Диагностика наркотического опьянения

Для определения наркотического опьянения необходимо оценивать, помимо психического состояния, изменения двигательной активности и вегетоневрологические призна­ки. В психическом состоянии мы обращаем внимание пре­жде всего на качество сознания и эмоциональность, изме­нения которых искажают поведение, создают общее впе­чатление неадекватности в данных обстоятельствах, сходст­ва с острым психозом. С целью избежания диагностических ошибок оценка должна строиться на продолженном, по крайней мере в течение часа, наблюдении — опьянение ди­намично.

Внешние проявления наркотического опьянения различны при приеме разных видов наркотических средств, но есть и черты сходства.

Общими признаками наркоманического опьянения явля­ются:

• внешний вид и поведение, в той или иной мере напоми­нающие состояние алкогольного опьянения, но без запаха ал­коголя изо рта или при слабом, не соответствующем состоя­нию запахе; изменение сознания: сужение, искажение или помрачение; изменение настроения: беспричинное веселье, смешливость, болтливость, злобность, агрессивность, явно не соответствующие данной ситуации;

• изменение речи: ее ускорение, спонтанность, подчеркну­тая выразительность или же замедленность, невнятность, не­четкость речи («каша во рту»); больной может говорить, бор­мотать про себя, погруженный в другой мир, мир своих пере­живаний и ощущений. И во время опьянения, и по вытрезв­лении нарушено запоминание: не помнит, кто несколько ми­нут назад вошел в кабинет и пр.;

• изменение двигательной активности: повышенная жес­тикуляция, избыточность движений, неусидчивость или же, наоборот, обездвиженность, вялость, расслабленность, «ват­ные» ноги, стремление к покою (независимо от ситуации), мимически оживлен неадекватно, движет бровями, глазами, ртом, по мере вытрезвления гримасы сменяются гипомимией и расслабленной неподвижностью лицевых мышц, обвиса-ние век, рта: изменение сухожильных рефлексов; изменение координации движений: их плавность, скорость, соразмер­ность (размашистость, резкость, неточность), неустойчи­вость при ходьбе, покачивание туловища даже в положении сидя (особенно явное при закрытых глазах); всегда нарушен почерк;

• изменение цвета кожных покровов: бледность лица и всей кожи или, наоборот, покраснение лица и верхней части туловища; блеск глаз; сильно суженные или сильно расши­ренные зрачки, не реагирующие на свет; изменение слюноот­деления: повышенное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, сухость губ, осиплость голоса.

Для наркотического опьянения характерна аффективная лабильность. В этих случаях переход от веселости, легкого благодушия к раздражительности, гневливости совершается очень легко и быстро под влиянием незначительных внешних факторов. При попытке прервать опьяневшего, уточнить ка­кие-либо сведения, при указании на неточности и противоре­чия в рассказе он реагирует вспышкой раздражения, гнева, которая достаточно быстро гаснет, сменяясь беспечностью и благодушием. Аффективная лабильность отмечается чаще все­го не при эпизодическом злоупотреблении, а у больных наркоманиями или токсикоманиями после приема невысоких доз наркотически действующих веществ.

Важное значение для диагностики наркотического опьяне­ния имеет выявление расстройств мышления. При этом необ­ходимо обращать внимание на изменения темпа, содержания и качества мышления. В наркотическом опьянении ускорение темпа течения психических процессов проявляется быстрым и легким образованием поверхностных ассоциаций, быстрой и громкой речью с избыточной мимикой и жестикуляцией, что не всегда сопровождается общей чрезмерной двигательной ак­тивностью и неусидчивостью. Опьяневший многословен, охотно вступает в беседу, легко переходит с одной темы на другую, внимание его неустойчиво, он легко отвлекаем, рас­сеян. Замедление темпа течения психических процессов обыч­но проявляется общей заторможенностью той или иной сте­пени выраженности. Опьяневший аспонтанен, замкнут, фик­сирован на узком круге переживаний, внимание его привлека­ется и переключается с трудом.

