IV. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ. Небезопасны ли низкие значения ЦПД?
Небезопасны ли низкие значения ЦПД?
Этот вопрос является достаточно сложным, в связи с отсутствием адекватного, обобщающего определения низкого ЦПД. Было доказано, что отдельные параметры ЦПД (артериальное давление и ВЧД) связаны с исходами при ЧМТ. Системная гипотония тесно коррелирует с плохим исходом (6,10,14,24,26). Таким же образом, повышенное ВЧД является предиктором повышенной смертности и плохого восстановления (2,6,21).
Низкий церебральный кровоток сам по себе связан с плохими показателями исхода. Однако значение ЦПД в этой связи остается менее четко определено. При использовании физиологических индексов (а не клинических исходов) в качестве зависимой переменной, существуют доказательства того, что низкие значения ЦПД связаны с неблагоприятными значениями физиологических параметров. В рамках сохраненной ауторегуляции, низкие значения ЦПД связаны с повышением ВЧД, обусловленным компенсаторной вазодилатацией в ответ на снизижение перфузионного давления (3, 4). Наблюдая за показателями SjO2 и значениями индекса транскраниальной доплеровской пульсометрии, Chan и др. установили, что эти параметры, по всей видимости, стабилизируются при значениях ЦПД 60-70 мм ртутного столба, предположили, что этот диапазон может представлять собой нижний предел ауторегуляции церебрального давления (7,8). Кроме Также было продемонстрировано, что низкие значения ЦПД ассоциированы с такими показателями тканевой церебральной сатурации (PbrO2) и яремной венозной сатурации, которые ассоциированы с неблагоприятными показателями исхода, и что повышение ЦПД выше 60 мм рт позволяет избежать церебральной кислородной десатурации (20,27). Sahuquillo с соавт. изучали PbrO2 как функцию ЦПД у тяжелых больных с ЧМТ и не нашли, что низкие значения PbO2 были обусловлены низкими значениями ЦПД, которое варьировало в диапазоне от 48 до 70 мм рт. Они также обнаружили, что повышение ЦПД не увеличивало доступность кислорода в большинстве случаев (30). Исследования с использованием церебрального микродиализа дают основания полагать, что хотя неповрежденный мозг может быть более устойчивым к низким значениям ЦПД, в поврежденном мозге могут проявляться признаки ишемии при значениях ЦПД ниже 50 мм ртутного столба, однако без существенного улучшения при повышении значений ЦПД свыше этого порога (25). Эти исследования позволяют считать, что есть физиологический порог для ЦПД 50-60 мм рт.ст., ниже которого возможна церебральная ишемия.
Когда показатели ЦПД оцениваются сами по себе в отношении связи их с клиническими исходами, то низкие значения ЦПД часто коррелируют с плохим исходом. Clifton с соавт. ретроспективно проанализировали данные о ЦПД от 392 пациентов в рандомизированном контролируемом исследовании по терапевтической гипотермии при тяжелой ЧМТ (11). Проанализировав по отдельности предиктивную ценность отдельных переменных, они выяснили, что значения ЦПД < 60 мм рт ассоциированы с увеличением доли больных с плохими показателями исхода. Они обнаружили, аналогичную взаимосвязь для значений внутричерепного давления > 25 мм рт.ст., среднего артериального давления < 70 мм ртутного столба, а также при значениях жидкостного баланса меньших, чем - 594 мл. Однако, когда эти переменные были объединены в ступенчатой логистической регрессионной модели, то показатель ЦПД выпал, в отличие от остальных трех переменных, оставшихся в группе переменных имеющих наибольшую ценность в определении исхода.
Juul и др. ретроспективно проанализировали показатели ВЧД и ЦПД из данных от 427 больных в международном, многоцентровом, рандомизированном двойном слепом исследовании по использованию N-метил-D-аспартат антагониста Selfotel (19). Они установили, что значения ЦПД < 60 мм рт были связаны с худшими показателями исхода, однако эта взаимосвязь объединяется с высоким ВЧД, которое является независимым предиктором плохого исхода.
