно к конкретным заболеваниям. Появление жалоб у больных с ВПС бледного типа чаще свидетельствует об угрозе перехода заболевания в стадию декомпенсации. Напротив, при приобретённых пороках ухудшение самочувствия обычно определяет необходимость хирургического вмешательства. Выраженность жалоб лежит в основе классификации хронической сердечной недостаточности (табл. 7–1).

Табл. 7–1

Табл. 7–1. Классификация хронической сердечной недостаточности (принята ассоциацией кардиологов Нью-Йорка)

гл. 7 I ВВ.История развития заболевания. Врача в первую очередь должны интересовать нижеперечисленные симптомы.

гл. 7 I В 11.ВПС бледного типа и приобретённые болезни сердца — признаки лёгочной гипертензии, пневмонии, бронхиты, отёк лёгких и т.д.

гл. 7 I В 22.Поражения клапанов сердца ревматической этиологии — активность ревматического процесса в недавнем прошлом и в настоящее время.

гл. 7 I В 33.ВПС синего типа — приступы одышки, сопровождающиеся цианозом; их частота, тяжесть, длительность.

гл. 7 I В 44.Атеросклероз венечных сосудов — характер стенокардии, перенесённые инфаркты миокарда, доза принимаемых коронаролитиков и т.п.

гл. 7 I ГГ.Внешний осмотр. Пороки сердца подразделяют (соответственно изменениям окраски кожных покровов и слизистых оболочек) на пороки бледного (без цианоза) и синего типа (с цианозом).

гл. 7 I Г 11.Пороки бледного типа

гл. 7 I Г 1 аа. Патологического сброса крови между артериальной и венозной системами либо нет (например, при митральном стенозе), либо сброс происходит из левых камер сердца в правые, т.е. слева направо (например, при дефектах межпредсердной [ДМПП] и межжелудочковой [ДМЖП] перегородок).

гл. 7 I Г 1 бб. В терминальной стадии пороков бледного типа появляется цианоз, обусловленный развитием необратимых склеротических изменений в сосудах малого круга кровообращения. При лёгочной гипертензии давление в правых камерах сердца становится больше, чем в левых отделах. На этой стадии заболевания операция противопоказана.

гл. 7 I Г 22.Пороки синего типа. Сброс крови идет справа налево (венозная кровь попадает в артерии большого круга кровообращения). Такие изменения гемодинамики возможны, например, при тетраде ФаллЏ. Препятствие на пути крови в лёгочную артерию приводит к тому, что давление в правом желудочке становится выше, чем в левом, и неоксигенированная кровь идёт по пути наименьшего сопротивления не в малый, а в большой круг кровообращения. Другие пороки синего типа: триада и пентада ФаллЏ, транспозиция магистральных сосудов.

гл. 7 I ДД.Аускультация. Необходимо выслушивать не только область сердца, но и зоны крупных сосудов на шее, в межлопаточном пространстве.

гл. 7 I Д 11.Шум при дефектах перегородок обычно хорошо слышен над областью сердца и резко ослаблен за её пределами.

гл. 7 I Д 22. Шумы, возникающие в области клапанов аорты и лёгочной артерии, коарктации аорты, проводятся далеко по ходу кровеносных сосудов.

гл. 7 I Д 33. Обращают внимание на количество и выраженность шумов, их эпицентр, области распространения и связь с фазами сердечного цикла. Необходимо установить, нет ли раздвоения тонов, их акцента.

гл. 7 I Д 44. Шум в области прикрепления II ребра к грудине слева чаще связан с пороком лёгочной артерии, на рукоятке грудины — с аортой, в точке прикрепления IV ребра к грудине слева — с митральным клапаном. Однако при ВПС можно наблюдать различные варианты отхождения крупных сосудов от сердца.

гл. 7 I ЕЕ.АДнеобходимо измерять не только на верхних, но и на нижних конечностях. При коарктации аорты как систолическое, так и диастолическое АД на верхних конечностях повышено, а на нижних — понижено (или вообще не определяется). При недостаточности аортального клапана и открытом артериальном протоке диастолическое АД значительно понижено.

гл. 7 I ЖЖ.Электрокардиография и фонокардиография

гл. 7 I Ж 11. Анализ электрокардиограмм позволяет выявить перегрузку отделов сердца, ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости.

гл. 7 I Ж 1 аа.Гипертрофия правого желудочка

гл. 7 I Ж 1 а (1)(1) Первое стандартное отведение. Зубец S глубокий, значительно превышает величину зубца R. Зубец Т положительный. Зубец R низкий, уширен, расщеплён.