Наиболее отчетливо замедление темпа течения психиче­ских процессов проявляется при выполнении ассоциативного теста, решении арифметических задач. Снижение темпа пси­хических процессов при наркотическом опьянении всегда в отличие от случаев, когда темп ускоряется, коррелирует с тем­пом, скоростью двигательной активности. В чистом виде за­медление темпа течения психических процессов встречается редко и, как правило, сочетается с симптомами помрачения сознания.

При наркотическом опьянении нередко встречаются вяз­кость, обстоятельность мышления. Основным проявлением обстоятельности мышления является его неэкономичность, неспособность выделить существенное, главное. Ответы на вопросы многословны, с остановками на множестве ненуж­ных или несущественных подробностей. Следует помнить, что обстоятельность мышления может наблюдаться и у трезвых наркоманов, токсикоманов как отражение психоорганическо­го синдрома при длительном злоупотреблении наркотически действующими средствами, но в этих случаях она сочетается с другими симптомами органического психосиндрома. Бессвяз­ность мышления отмечается при выраженном помрачении сознания, которое характерно для глубокого опьянения, а так­же в эйфории, сопровождающейся психомоторным возбужде­нием (после приема психостимуляторов).

Нарушение содержания мышления при наркотическом опьянении в большинстве случаев объясняется кататимностью мышления, когда доминирующий аффект в значительной ме­ре определяет содержание переживаний, оценку ситуации и окружающих. При опьянении, вызванном приемом средств, обладающих психоделическим действием (гашиш, циклодол, ЛНДВ и пр.), содержание мышления может включать и отры­вочные, несистематизированные бредовые идеи. Наиболее ти­пичны для наркотического опьянения бредовые переживания острого чувственного характера.

Частым признаком наркотического опьянения является ухудшение качества мышления, связанное с ослаблением ак­тивного внимания, психической заторможенностью, что вы­ражается в большом количестве ошибок при выполнении простых заданий, элементарных арифметических операций, затрудненном осмыслении вопросов и инструкций.

Значительную помощь при выявлении нарушений психиче­ской деятельности, характерных для наркотического опьяне­ния, могут оказать сенсомоторные тесты. Проста, информатив­на, удобна для практического использования методика выявле­ния нарушений координации тонких движений, предложенная Л. П. Яцковым. Испытуемому предлагают за 30 с поставить точки в центре максимального числа квадратов (0,5 • 0,5 см), составляющих большой квадрат со стороной 5 см. В норме за­полняется 80 квадратов из 100 при 6—8 ошибках.

Мнестические нарушения не занимают существенного мес­та в клинической картине наркотического опьянения. У боль­ных в большинстве случаев отмечаются ухудшение запомина­ния и затруднение мобилизации из памяти необходимых све­дений, что связано с неясностью сознания, неспособностью к психической концентрации. Глубокие амнезии событий, сле­довавших за приемом наркотика, отражают тяжесть помраче­ния сознания при опьянении (не помнит, как доставили).

Помимо оценки психического состояния, существенную роль для диагностики наркотического опьянения имеет тща­тельное изучение неврологического состояния и двигательной сферы обследуемого. Первоначально оценивают общее со­стояние моторики, отмечают усиление или ослабление двига­тельной активности, неусидчивость. При оценке координации движений необходимо отмечать плавность, замедленность или быстроту движений, размашистость, резкость, неточность и несоразмерность движений, затруднение в поддержании позы, что проявляется покачиванием при стоянии или сидении (особенно отчетливо при закрытых глазах). Лучше всего нару­шения координации выявляются при попытке выполнить мелкие, точные движения.

Отчетливые изменения походки обычно отмечаются только при средней тяжести опьянения. Следует обращать внимание на шаткость, неустойчивость при ходьбе, широкую постанов­ку ног, покачивание туловища, атактический характер поход­ки; правильное направление движения сохраняется только при визуальном контроле.

