ЗАНЯТИЕ № 10
Тема занятия:
КОМПОЗИЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ СВЕТОВОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ. ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА ПЛОМБИРОВАНИЯ.
Форма организации учебного процесса:Практическое занятие.
Значение темы:Существование обширного рынка современных пломбировочных материалов, постоянное появление новых образцов и групп, а также совершенствование представлений о материалах, используемых в клинической практике, приводит к необходимости постоянного обновления информации и оптимизации технологий пломбирования зубов.
Цели обучения:
1. Общая цель.
Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:
способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);
способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).
способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3)
способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4);
способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9);
2. Учебная цель:
- знать состав и свойства композиционных пломбировочных материалов светового отверждения;
- знать показания к применению композиционных пломбировочных материалов светового отверждения;
- уметь работать на фантомах с композиционными пломбировочными материалами светового отверждения
- владеть методикой отверждения фотокомпозитов.
План изучения темы:
1.Контроль исходного уровня знаний
- тестирование, индивидуальный устный опрос, фронтальный опрос.
2.Самостоятельная работа по теме:
- работа со стоматологическими инструментами для осмотра полости рта, пломбирования зубов
3.Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия;
- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.
Основные понятия и положения темы:
Показания к применению композиционных материалов светового отверждения следующие:
- реставрация кариозных поражений, включая все полости по Блэку;
- некариозные поражения;
- аномалии формы и цвета зубов;
- травмы зубов;
- изменения зубов по цвету;
- коррекция формы зубов;
- герметизация фиссур.
Техника пломбирования:
Реставрация зубов занимает много времени, поэтому желательно, чтобы пациент находился в положении лежа, такое положение создает врачу оптимальный доступ к полости рта и создает удобства пациенту. Желательно работу с композиционными материалами проводить в «четыре руки», т.е. с участием специально обученного ассистента. Обязательным условием работы является подача воды и наличие слюноотсоса (пылесоса). Желательно иметь безмаслянный компрессор, так как микрокапли масла поступают в дыхательные пути пациента и врача. Также частицы масла при вращении бора высокоскоростного наконечника неизбежно попадают на ткани зуба, что приводит к образованию тонкой масляной пленки на препарированной поверхности полости, которая является непреодолимым препятствием на пути формирования прочной адгезии между композитом и твердыми тканями зуба.
Желательно, чтобы температура воздуха в кабинете была в диапазоне 21 - 23°С. При понижении температуры композиционные материалы начинают терять свою пластичность, а при температуре выше 23 - 24°С становятся текучими, вязкими, прилипают к инструментам, что в конечном итоге сказывается на качестве пломб.
Необходимым условием качественной работы светоотверждаемыми композитами считается хороший уход пациентами за полостью рта. Необходимо отметить, что во всех случаях перед применением светоотверждаемых композиционных пломбировочных материалов следует проводить гигиеническую обработку зубов, обращая особое внимание на состояние пришеечных областей коронок и межзубных промежутков. Качественно проведенная профилактическая обработка зубов позволит наиболее точно подобрать цвет пломбировочного материала для восстановления дефекта твердых тканей зуба.
Проблема выбора цвета является одной из наиболее значимых для стоматологической практики. Современные светоотверждаемые композиционные пломбировочные материалы имеют широкую цветовую гамму. Наиболее распространенной цветовой шкалой для пломбировочных материалов является универсальная шкала «Vita Lumin» (Vita Zahnfabrik). Для облегчения процедуры подбора и оценки цвета постоянно предлагаются новые методики. В этой связи, значительный интерес представляет концепция «промежуточного цвета», представленная в новом светоотверждаемом композиционном пломбировочном материале «Synergy» (Coltene).
При определении необходимых оттенков пломбировочного материала необходимо условно делить коронку зуба на тело (основную среднюю часть коронки), шейку и режущий край (жевательную поверхность). Учитывая большую площадь вестибулярной поверхности тела зуба необходимый (основной) цвет подбирают, соответственно цвету тела. После выбора основного цвета можно выбрать необходимые оттенки для режущего края (жевательной поверхности) и шейки зуба. Естественный зуб состоит из неоднородных по своим оттенкам и прозрачности тканей. При выборе цвета пломбировочного материала следует учитывать степень прозрачности тканей зуба, которая бывает трех видов: высокая, средняя и низкая, а также необходимо ориентироваться на глубину дефекта твердых тканей зуба. Цвет восстанавливаемого зуба зависит от его расположения в зубной дуге. Боковые зубы имеют больше желтоватых оттенков.
Препарирование твердых тканей зубов может сопровождаться выраженной болезненностью, поэтому обезболивание, в большинстве случаев является неотъемлемым этапом работы с композиционными пломбировочными материалами.