гл. 7 I Ж 1 а (2)(2) Третье стандартное отведение. Зубец R высокий, сегмент S-T смещён вниз. Зубец Т низкий, двухфазный, иногда с преобладающей отрицательной фазой.

гл. 7 I Ж 1 бб.Гипертрофия левого желудочка

гл. 7 I Ж 1 б (1)(1) Первое стандартное отведение: зубец R высокий, интервал S-T смещён вниз, зубец Т низкий двухфазный, обычно с первой отрицательной фазой.

гл. 7 I Ж 1 б (2)(2) Третье стандартное отведение: глубокий зубец S.

гл. 7 I Ж 1 вв. Если перегружены оба желудочка, то могут быть отклонение электрической оси сердца вправо, смещåние сегмента S-T вниз во всех отведениях, наблюдают низкий двухфазный зубец Т в стандартных отведениях и отрицательный в грудных отведениях.

гл. 7 I Ж 22.Фонокардиография—способ графической регистрации сердечных шумов в различных точках и на различных частотах.

гл. 7 I Ж 2 аа.Одновременно записывают ЭКГ. При их совместной обработке получают данные о связи шумов с диастолой или систолой.

гл. 7 I Ж 2 бб. Важное значение имеет форма (веретенообразная, ромбовидная и т.д.) и амплитуда записанного шума.

гл. 7 I Ж 2 вв. Оценивают интенсивность тонов сердца в различных точках (например, раздвоение и акцент II тона во II–III межреберье слева от грудины указывают на повышение давления в лёгочной артерии).

гл. 7 I ЗЗ.Обзорная рентгенография органов грудной клетки

гл. 7 I З 11. Рентгенографиявыполняется в трёх проекциях — передней прямой и двух косых: правой (первой) и левой (второй). Схема контуров сердца, видимых на рентгенограммах, представлена на рисунке 7–1.

Ы Рис 7-1

Рис. 7–1. Контуры сердца взрослого человека в переднем грудном (Б), левом косом (А) и правом косом (В) положениях. На схемах: Ао — аорта, Ла — лёгочная артерия, Пп — правое предсердие, Лп — левое предсердие, Лж — левый желудочек, Пж — правый желудочек [Из: Бакулев АН, Мешалкин ЕН Врождённые пороки сердца (патология, клиника, хирургическое лечение), М.: Медгиз, 1955]

гл. 7 I З 1 аа.Прямая проекция позволяет оценить кровенаполнение:

гл. 7 I З 1 а (1)(1) Малый круг кровообращения

гл. 7 I З 1 а (1) (а)(а) Переполнениесосудов малого круга кровообращения: расширение корней лёгких, уплотнение лёгочного рисунка и увеличение контура лёгочной артерии (II дуга).

гл. 7 I З 1 а (1) (б)(б) Обеднение кровотока в малом круге: лёгочные поля приобретают повышенную прозрачность, а II дуга может не определяться.

гл. 7 I З 1 а (1) (в)(в) Лёгочная гипертензия с необратимыми склеротическими изменениями сосудов: усиление лёгочного рисунка ближе к корням и обеднение его на периферии.

гл. 7 I З 1 а (2)(2)Аорта. При расширении аорты:

гл. 7 I З 1 а (2) (а)(а) у ребёнка её дуга выходит за контуры грудины;

гл. 7 I З 1 а (2) (б)(б) у взрослого расширен правый контур тени аорты.

гл. 7 I З 1 а (3)(3) Увеличение тени сердца вправо позволяет заподозрить увеличение одного из предсердий, а увеличение её влево — увеличение одного из желудочков.

гл. 7 I З 1 бб.Первая косая проекцияпозволяет дифференцировать увеличения предсердий. Исследование проводят одновременно с контрастированием пищевода бариевой взвесью.

гл. 7 I З 1 б (1)(1) При увеличении левого предсердия ретрокардиальное пространство уменьшается, возникает смещение пищевода кзади.

гл. 7 I З 1 б (2)(2) При расширении правого предсердия тень сердца также смещается кзади, но положение пищевода не изменяется.

гл. 7 I З 1 вв.Вторая косая позицияпозволяет дифференцировать увеличения желудочков.

гл. 7 I З 1 в (1)(1) Расширение правого желудочка: передняя граница сердечной тени приближается к передней грудной стенке.

гл. 7 I З 1 в (2)(2) Расширение левого желудочка приводит к смещению заднего контура сердца, закрывающего тень позвоночника (чего в норме не наблюдают).