Дополнительную информацию о состоянии моторной сфе­ры можно получить при оценке мимики и речи. Мимика может быть либо утрированной, гротескной, избыточной, чрез­вычайно лабильной, либо, наоборот, — скудной, застывшей. Более информативна оценка темпа и характера речи. Быстрая громкая речь с избыточной модуляцией отмечается при опья­нении, сопровождающемся психомоторным возбуждением, хотя, как упомянуто ранее, быстрая многоречивость возможна на фоне двигательной малоподвижности. Чаще у лиц в нарко­тическом опьянении приходится встречаться с замедленной монотонной речью, дизартрией и нарушением артикуляции. Наиболее отчетливо нарушения речи выявляются при выпол­нении скороговорок. В то же время при оценке изменений речи необходимо помнить, что замедление речи, дизартрии и нарушения артикуляции могут (см. выше) наблюдаться и у трезвого больного наркоманией как следствие хронической интоксикации наркотически действующими веществами.

Указанное замечание следует иметь в виду и при оценке неврологического статуса, поскольку нет таких неврологиче­ских симптомов, которые были бы патогномоничны для нар­котического опьянения и не встречались бы у больных нарко-маниями и токсикоманиями вне интоксикации. Более того, у больных со II стадией наркоманической зависимости в легком опьянении проявления неврологической дисрегуляции мини­мальны.

Таким образом, неврологическое обследование позволяет предположить и систематическую интоксикацию наркотиче­ски действующими веществами при отсутствии иного объяс­нения выявленных нарушений. Начинать изучение невроло­гического статуса следует с оценки функционального состоя­ния черепных нервов. Определяют размеры зрачков, их реак­цию на свет, конвергенцию и аккомодацию, объем движений глазных яблок, слабость или парез конвергенции, наличие или отсутствие нистагма (горизонтального, ротаторного) при крайних отведениях глазных яблок и установочного, его ха­рактер (мелкий, средний, крупный, скачкообразный). Затем выявляют наличие или отсутствие фибриллярных подергива­ний языка, характерных для злоупотребления стимуляторами. Показателен тремор закрытых век, пальцев рук, головы (мел­кий, крупный). Часто слабовыраженный тремор отчетливо выявляется при напряжении или волнении. Оценивается вы­полнение пальценосовой пробы; интенционный тремор при этом; удержание равновесия в простой и усложненной позе Ромберга.

Ослабление мышечного тонуса характерно для интоксика­ции снотворными или седативными средствами, повышение мышечного тонуса, симптом зубчатого колеса — для приема стимуляторов. Выявление знаков очагового поражения ЦНС часто свидетельствует о том, что признаки помрачения созна­ния, явившиеся причиной направления на наркологическую экспертизу, связаны не с наркотическим опьянением, а обу­словлены динамическим нарушением мозгового кровообра­щения и требуют срочной помощи.

Соматическое состояние и вегетативная дисрегуляция ви­дны и внешне: изменения цвета кожных покровов (бледность лица и всей кожи, покраснение лица, шеи, верхней части ту­ловища); особенности потоотделения (сухость кожи, профуз-ная потливость, потливость ладоней, тонкий сальный налет на лице); изменения слюноотделения (повышенное слюноот­деление или сухость во рту; сухие губы, которые больной час­то облизывает); севший, хриплый голос, избыточный блеск глаз, инъецированность склер; размер глазных щелей.

Косвенным признаком интоксикации седативными средст­вами является изменение цвета языка. Чаще всего у корня языка отмечается плотный желто-коричневый налет, не уда­ляемый при соскабливании (что характерно для налета, появ­ляющегося при употреблении чифира). При употреблении ра-дедорма налет на языке имеет характерный черно-зеленый цвет. Необходимо помнить, что отчетливый налет появляется только после приема вызывающих эйфорию доз снотворных и седативных препаратов, которые превосходят терапевтические дозы. После передозировки снотворными и седативными средствами эпителий языка может слущиваться, тогда поверх­ность языка становится гладкой, «лакированной», а сам язык приобретает красно-малиновый цвет, напоминающий язык тех, кто злоупотребляет эфедрином.

Наличие следов инъекций по ходу вен, особенно если они множественные, расположены в местах, обычно не исполь­зующихся для внутривенных вливаний, является признаком употребления наркотически действующих средств без меди­цинских показаний. Большинство соматических нарушений, обнаруживаемых при осмотре (снижение массы тела, измене­ние цвета кожи и тургора, гнойничковая сыпь, следы инъек­ций по ходу вен, разрушение зубов и др.), являются следстви­ем длительной интоксикации наркотически действующими веществами.