Andrews и соавт. проспективно изучили 124 пациента с тяжелой ЧМТ с целью определения показателей, имеющих предиктивную ценность. Они использовали интерактивный перечень физиологических переменных, включая низкие значения ЦПД, что позволило им выявлять и ранжировать уровень вторичных повреждений. Используя анализ дерева решений, они обнаружили, что значения ЦПД были предиктором исхода в тех случаях, когда вторичный инсульт был тяжелым и, в общем, при тяжелом системном вторичном инсульте, связанном с гипотензией или инсульте средней тяжести, показатель имел большую предиктивную ценность, чем уровень ВЧД. Системная гипотензия сама по себе стабильно была важным предиктором исходов во всех исследованиях.
Эти исследования поддерживают использование ЦПД в качестве параметра мониторинга у пациентов с тяжелой ЧМТ. На их основании можно полагать, что критические значения ЦПД находятся в интервале между 50 — 60 мм рт ст. Эти исследования не поддерживают замену показателями ЦПД для мониторинга и контроля, какого либо из его составляющих параметров (Ср. АД и ВЧД).
Повышение ЦПД свыше «Критических значений» имеет положительное или негативное значение для ведения пациентов ?
Ранние сторонники ведения пациентов с контролем ЦПД сообщали об улучшении показателей исхода у пациентов с тяжелой ЧМТ, которые имели более высокие показатели ЦПД в течение их лечения. McGraw построил модель с помощью ретроспективного анализа данных, которая свидетельствовала о том, что пациенты с ЦПД > 80 мм рт имели лучшие показатели исхода (23). Те же авторы в последствии сообщали о 100% смертности среди пациентов, у которых ? 33% из их показателей ЦПД имели значение < 60 мм рт ст (9). Оба этих исследования, однако, были ретроспективными, данные по ведению пациентов с использованием снижающей ВЧД терапии анализировались без уравновешивания по факторам риска, связанными с ведением пациентов с использованием ВЧД-ориентированной терапии.
Rosner и Daughton проспективно изучили 34 пациентов, которых вели с ЦПД > 70 мм Hg (28). Когда они сравнили показатели исходов этих пациентов с аналогичными показателями из Базы Банных Травматических Ком, они описали повышение частоты хороших исходов или умеренных нарушений, что они связали с повышением ЦПД. Однако поправки на различия между двумя популяциями сделано не было. Данные одного последующего исследования свидетельствуют о том, что разница показателей исходов исчезла при уравновешивании популяций по частоте гипотензии в ОРИТ (по определению, редкой у пациентов, которым проводилось искусственное повышение ЦПД) (10).
Что касается влияние на ВЧД или внутричерепную гипертензию, повышение ВЧД на значения до 30 мм рт ст, по всей видимости, не ассоциируются с развитием внутричерепной гипертензии у пациентов с заведомо ненарушенной ауторегуляцией (3,5). У пациентов же с нарушенной ауторегуляцией, ответ со стороны ВЧД на такое повышение ЦПД менее предсказуем, иногда происходит некоторое снижение (3), в то время, как другие наблюдают преимущественно небольшое повышение и у некоторых пациентов наблюдается более выраженные изменения ВЧД (5). В этих работах, активное повышение среднего АД начиналось при значениях ЦПД более 60 мм рт ст. О повышении ВЧД в основном сообщалось не как об осложнении, даже в работах где использовалось существенное активное повышение ЦПД (23,27,28).
В последующих исследованиях изучался вопрос, есть ли какая-либо определенная выгода в поддержании ЦПД на повышенном уровне. Robertson с соавт. опубликовали рандомизированное контролируемое исследование по терапии, напр авленной на ЦПД, по сравнению с терапией, ориентированной на ВЧД (27). В группе контроля ЦПД, значения этого показателя поддерживали на уровне выше 70 мм рт ст: в группе контроля ВЧД, уровень ЦПД поддерживался на значениях выше 50 мм рт ст и целенаправленно снижалось ВЧД до уровня менее 20 мм рт ст. Они не обнаружили значительных различий по показателям исхода между двумя группами. Однако риск развития ОРДС был в пять раз выше у пациентов в группе терапии, направленной на ЦПД и ассоциировался с более частым использованием адреналина и более высокими используемыми дозами дофамина. Единственным вероятным преимуществом протокола, направленного на поддержание ЦПД, была меньшая частота десатурации в яремной вене, что путем логистической регрессии было вероятно связано с меньшей частотой гипервентиляции в группе ЦПД. Они также отметили, что предполагаемое влияние на исход такой десатурации было минимизировано, поскольку все эпизоды десатурации были быстро скоригированы.