гл. 7 I З 22.Рентгеноскопия сердца с использованием электронно-оптического преобразователя позволяет выявить:

гл. 7 I З 2 аа. кальциноз клапанов сердца;

гл. 7 I З 2 бб. признаки недостаточности клапанов: симптом коромысла между дугами сердца. Например, при недостаточности митрального клапана сокращение левого желудочка (IV дуга) приводит к увеличению левого предсердия (III дуга).

гл. 7 I ИИ.Эхокардиоскопия (табл. 7–2) — один из видов УЗИ. С её помощью определяют размеры камер сердца, площадь проходных отверстий клапанов, состояние их створок и хорд, целостность перегородок. При допплеровской эхокардиоскопии можно определять интенсивность кровотока как через естественные, так и через патологические пути сообщения камер сердца и крупных сосудов. Например, при ДМПП можно выявить перерыв эхосигнала в его области; при ДМЖП — патологический ток крови из левого желудочка в правый; при поражении клапанов — их кальциноз, патологическое движение створок и регургитацию крови. Можно выявить аномальное расположение хорд.

Табл. 7–2

Табл. 7–2. Оценка показателей при эхокардиоскопии

Примечание. Также регистрируют признаки лёгочной гипертензии, патологические потоки в полостях сердца

гл. 7 I КК.Зондирование полостей сердца

гл. 7 I К 11.Цели

гл. 7 I К 1 аа. Выявление дефекта в перегородках сердца.

гл. 7 I К 1 бб. Измерение давления в полостях сердца.

гл. 7 I К 1 вв. Определение степени насыщения крови кислородом в различных камерах сердца и сосудах.

гл. 7 I К 1 гг. Проведение рентгеноконтрастных исследований.

гл. 7 I К 22. Техника выполнения. В большинстве случаев достаточно провести зондирование правых камер сердца через бедренную вену. При некоторых диагностически сложных ДМЖП, аортальном стенозе, поражении коронарных артерий зонд проводят в левые камеры сердца через крупные артерии, обычно через бедренную. Сосуды катетеризируют по методу СельдЋнгера.

гл. 7 I К 2 аа. Для пункции сосуда используют специальную иглу. Её особенности:

гл. 7 I К 2 а (1)(1) наличие опорной пластины для пальцев,

гл. 7 I К 2 а (2)(2) затђпленный конец,

гл. 7 I К 2 а (3)(3) колющий мандрен, выступающий из конца иглы.

гл. 7 I К 2 бб. Сосуд пунктируют через кожу по анатомическим ориентирам (например, бедренную вену пунктируют в точке, расположенной на 1–2 см медиальнее точки пульсации бедренной артерии на 1–2 см ниже паховой складки). Во время пункции в игле находится мандрен. После попадания иглы в сосуд мандрен извлекают.

гл. 7 I К 2 вв. Через иглу в сосуд вводят проводник.

гл. 7 I К 2 гг. На струну одевают трубчатый рентгеноконтрастный зонд и по ней продвигают зонд внутрь сосуда.

гл. 7 I К 2 дд. Когда зонд попадает в сосуд, струну извлекают.

гл. 7 I К 2 ее. Продвигают зонд в сторону сердца.

гл. 7 I К 33.Прохождение зонда через дефекты перегородок сердца. Исследование проводят при рентгеноскопии сердца. При некоторых пороках (например, ДМЖП) зонд может проходить из правых камер сердца в левые. Положение зонда контролируют не только визуально, но и с помощью тензооксиметрии.

гл. 7 I К 44.Тензооксиметрия (табл. 7–3)—определение давления и насыщения крови кислородом в различных камерах сердца и крупных сосудах. Для непрерывной записи кривых давления и ЭКГ применяют аппараты типа Мингограф.

гл. 7 I К 4 аа. По мере прохождения зонда в различные сосуды и камеры сердца забирают пробы крови и определяют их насыщенность кислородом. Степень оксигенации крови определяют фотокалориметрическим способом и выражают в процентах.

гл. 7 I К 4 бб. Аномальное повышение давления и оксигенации обычно свидетельствует о патологическом сообщении между отделами сердца.

гл. 7 I К 4 вв. Если пройти из правых отделов сердца в левые невозможно, о давлении в левом предсердии судят по давлению в лёгочных капиллярах (эти величины равны).