Из признаков вегетативной дисфункции при диагностике необходимо обращать внимание на повышение частоты дыха­ния, пульса, лабильность или повышение артериального дав­ления. Существенного диагностического значения изменения дермографизма (стойкий белый, разлитой красный, возвы­шенный) не имеют, поскольку они не патогномоничны для опьянения и могут наблюдаться и в абстиненции. О наруше­нии микроциркуляции говорит появление мраморности, циа-нотичности кистей и ногтевых лож. При наркотическом опья­нении часто отмечается положительный симптом белого пят­на, который также отражает нарушение сосудистого тонуса. При надавливании большим пальцем на тыльную поверхность кисти обследуемого появляется белое пятно, которое в норме сохраняется 3—5 с, если дольше — симптом считается поло­жительным. Учитывая, что реактивный фактор может оказы­вать значительное влияние на состояние вегетативной сферы, усиливать некоторые неврологические расстройства (тремор), оценку неврологического и вегетативного статусов следует проводить в последнюю очередь, когда больной достаточно адаптировался к ситуации осмотра.

При приеме препаратов опийной группы, когда форма опьянения еще не изменена, сознание сужено, но активное внимание легко привлекается; настроение повышенное, бла­годушное, опьяневший испытывает чувство приятной истомы, покоя. Он безмятежно улыбается, вял, расслаблен, малопод­вижен, стремится, чтобы его оставили в покое. Если его по­тревожить, то он выходит из этого состояния, но в отличие от алкогольного опьянения и интоксикации другими наркотиче­скими средствами не проявляет грубости, злобности, агрес­сивности. Он оживлен, охотно разговаривает и отвечает на вопросы. Мимика и жестикуляция выразительные, речь быст­рая, внятная. Нарушений координации движений нет (в отли­чие от многих других видов наркотического опьянения). Наи­более достоверные признаки опийного опьянения — сужение зрачков (даже при пониженном освещении зрачки не расши­ряются) и бледность лица и всей кожи. Характерны также су­хость кожи и сухость во рту. У начинающих наркоманов мо­жет наблюдаться зуд кожи лица (особенно кончика носа и за ушами) и верхней половины туловища.

Наркотическое опьянение при приеме снотворных и успо­каивающих средств напоминает алкогольное опьянение. Опь­яневший оглушен, обращение к нему требует настойчивости, повышенной громкости голоса. Лицо невыразительно. Язык покрыт коричневым налетом. Ответы кратки, часто не по су­ществу, так как вопросы не всегда понимает. Беседу поддер­живать не может, спонтанная, не связанная с ситуацией речь, невнятная, неразборчивая. Если в самом начале опьянения наглядны смешливость, беспричинное веселье, повышенная самооценка, расторможенность влечений, то настроение бы­стро меняется — от оживления до раздражительности, обидчи­вости, агрессивности по незначительному поводу или даже без повода. Опьяневший становится назойливым, «приставу-чим» (как при алкогольном опьянении старых пьяниц), мно­гократно повторяет одно и то же то тише, то громче, чем нуж­но, так как порог восприятия изменен.

На исходе опьянения обычна дисфория. В этом состоянии вероятны конфликтность, скандалы и драки, внезапное про­тиводействие и бессмысленная агрессия по отношению к пер­соналу. Но эмоциональная динамика опьянения может завер­шиться и дистимическими состояниями — вялостью, слабостью, слезами, мыслями о самоубийстве. Походка шатающая­ся, при ходьбе опирается о стены, хватается за разные пред­меты, роняет их, но не обращает на это внимания, а при по­пытке поднять может упасть и сам. Все движения грубые, раз­машистые: пытаясь что-либо взять со стола, опьяневший из­далека замахивается, но не попадает в нужное место; при по­пытке выполнить мелкие движения, требующие большой точ­ности, проявляет суетливость, совершает массу сопутствую­щих, ненужных движений, прикладывает больше или меньше усилий, чем это требуется. Может наблюдаться стремление к деятельности, но она непродуктивна, так как опьяневший бестолков, плохо осмысляет происходящее, не ориентируется в ситуации; все реакции замедлены. С утяжелением опьяне­ния выражение лица становится бессмысленным, «отупев­шим», амимичным, губы обвисают, глаза полузакрыты, взгляд застывший. Не отвечает на вопросы или отвечает невпопад, после длительной паузы, не реагирует на события, происходя­щие вокруг. Мышцы тела также расслаблены. Зрачки расши­рены, лицо пастозно, с повышенным сало- и слюноотделени­ем, язык покрыт желто-коричневым налетом.

