Период восстановления функции голеностопного сустава (от 1,5 до 2 месяцев после операции).
После прекращения иммобилизации у спортсменов наблюдается сгибательно-разгибательная контрактура голеностопного сустава, атрофия мышц голени, нарушение походки и дефицит нейромускулярного управления.
Задачами реабилитации являются: восстановление функции голеностопного сустава и нормальной походки, тренировка силовой выносливости мышц голени и стопы, восстановление постурального контроля и общей выносливости. Главные средства физической реабилитации: физические упражнения в зале ЛФК и бассейне, тренировка в ходьбе, а вспомогательне — массаж и (по показаниям) физиотерапия.
Вторая фаза послеоперационной реабилитации характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и взвешенным началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей. На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник (или приклеивать дополнительный каблук), который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника (или каблука) постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник (или каблук) прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку.
Эффективны занятия на велоэргометре и гребном тренажере. Хороший эффект у спортсменов дает использование биомеханической стимуляции (БМС) трехглавой мышцы голени (ТМГ) и проприоцептивные упражнения. В основу биомеханической стимуляции положена вибрация, передающаяся вдоль натянутых мышечных волокон. БМС стимулирует проприорецепторы мышц и сухожилий, повышает их силу и эластичность, подвижность суставов, помогает быстро вывести молочную кислоту и другие продукты утомления.
При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке. Ценность этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку в условиях уменьшенного за счет силы Архимеда веса тела. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня чрезсосковой линии позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии – на 40-50%.
Упражнения в бассейне позволяют быстро восстановить нормальную походку, увеличить дорсифлексию стопы и начать тренировку ТМГ. При медленных движениях вода является фактором, облегчающим выполнение упражнений. При быстрых же движениях, особенно с использованием ласт, водная среда содействует тренировке силовых возможностей.
Упражнения в бассейне (в порядке усложнения): ходьба обычная; ходьба усложненная (спиной вперед, «на прямых ногах», скрестными и приставными шагами, с подниманием на пальцы стопы на каждом шаге; с высоким подниманием бедер; с захлестом голени назад и др.); ходьба на месте, не отрывая пальцы от пола и растягивая ТМГ; поднимание на пальцы стоп; ходьба на пальцах; подъем на степпер; подъем на пальцы стопы оперированной ноги; упражнения с использованием ласт; плавание брассом.
В зале ЛФК упражнения выполняются в облегченных исходных положениях (и.п.) лежа и сидя для борьбы с отеком и снижения нагрузок на АС, а через 7-10 дней — в и.п. стоя у поручня.
В основной части занятия выполняются следующие специальные упражнения (в порядке их усложнения).
1. Облегченные упражнения для пальцев и голеностопного сустава с максимальной амплитудой.
2. Самомассаж стопы на валике.
3. Упражнение для тренировки плантарных мышц.
4. Упражнения на велоэргометре.
5. Упражнения с сопротивлением, с использованием резинового амортизатора.
6. Шагательные движения в и.п. сидя на фитболе для тренировки баланса.
7. В и.п. сидя на стуле, с отягощением (до 10 кг) на бедре поднимание на пальцы стопы.
8. Упражнение на педальном тренажере
К концу второго периода выполняются упражнения в и.п. стоя у поручня: ходьба на месте, не отрывая пальцы от пола, растягивая ТМГ.
На этом этапе реабилитационную программу дополняют и другими упражнениями. Например, выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах. Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.
Применяют упражнения на силовых тренажерах.
Для восстановления эксцентричной плантарной флексии и проприоцепции целесообразна ходьба «задом-наперед» по беговой дорожке. Обычно пациенты отмечают, что ходьба «задом-наперед» дается им гораздо легче, так при этом нет необходимости отталкиваться, что может быть болезненным после разрыва ахиллова сухожилия. Начинают степ-ап упражнения вперед (подъем на ступеньку), постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см).
Ходьба назад.Пациент стоит на беговой дорожке задом наперед, т.е. затылком к панели управления, держится руками за перила. Устанавливают скорость дорожки в 1-2 километра в час и начинают ходьбу назад с перекатом стопы от пальцев к пятке. При этом пациент должен полностью выпрямлять ногу в колене в тот момент, когда стопа будет полностью стоять на беговой дорожке (то есть в самой «нижней» точке маятника).