Табл. 7–3

Табл. 7–3. Нормальные показатели давления (мм рт.ст.) и оксигенации крови (%)

гл. 7 I К 55.Ангиокардиография позволяет определить вид сужения выходного отдела правого желудочка, степень сужения лёгочной артерии и её ветвей, размер дефекта перегородок сердца, транспозицию сосудов, общий артериальный ствол.

гл. 7 I К 5 аа.Контрастирование кровеносных сосудов обычно проводят с помощью верографина. Поскольку контрастное вещество быстро разводится потоком крови, его вводят в большом количестве (60–80 мл) и с большой скоростью.

гл. 7 I К 5 бб. Контраст необходимо подогреть до температуры тела больного.

гл. 7 I К 5 вв. Особое значение в разработке плана операции аортокоронарного шунтирования имеет коронарокардиография.

· II. Приобретённые заболевания сердца

гл. 7 II АА. Введение

гл. 7 II А 11.Статистика

гл. 7 II А 1 аа. Ежегодно в США регистрируют примерно 3 млн больных с инфарктом миокарда. При этом летальность достигает 10–15%.

гл. 7 II А 1 бб. На втором месте по частоте и летальности находятся приобретённые пороки сердца.

гл. 7 II А 22.Жалобы

гл. 7 II А 2 аа. Одышка — следствие застоя крови в лёгких, обусловленного повышенным давлением в левом предсердии.

гл. 7 II А 2 бб. Периферические отёки обычно возникают при выраженной сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.

гл. 7 II А 2 вв.Боль в груди возникает при стенокардии, инфаркте миокарда, перикардите, расслаивающей аневризме аорты, инфаркте лёгкого и аортальном стенозе.

гл. 7 II А 2 гг.Сердцебиение — при аритмиях.

гл. 7 II А 2 дд.КровохЊрканье — при митральном стенозе или инфаркте лёгкого.

гл. 7 II А 2 ее.Кратковременные потери сознания(обмороки) — при митральном стенозе, стенозе аорты или блокадах проводящих путей сердца.

гл. 7 II А 2 жж.Быстрая утомляемость.

гл. 7 II А 33.Физикальное обследование

гл. 7 II А 3 аа.АД следует измерять на всех конечностях.

гл. 7 II А 3 бб.Периферический пульс. Важное значение имеет наполнение и ритмичность пульса.

гл. 7 II А 3 б (1)(1) Альтернирующий пульс — симптом левожелудочковой недостаточности.

гл. 7 II А 3 б (2)(2) Малый и замедленный пульс — признак аортального стеноза.

гл. 7 II А 3 б (3)(3) Усиленная пульсация (подскакивающий пульс) возникает при возрастающем сердечном выбросе или уменьшении периферического сопротивления сосудов (при аортальной недостаточности, открытом артериальном протоке).

гл. 7 II А 3 вв.Шейные вены. Величина ЦВД зависит от степени наполнения внутренней ярЌмной вены.

гл. 7 II А 3 гг. Сердце

гл. 7 II А 3 г (1)(1) Осмотр и пальпация прекардиальной области.

гл. 7 II А 3 г (1) (а)(а) Верхушечный толчок в норме определяют в V межреберье по среднеключичной линии. При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок усилен и смещён влево.

гл. 7 II А 3 г (1) (б)(б) Гипертрофия правого желудочка приводит к заметному подъёму сердечного толчка.

гл. 7 II А 3 г (2)(2) Аускультация. Важное значение имеют характер сердечных тонов, их ритмичность, шумы, ритм галопа.

гл. 7 II А 44.Подготовка к операции

гл. 7 II А 4 аа.Лабораторные анализы: общий анализ крови, исследование кислотно-основного состояния автоматическим анализатором крови, протромбинового времени, подсчёт тромбоцитов, определение содержания креатинина и билирубина в сыворотке крови.

гл. 7 II А 4 бб. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ЭКГ.

гл. 7 II А 4 вв.Катетеризация сердца — завершающий метод предоперационного обследования.

гл. 7 II А 4 гг.Функциональные лёгочные пробы необходимы больным с заболеваниями лёгких.

гл. 7 II А 4 дд.Введение антибиотиков до и после операции для профилактики сепсиса.

гл. 7 II А 4 ее.Психологическая подготовкапациента к операции.

гл. 7 II А 55.От тактики послеоперационного ведения больного зависит успех любой операции на сердце.

гл. 7 II А 5 аа.Интенсивная терапия.

гл. 7 II А 5 бб.Лекарственные средства: препараты, улучшающие сократительную функцию миокарда, поддерживающие диурез в необходимом объёме, противоаритмические средства, препараты крови для коррекции анемии и коагулопатий (по показаниям).