При опьянении стимуляторами опьяневший весел, ожив­лен, общителен, беспричинно смеется. Он подвижен, не мо­жет усидеть на месте, движения быстры, порывисты, их слиш­ком много, они некоординированы. Опьяневший также из­лишне жестикулирует, громко разговаривает. Речь быстрая, непоследовательная. Наблюдаются бессмысленная суетли­вость, навязчивость с разговорами, стремление поделиться своими необычными ощущениями. Кожные покровы блед­ные, при внутривенном приеме стимуляторов следов их введе­ния чрезвычайно много (как обильные высыпания); наблюда­ются сухость слизистых оболочек с постоянным облизывани­ем губ, яркий, блестящий язык; зрачки, глазные щели расши­рены, глаза блестят, что придает специфическое «безумное» выражение лицу. Имеют место гипертензивные сосудистые (с тахикардией) и мышечные симптомы. Сухожильные рефлексы повышены, зона их расширена; часты клокус и спонтанное подергивание отдельных мышечных пучков.

При гашишном опьянении наблюдаются веселое состоя­ние, неудержимые приступы смеха, явно не соответствующие ситуации. Опьяневший не осознает ситуацию, беспечен, лег­ковесен в своих поступках и действиях, решения принимают­ся быстро, без раздумий. Но веселое состояние может легко перейти в агрессивность, иногда возникают беспричинные драки. Движения неестественные, их координация нарушена. Речь «заплетающаяся». Из-за нарушенного восприятия, когда малые предметы кажутся огромными, а большие — малыми, он делает неестественно крупные шаги, перешагивая через что-либо, а пытаясь что-либо взять, широко разводит руки и т. п.

Вегетативная симптоматика в значительной мере зависит от качества и количества принятого наркотика и от фазы опь­янения. В связи с этим возможны как расширение зрачков, пастозность, покраснение губ, ушей, всего лица, так и суже­ние зрачков, бледность. Характерны покраснение склер, блеск глаз. Иногда ощутим характерный запах конопли.

При вдыхании паров ЛНДВ сознание помрачено и опья­невший находится под влиянием галлюцинаторных пережива­ний необычайной яркости, реальности; обычно ощущение удовольствия. Галлюцинации могут носить устрашающий ха­рактер, соответственно меняется и поведение, однако при прекращении вдыхания галлюцинации быстро исчезают. Воз­можно непродуктивное состояние, напоминающее алкоголь­ное опьянение: приподнятое настроение, безудержное веселье или приятная заторможенность, расслабленность. Опьянев­шие либо возбуждены, беспричинно смеются, либо затормо­жены, не сразу отвечают на вопросы, не понимают сложных вопросов. При осмотре — кожа гиперемирована, на конечно­стях иногда мраморность, лицо, особенно нос, отечные, дыха­ние через нос затруднено. При учащенном пульсе давление снижено. Вокруг ноздрей, губ, в уголках рта видима красная кайма раздражения, язык с толстым, серо-желтым налетом. Глаза кажутся «сумасшедшими» из-за выраженного блеска и расширения зрачков. Походка шаткая, координация движе­ний нарушена. Возможен тремор пальцев рук, закрытых век и даже головы. И на значительном расстоянии ощущается рез­кий химический запах, который может сохраняться на волосах до 1—2 дней.