Подготовка кариозной полости к пломбированию играет большую роль, несмотря на существование прогрессивных адгезивных технологий. Прежде всего, следует отметить отсутствие необходимости препарирования кариозных полостей по принципам Блэка, что вместе с эффективным охлаждением вращающегося инструмента водой обеспечивает максимально щадящий режим препарирования. Общепринято, что качественное препарирование кариозных полостей можно провести только при условии использования современных высокоскоростных наконечников и алмазных, или карбидно-вольфрамовых, вращающихся инструментов. Применение качественных боров позволяет максимально точно и наименее травматично провести формирование всех необходимых элементов полостей кариозного и не кариозного происхождения. Как правило с помощью алмазного вращающегося инструмента на эмали выполняется скос (фальц) под углом 45(, обеспечивающий максимальное раскрытие призм и увеличение адгезии и маскировки по линии «эмаль - композит». Препарирование без формирования скоса эмалевого края ведет к параллельному разрезу призменного угла и создает условие для создания краевой щели.
Изоляция операционного поля (препарированной кариозной полости) от влаги является немаловажным моментом, обеспечивающим хорошее качество реставрационных работ. Для изоляции зубов перед реставрацией максимальной эффективностью обладает коффердам. Можно использовать гигроскопичные стандартные ватные валики и ретракторы мягких тканей полости рта. Для предупреждения попадания десневой жидкости в полости, расположенные в пришеечной области зубов применяют ретракционные нити, пропитанные вазоконстриктром.
Важным этапом в подготовке кариозной полости к пломбированию композиционными пломбировочными материалами является протравливание твердых тканей зуба. Большинство стоматологов используют в своей практике 30 - 40% растворы (гели) ортофосфорной кислоты для протравливания эмали. Вместе с тем, периодически возникают дискуссии о концентрации кислоты и времени протравливания эмали.
Осуществляя выбор времени протравливания эмали, следует ориентироваться на рекомендации, изложенные в инструкции по применению материала. Гораздо позже была предложена методика тотального протравливания твердых тканей зуба, основанием для применения технологии протравливания дентина является образование в результате препарирования полости так называемого «смазанного слоя». В состав смазанного слоя входят обломки дентинных трубочек, клетки микрофлоры полости рта, слущенные эпителиоциты. Располагаясь на поверхности дентина, смазанный слой снижает его проницаемость и препятствует образованию гибридной зоны. За счет образования гибридного слоя происходит создание высокопрочной адгезивной связи композиционного материала с дентином. Для протравливания дентина, помимо традиционной ортофосфорной кислоты можно использовать малеиновую кислоту и 10% раствор ЭДТА. Учитывая разносторонность информации об оптимальном времени протравливания дентина, как и в случае с эмалью, целесообразно придерживаться рекомендаций фирмы, выпускающий материал.
Предварительная обработка дентина различными медикаментами и составами может приводить как к повышению, так и к понижению адгезионной связи между пломбировочным материалом и дентином. Установлено, что обработка кариозной полости перед постановкой пломб из композиционных материалов не следует применять этиловый спирт, который способствует разрушению органической матрицы материалов, а также препараты, содержащие фенол и эвгенол, ингибирующие процесс полимеризации композитов.
Важным этапом подготовки кариозной полости к внесению адгезивов является процедура промывания и высушивания полости после протравливания эмали и дентина. Присутствие кислоты в недостаточно промытой кариозной полости приводит к значительному снижению адгезии композиционных материалов к тканям зуба. Считается, что для полного удаления следов ортофосфорной кислоты промывание следует осуществлять на протяжении 20 - 30 с, после чего необходимо приступить к высушиванию полости. Полость не долна быть пересушена, так как практически все современные адгезивы обладают гидрофильными свойствами и работают по принципу создания влажной адгезионной связи.
Несмотря на достаточно высокие защитные свойства современных адгезивов, применение лечебных и изолирующих прокладок признается необходимым в определенных клинических случаях.
Одним из ведущих условий правильного применения фотокомпозитов является послойная техника внесения пломбировочных материалов в кариозную полость и их поэтапная полимеризация, которая обеспечивает компенсацию полимеризационной усадки и возможность корректировки цвета материала по ходу проведения пломбирования. Ориентация слоев вносимого композита может быть различной, однако, наиболее часто встречается информация о необходимости последовательного наложения композита косыми слоями, с последующей направленной полимеризацией каждого слоя через твердые ткани зуба. Использование такого приема фотополимеризации способствует «привариванию» пломбировочного материала к тканям зуба.
Завершающим этапом постановки композиционных пломб является окончательная обработка реставраций с помощью различных абразивных систем и нанесение на отполированную поверхность различных составов, обладающих реминерализующими свойствами.
Пломбирование зубов светоотверждаемыми композиционными пломбировочными материалами является многогранным, сложным процессом, а достижение высокого качества реставраций зависит от точного соблюдения всех необходимых клинико-технологических условий.