гл. 7 II А 66.Остановка cердца

гл. 7 II А 6 аа.Причины

гл. 7 II А 6 а (1)(1) Гипоксия.

гл. 7 II А 6 а (2)(2) Тромбоз коронарных сосудов.

гл. 7 II А 6 а (3)(3) Нарушения электролитного баланса.

гл. 7 II А 6 а (4)(4)Воздействие некоторых препаратов: анестетиков, антиаритмических лекарственных средств, сердечных гликозидов.

гл. 7 II А 6 а (5)(5) Расстройства сердечной проводимости.

гл. 7 II А 6 а (6)(6) Повышение тонуса парасимпатической нервной системы (влияние блуждающего нерва).

гл. 7 II А 6 бб.Реанимационные мероприятиянеобходимо начать немедленно, поскольку обычно через 3–4 мин возникают необратимые повреждения головного мозга.

гл. 7 II А 6 вв.Лечение

гл. 7 II А 6 в (1)(1) Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путейс последующей ИВЛ. Для этого проводят интубацию трахеи.

гл. 7 II А 6 в (2)(2) Массаж сердца. Обычно показан закрытый массаж сердца. Открытый массаж сердца проводят при тампонаде сердца, острой кровопотере, флотации грудины, открытой грудной клетке.

гл. 7 II А 6 в (3)(3) Дефибрилляция

гл. 7 II А 6 в (4)(4) Лекарственная терапия

гл. 7 II А 6 в (4) (а)(а) Адреналин.

гл. 7 II А 6 в (4) (б)(б) Хлорид кальция.

гл. 7 II А 6 в (4) (в)(в) Гидрокарбонат натрия (для коррекции ацидоза).

гл. 7 II А 6 в (4) (г)(г) Сосудосуживающие препараты (для поддержания АД).

гл. 7 II А 6 в (4) (д)(д) Атропин (для устранения брадикардии).

гл. 7 II А 6 в (5)(5)Возмещение ОЦК.

гл. 7 II А 77.Экстракорпоральное кровообращение обеспечивает бескровное операционное поле и неработающее сердце при условии, что во время операции все органы получают оксигенированную кровь.

гл. 7 II А 7 аа.Гипотермия.

гл. 7 II А 7 бб.Последствия экстракорпорального кровообращения.

гл. 7 II А 7 б (1)(1) Активация различных гуморальных систем, в т.ч. гемокоагуляции, фибринолитической, комплемента, калликреин-кининовой.

гл. 7 II А 7 б (2)(2) Освобождение вазоактивных веществ (например, адреналина, норадреналина, гистамина, брадикинина).

гл. 7 II А 7 б (3)(3) Задержка в организме НСО₃^– и воды.

гл. 7 II А 7 б (4)(4) Механическое повреждение элементов крови, приводящее к гемолизу эритроцитов и разрушению тромбоцитов.

гл. 7 II А 7 б (5)(5) Дыхательная недостаточность, обычно разрешающаяся самопроизвольно.

гл. 7 II А 88.Протезы клапанов сердцаделят на три основные категории: из биологических тканей, механические и аллотрансплантаты клапанов человека (гомоклапаны).

гл. 7 II А 8 аа.Клапаны из биологических тканей. Преимущественно применяют гетеротрансплантаты (например, свиные). Недостатки: ограниченный ресурс работы (в течение 10 лет недостаточность клапанов возникает у 10–30% оперированных).

гл. 7 II А 8 бб.Механические клапаны имеют длительный ресурс работы, однако необходима постоянная терапия антикоагулянтами.

гл. 7 II А 8 вв.Гомоклапаны(хранят в жидком азоте) не требуют применения антикоагулянтов и обладают наиболее длительным ресурсом. Чаще используют при протезировании аортального клапана.

гл. 7 II ББ. Пороки аортального клапана

гл. 7 II Б 11. Аортальный стеноз

гл. 7 II Б 1 аа. Этиология

гл. 7 II Б 1 а (1)(1) Врождённая аномалия с последующим стенозом. Аномальные (двустворчатые) клапаны аорты обычно кальцифицируются к 20–30 годам жизни, а основные симптомы заболевания появляются к 50–60 годам.

гл. 7 II Б 1 а (2)(2) Приобретённый стеноз возникает вследствие прогрессирующей дегенерации и кальциноза створок клапана.

гл. 7 II Б 1 а (3)(3) Больные с ревматическим миокардитом редко страдают изолированным стенозом, чаще стеноз аортального клапана сочетается с его недостаточностью.