В состоянии опьянения другими психоделическими препа­ратами (например, циклодолом, калипсолом) сознание помра­чено. Осмысление происходящего вокруг затруднено, опья­невший не воспринимает окружающую обстановку или вос­принимает ее искаженно, не понимает обращенной к нему речи, не может ответить на самые простейшие вопросы (кото­рый час, день недели, где он находится и пр.), подыскать нужное слово, связать слова в предложения, начатая фраза обрывается на полуслове. Опьяневший говорит невпопад, внезапно умолкает. Он погружен в себя, в свои ощущения. Разнообразные галлюцинации вызывают не страх, а интерес, любопытство, что отражается в мимике. Галлюцинации носят «осязаемый» характер. Лица окружающих людей кажутся ис­каженными, и он с интересом разглядывает их. Могут быть и ложные узнавания — случайный собеседник принимается за знакомого. Чувство реальности утрачивается, опьяневший как бы со стороны наблюдает за собой, собственное тело кажется измененным, чужим, конечности — легкими, но при движе­нии — необычайно тяжелыми. Отсутствует желание двигаться. Движения вялые, некоординированные, рефлексы снижены, возможен симптом зубчатого колеса. Кожные покровы блед­ные, слизистые оболочки сухие, зрачки широкие, характерна «мутность» глаз.

Для маскирования наркотического опьянения наркоманы и токсикоманы нередко «для запаха» полощут рот спиртным. В этих случаях все равно возможно правильное суждение (сте­пень опьянения больше силы запаха, а главное — картина опьянения отличается от алкогольного), но попытка маски­ровки свидетельствует уже о некотором личном опыте или об общении с опытными больными наркоманией.

Более точное суждение не только о классе веществ, вы­звавших опьянение, но и конкретном веществе дает лабора­торная экспертиза. Химическая экспертиза вытесняется био­физическими методами анализа, основанными на особенно­стях поглощения частей светового спектра, растворимости, дифракции рентгеновского луча, изменении заряда молекул наркотика, его компонентов и метаболитов. Существуют меж­дународные эталоны — каталоги жидкостных хроматограмм, масс-спектров, характерные для различных опьяняющих ве­ществ. Совершенными на сегодняшний день методами опре­деления являются тонкослойная, газовая, газожидкостная хроматография и масс-спектрометрия. При этом возможны одномоментное определение нескольких опьяняющих веществ в крови, моче экспертируемого, а также установление вида, места произрастания наркотика растительного происхожде­ния, фальсифицирующих примесей к химическому наркоти­ку, что нередко требуется в криминалистических целях (пути распространения, связь потребителя с торговцем и т. п.). Вы­сокая точность достигается использованием специально под­готовленной стандартной сыворотки с антителами (антисыво­ротки) к тому или иному наркотическому веществу, что по­зволяет применять радиоиммунный, энзимоиммунный и дру­гие иммуноанализы.

В настоящее время на Западе широко применяют экс­пресс-тест на наличие в организме наркотиков и их следов — метод иммунохроматографии. В США выполняют этим мето­дом до 100 000 анализов в день. Это контроль не только в ме­дицинских учреждениях, внутрисемейный и пр., ему подлежат лица около 100 профессий, определенных общегосударствен­ной программой контроля [Лиознер А. Л., 2003]. Сейчас пред­ложен диагностический набор реагентов «наркотест», осно­ванный на выявлении аутоантител к наркотическим вещест­вам, регулярно принимаемым (т. е. тест не на опьянение, а на болезнь). Нетрадиционно для медицины (кроме судебной), но нуждается в том, чтобы отметить — исследование наркотика в волосах. Метаболизма наркотиков в волосах не происходит, средняя скорость роста волос известна (примерно 1 см в 1 мес), поэтому анализ позволяет не только установить, что принималось (без сложных расчетов трансформации, напри­мер морфина, героина, кодеина), но и когда [Дмитриева Т. Б. и др., 2002].

Лабораторные методы, равно используемые для медицин­ской, спортивной, криминалистической экспертизы, подтвер­ждая прием опьяняющего вещества, не применимы в диагно­стике наркомании как болезни. Они уточняют клиническую оценку состояния опьянения, не давая оснований для более широких выводов. Вместе с тем эти методы, если бы особен­ности метаболизма наркотиков в зависимости от состояния, этапа болезни были известны, могли бы использоваться и для диагноза наркомании.