В своем анализе данных международного многоцентрового, рандомизированного двойного слепого исследования Selfotoel, Juul с соавторами не обнаружили каких-либо преимуществ при поддержании уровня ЦПД выше чем 60 мм рт ст (19).
Существует возрастающее количество доказательств того, что повышение ЦПД свыше пороговых значений для развития ишемии может не приводить к улучшению результатов лечения и может в действительности даже иметь негативные системные и церебральные эффекты. Cruz с соавт. опубликовали проспективно собранные данные из одной группы пациентов, которых вели, ориентируясь на показатели яремной венозной сатурации и показатели ЦПД и другой группы, которую вели по ЦПД-контроллируемому протоколу, поддерживая значения показателя выше 70 мм рт ст (13). Пациенты включенные в исследование характеризовались как имевшие КТ признаки диффузного отека либо при поступлении, либо после краниотомии для удаления гематомы. Пациенты двух групп имели высокую степень соответствия по демографическим показателям и уровню повреждений. Однако не было проведено уравновешивания по другим зависимым показателям (например, не было попыток достигнуть равновесия при контроле специфических показателей при введении больных, которые были связаны с концепциями лечения). Смертность в когорте, которую вели по уровню яремной венозной сатурации составила 9% против 30% в группе ЦПД. Это исследование свидетельствует с высокой вероятностью о том, что ЦПД-направленная терапия может не являться оптимальной для всех групп пациентов и что должно быть возможным корректировать стратегию ведения, применительно к конкретным характеристикам пациента.
Howels с соавт. сравнили данные двух независимых проспективных баз данных по пациентам с тяжелой ЧМТ, которых вели по разным концепциям лечения. Это позволило провести количественное сравнение показателей исхода пациентов которых вели по протоколу контроля ВЧД, в сравнении с пациентами, которых вели по протоколу контроля ЦПД (17). Основные результаты исследования поддерживают использование ЦПД в качестве важного показателя для контроля в целенаправленной терапии. Они отмечают, что значения ЦПД более 60 мм рт ст могут быть слишком высокими для некоторых пациентов. Они сообщают, что протокол контроля ЦПД может быть более эффективен у пациентов с более интактной ауторегуляцией. Пациенты с нарушенной ауторегуляцией, по всей видимости хуже переносят превышение показателей ЦПД выше 60 мм рт ст.
Steiner с соавт. использовали метод постоянной оценки аауторегуляции церебрального давления и оценивали ЦПД, при котором ауторегуляция вероятно имела наибольшую выраженность у 60% больных в изучаемой группе пациентов (31). Чем более точно средние показатели ЦПД, которые поддерживались у каждого отдельного пациента, соответствовали уровням ЦПД, при которых они имели оптимальный уровень ауторегуляции, тем более вероятно пациенты имели благоприятный исход. В дополнение к рискам, связанным со слишком низкими значениями ЦПД, они особо подчеркнули, что поддержание показателей ЦПД на значительно более высоком уровне может иметь негативный эффект на показатели исхода.
Также, по всей видимости, существуют серьезные системные негативные эффекты повышения ЦПД. Анализируя данные своего рандомизированного контролируемого исследвоания (РКИ) по сравнению стратегии ведения с контролем по ВЧД и стратегии контроля ЦПД, Contant с соавт., сообщают о значительной ассоциации (пятикратное повышение риска) между терапии с контролем ЦПД и ОРДС (12). Связанные с этой практикой медицинские вмешательства, включают назначение адреналина и дофамина. Пациенты, у которых развился ОРДС, имели более высокие средние значения ВЧД и получали более агрессивную терапию для контроля внутричерепной гипертензии. У них в 2,5 раза более часто развивалась рефрактерная внутричерепная гипертензия и в этой группе у пациентов в два раза более часто отмечалось формирование вегетативного состояния и смерть среди показателей исходов к 6-му месяцу. В этом исследовании были высказаны опасения, что какие-либо потенциальные преимущества усилий, направленных на повышение ЦПД нивелировались этими системными осложнениями (27).