гл. 7 II Б 1 бб. Гемодинамические нарушения

гл. 7 II Б 1 б (1)(1) При выраженном аортальном стенозе в результате утолщения и кальциноза створок отверстие клапана становится меньше 0,5–0,7 см² (в норме его площадь составляет примерно 2,5–3,5 см²).

гл. 7 II Б 1 б (2)(2) По мере прогрессирования стеноза аорты возрастает давление в левом желудочке, что ведёт к его гипертрофии без сопутствующего увеличения объёма полости и (в конечном итоге) к декомпенсации сердечной деятельности.

гл. 7 II Б 1 вв. Клинические проявления

гл. 7 II Б 1 в (1)(1) Боли в области сердца, обмороки и одышка — классические симптомы аортального стеноза.

гл. 7 II Б 1 в (2)(2) Эти симптомы обычно возникают на поздней стадии заболевания и свидетельствуют о декомпенсации сердечной деятельности.

гл. 7 II Б 1 в (3)(3) Средняя продолжительность жизни после появления симптомов — 4 года.

гл. 7 II Б 1 гг.Диагностика

гл. 7 II Б 1 г (1)(1)Физикальное обследование: аускультативно — классический систолический шум с эпицентром во втором межреберье справа; проводится в сонные артерии.

гл. 7 II Б 1 г (1) (а)(а) При пальпации области верхушечного толчка часто выявляют систолическое дрожание.

гл. 7 II Б 1 г (1) (б)(б) Отмечают малый и замедленный пульс в сочетании со снижением АД.

гл. 7 II Б 1 г (2)(2) Рентгенография: расширение тени сердца влево и удлинение дуги левого желудочка с закруглением верхушки сердца. Талия сердца хорошо выражена. В косых проекциях — расширение восходящей части аорты. Иногда виден кальцифицированный аортальный клапан.

гл. 7 II Б 1 г (3)(3)ЭКГ свидетельствует о перегрузке и гипертрофии левого желудочка, а затем и левого предсердия.

гл. 7 II Б 1 г (3) (а)(а) Сегмент S-T смещается вниз.

гл. 7 II Б 1 г (3) (б)(б) Отрицательный зубец Т (коронарная недостаточность).

гл. 7 II Б 1 г (3) (в)(в) Возможны признаки нарушения ритма: от удлинения интервала P-Q до полной атриовентрикулярной блокады.

гл. 7 II Б 1 г (4)(4) Фонокардиограмма соответствует данным аускультации.

гл. 7 II Б 1 г (4) (а)(а) Систолический шум ромбовидной или веретенообразной формы на верхушке сердца и в проекции аортального клапана.

гл. 7 II Б 1 г (4) (б)(б) Ослабление или отсутствие II тона на аорте (при обызвествлении клапана).

гл. 7 II Б 1 г (5)(5)Катетеризация левых отделов сердца необходима для определения градиента давления между левым желудочком и аортой.

гл. 7 II Б 1 г (5) (а)(а)Левая вентрикулографияпозволяет выявить недостаточность митрального клапана (сопутствующие поражения других клапанов сердца встречают у 25% больных).

гл. 7 II Б 1 г (5) (б)(б) Аорто-и коронарография необходимы для дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца (ИБС) и аневризмой восходящего отдела аорты.

гл. 7 II Б 1 г (6)(6) Эхокардиоскопия

гл. 7 II Б 1 г (6) (а)(а) Определение размеров камер сердца и толщины их стенок. При аортальном стенозе возникают гипертрофия и дилатация левого желудочка, затем левого предсердия.

гл. 7 II Б 1 г (6) (б)(б) Наблюдение за работой клапана аорты даёт представление о величине расхождения створок, их подвижности, наличии кальцинатов, площади проходного отверстия, наличии турбулентных патологических потоков (в частности, систолического).

гл. 7 II Б 1 дд. Лечение

гл. 7 II Б 1 д (1)(1) Хирургическое лечение рекомендовано больным, предъявляющим жалобы на одышку, сильные боли, обмороки. Показания к операции: градиент давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт.ст. либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см².

гл. 7 II Б 1 д (2)(2) Оперативное лечение: иссечение изменённого клапана и его замена искусственным.

гл. 7 II Б 22. Аортальная недостаточность

гл. 7 II Б 2 аа.Этиология. Миксоматозная дегенерация, расслаивающая аневризма аорты, синдром МарфЊна (дилатация кольца аортального клапана), бактериальный эндокардит, ревматическое поражение клапана (фиброз и укорочение створок) — наиболее распространённые причины аортальной недостаточности.