Проприоцептивные упражнения выполняют, стоя на различных эластичных подушках и балансировочной платформе с полуцилиндрическим основанием, при билатеральной опоре. Расположение платформы меняют таким образом, чтобы ось ее качания располагалась попеременно то в продольной, то в поперечной плоскости. Таким образом стимулируются механорецепторы пары мышц антагонистов — сгибателей-разгибателей и супинаторов-пронаторов стопы.
Тренировка в ходьбе начинается с первых дней после прекращения иммобилизации в обуви с каблуками до 4-5 см (за счет набоек) для уменьшения нагрузки. По мере увеличения дорсифлексии стопы высота каблуков постепенно уменьшается до обычной. Длина шага малая, темп медленный, постановка стоп строго параллельна, что обеспечивает «перекат стопы» от пятки до первого пальца. Длительность ходьбы увеличивается от 5-10 до 60 мин.
Показана БМС на вибростенде «ГРИЗЛИ». Спортсмен, опираясь стопой на вибростенд, растягивает ТМГ, на которую распространяется вибрация.
Спортсмен получает ручной массаж конечности, а при отеке стопы и голени — пневмомассаж на аппарате «Лимфа-М».
Методика массажа во второй период реабилитации. Сразу после снятия гипсовой повязки у больных наблюдаются выраженные функциональные нарушения: тендомиогенная, сгибательно-разгибательная контрактура голеностопного сустава, гипотония и гипотрофия мышц голени. Часто встречается отек мягких тканей в области тыла стопы и лодыжек, пастозность передней поверхности голени.
Задачи массажа во втором периоде реабилитации больного; ликвидация контрактуры голеностопного сустава, укрепление мышц стопы, голени и бедра, восстановление общей работоспособности.
С началом второго периода реабилитации больным назначают физические упражнения, бассейн, занятия в тренажерном зале. До и после каждого занятия необходимо проводить массаж или самомассаж.
Массаж начинают с бедра. На коленном суставе применяются три-четыре вида растирания, при этом надо больше уделять внимания местам прикрепления мышц голени и бедра к коленному суставу, расположенным выше и ниже его.
При массаже группы переднеберцовых мышц нога больного не должна опираться на пяточное сухожилие. Это возможно при положении пациента лежа на спине, когда конечность согнута в коленном суставе или когда он кладет голень больной ноги на бедро сидящего рядом массажиста. В этом же положении проводят всевозможные пассивные и активные движения как для ахиллова сухожилия, так и для голеностопного сустава и мышц голени.
Соотношение времени, затрачиваемого на массаж голеностопного сустава и икроножной мышцы, определяется как 5:1. По мере ликвидации контрактуры голеностопного сустава соотношение времени сохраняется то же, но в пользу массажа на голени.
По мере восстановления функций пяточного сухожилия и икроножной мышцы массаж нужно усилить. Для этого приемы выполняются двумя руками.
В тех случаях, когда массаж направлен на расслабление мышц, например во время проведения пассивных движений, применяются «легкие» приемы массажа: зигзагообразное поглаживание, потряхивание и поверхностное разминание. Когда надо укрепить мышцы, повысить их тонус, применяют тонизирующие приемы: разминание, выжимание.
После того как мышцы голени и голеностопных суставов с пяточным сухожилием будут основательно промассированы, можно приступить к пассивным движениям. Они проводятся осторожно, но превышают пределы имеющейся активной гибкости голеностопного сустава. При проведении движений надо помнить, что только после восстановления пассивной гибкости голеностопного сустава открываются возможности для полного восстановления икроножных мышц.
В конце второго и начале третьего периода реабилитации (по прошествии 3,5 месяца после операции) у больного еще сохраняются остаточные функциональные нарушения. Они постепенно устраняются, чему способствует выполнение обычных движений.
Слишком раннее выполнение больших нагрузок и несоблюдение осторожности могут привести к нарушению опорно-двигательного аппарата.