гл. 7 II Б 2 бб. Гемодинамические нарушения(рис.7–2). Аортальная недостаточность приводит к значительной объёмной нагрузке левого желудочка и его ранней дилатации, что может сопровождаться застойными явлениями в лёгких и вторичной митральной недостаточностью.

Рис. 7–2. Аортальная недостаточность

Рис. 7–2. Аортальная недостаточность [из: ВН Медведев и др. Клиника, диагностика и хирургическое лечение пороков сердца]

гл. 7 II Б 2 вв. Клинические проявления

гл. 7 II Б 2 в (1)(1) Сердцебиение, желудочковые аритмии и одышка при физической нагрузке — ранние симптомы заболевания.

гл. 7 II Б 2 в (2)(2) В дальнейшем развивается сердечная недостаточность.

гл. 7 II Б 2 гг. Диагностика

гл. 7 II Б 2 г (1)(1) Физикальное обследование

гл. 7 II Б 2 г (1) (а)(а) Характерный диастолический шум выслушивают по левому краю грудины с эпицентром у III ребра. Шум проводится в ярЌмную ямку, на сосуды шеи и в левую подмышечную область. Длительность шума во время диастолы соответствует тяжести аортальной недостаточности.

гл. 7 II Б 2 г (1) (б)(б) Амплитуда пульсового давления обычно увеличивается. Характерен высокий и быстрый (подскакивающий) пульс.

гл. 7 II Б 2 г (1) (в)(в) Диастолическое АД низкое, нередко равно нулю.

гл. 7 II Б 2 г (2)(2) Рентгенологическое исследование грудной клетки: увеличение сердца за счёт расширения левого желудочка. Восходящая часть аорты расширена.

гл. 7 II Б 2 г (3)(3) Катетеризация сердца с аортографией. Катетером Суона–Ганца можно измерить давление в лёгочных капиллярах и по нему судить о давлении в левом предсердии. Катетеризация слева позволяет измерить давление в аорте и левом желудочке. Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке до 15 мм рт.ст. и больше говорит о недостаточности левого желудочка. Контрастирование левого желудочка даёт возможность обнаружить регургитацию крови.

гл. 7 II Б 2 г (4)(4) Эхокардиоскопия. Полость левого желудочка и восходящая часть аорты расширены. Миокард гипертрофирован. Створки аортального клапана не смыкаются. В допплеровском режиме — диастолический турбулентный патологический ток крови из аорты в левый желудочек.

гл. 7 II Б 2 дд. Лечение

гл. 7 II Б 2 д (1)(1) Хирургическое лечение рекомендуют при заметной декомпенсации сердечной деятельности, о чём свидетельствует повышение диастолического давления в левом желудочке до 15 мм рт.ст. и выше.

гл. 7 II Б 2 д (2)(2) Оптимальный метод лечения — протезирование клапана.

гл. 7 II ВВ. Митральный порок сердца

гл. 7 II В 11.Митральный стеноз

гл. 7 II В 1 аа.Этиология. Фактически основная причина — ревматизм, хотя лишь у 50% больных в анамнезе есть указания на ревматические заболевания. Врождённая патология (как причина выраженного митрального стеноза у взрослых) очень редка.

гл. 7 II В 1 бб. Патогенез(рис.7–3)

Рис. 7–3. Митральный стеноз

Рис. 7–3. Митральный стеноз „P — градиент давления между предсердием и желудочком [из: ВН Медведев и др. Клиника, диагностика и хирургическое лечение пороков сердца]

гл. 7 II В 1 б (1)(1) Со времени первой ревматической атаки до начальных проявлений митрального стеноза может пройти от 10 до 25 лет.

гл. 7 II В 1 б (2)(2) Утолщение створок клапана, склеивание их по комиссурам, укорочение хорд — основа патологоанатомических нарушений при митральном стенозе.

гл. 7 II В 1 б (3)(3) В норме площадь митрального отверстия равна 4–6 см². При умеренном митральном стенозе она равна 2–2,5 см²; при значительном стенозе — 1,5–2 см², в некоторых случаях — до 1–1,5 см².

гл. 7 II В 1 б (4)(4) Гемодинамические нарушения

гл. 7 II В 1 б (4) (а)(а) Повышение давления в левом предсердии.

гл. 7 II В 1 б (4) (б)(б) Лёгочная гипертензия.

гл. 7 II В 1 б (4) (в)(в) Фибрилляция предсердий.

гл. 7 II В 1 б (4) (г)(г) Снижение сердечного выброса.

гл. 7 II В 1 б (4) (д)(д) Повышение давления в лёгочных капиллярах.

гл. 7 II В 1 вв. Клинические проявления

гл. 7 II В 1 в (1)(1) Одышка— наиболее важный симптом, указывает на застойные явления в лёгких, возникающие вследствие подъёма давления в левом предсердии.

гл. 7 II В 1 в (2)(2) Другие проявления:

гл. 7 II В 1 в (2) (а)(а)пароксизмальная ночная одышка и ортопноэ,

гл. 7 II В 1 в (2) (б)(б) кашель и кровохарканье,

гл. 7 II В 1 в (2) (в)(в) отёк лёгких,

гл. 7 II В 1 в (2) (г)(г) мерцательная аритмия,

гл. 7 II В 1 в (2) (д)(д) тромбоэмболия различных артерий.

гл. 7 II В 1 в (3)(3) Длительная лёгочная гипертензия может стать причиной правожелудочковой недостаточности и относительной недостаточности трикуспидального клапана.

гл. 7 II В 1 гг. Диагностика

гл. 7 II В 1 г (1)(1)Аускультативная классическая триадапризнаков: пресистолический шум на верхушке, тон (щелчок) открытия митрального клапана, усиление первого тона.

гл. 7 II В 1 г (2)(2)Рентгенологическое исследование.Сосудистый рисунок верхних лёгочных полей усилен. В косых проекциях обнаруживают увеличение левого предсердия. Дуга лёгочной артерии и её ветви расширены; при значительной лёгочной гипертензии повышена прозрачность лёгочного рисунка на периферии.

гл. 7 II В 1 г (3)(3) Электрокардиограмма может быть нормальной или отражать признаки гипертрофии левого предсердия (Р-mitrale) и правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. На поздних стадиях заболевания возникает мерцательная аритмия.

гл. 7 II В 1 г (4)(4)Катетеризация сердца. Определяют площадь митрального отверстия, градиент диастолического давления между левым желудочком и левым предсердием, давление в лёгочной артерии. Выявляют сочетанные пороки и ИБС.

гл. 7 II В 1 г (5)(5)Эхокардиоскопия(двухмерная,допплеровская и в М-режиме) — альтернативный метод диагностики митрального стеноза. Можно выявить:

гл. 7 II В 1 г (5) (а)(а) снижение скорости прикрытия передней створки митрального клапана;

гл. 7 II В 1 г (5) (б)(б) уменьшение амплитуды открытия передней створки;

гл. 7 II В 1 г (5) (в)(в) увеличение размеров левого предсердия и правого желудочка;

гл. 7 II В 1 г (5) (г)(г) уменьшение площади проходного отверстия митрального клапана;

гл. 7 II В 1 г (5) (д)(д) степень кальциноза.

гл. 7 II В 1 дд.Лечение. Оперативное лечение показано всем больным с симптомами стеноза. Выбор операции зависит от выраженности этих симптомов.

гл. 7 II В 1 д (1)(1) Закрытая или открытая митральная комиссуротомияпоказана больным со сращением створок клапана и минимальным кальцинозом.

гл. 7 II В 1 д (2)(2)Пересадка митрального клапана необходима больным с тяжёлым поражением хорд и папиллярных мышц.

гл. 7 II В 1 д (3)(3) После пересадки механических клапанов необходима постоянная терапия антикоагулянтами для предупреждения тромбоэмболии.

гл. 7 II В 22. Митральная недостаточность(рис.7–4).

гл. 7 II В 2 аа.Этиология. Митральная недостаточность обычно возникает при ревматизме. Другие причины:

гл. 7 II В 2 а (1)(1) миксоматозная дегенерация,

гл. 7 II В 2 а (2)(2) дисфункция папиллярных мышц или их разрыв,

гл. 7 II В 2 а (3)(3) бактериальный эндокардит.

гл. 7 II В 2 бб. Патогенез. Митральная недостаточность, как и митральный стеноз, обычно возникает при ревматизме. Почему в одних случаях возникает недостаточность, а в других — стеноз, неясно.

Рис. 7–4. Недостаточность Митрального клапана

Рис. 7–4. Недостаточность митрального клапана [из: ВН Медведев и др. Клиника, диагностика и хирургическое лечение пороков сердца]

• ⇐ Назад
• 20
• 21
• 22
• 23
• 24
• 25
• 262728
• 29
• 30
• 31
• 32
• 33
• 34
• 35
• Далее ⇒