IV. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ. Церебральный кровоток после ЧМТ
Церебральный кровоток после ЧМТ
Три исследования обеспечили доказательства III Класса, свидетельствующие о том, что церебральный кровоток может быть опасно снижен вскоре после тяжелой ЧМТ (Таблица Доказательств I) (2,12,26). В двух из них, церебральный кровоток измерялся методом ксеноновой КТ-перфузии в течение первых 5 дней после тяжелой ЧМТ в общей сложности у 67 больных. В первом, результаты измерения церебрального кровотока, полученные в первые 24 часа после травмы, имели значение менее 18 мл/100 г/мин у 31.4% больных (2). Во втором, средний церебральный кровоток в течение первых нескольких часов после травмы имел значение 27 мл/100г/мин (12). В третьем исследовании церебральный кровоток определялся методом термодилюции с термодиффузионным датчиком у 37 больных с тяжелой ЧМТ, многократно в течении первых 5 суток после травмы (26). У 12 больных церебральный кровоток имел значение менее 18 мл/100г/мин вплоть до 48 часов после травмы.
Реакция церебрального кровотока на PaCO2 и Потребление Мозгом Кислорода
Три исследования класса III обеспечили доказательную базу для этого раздела (Таблица доказательств II) (10,19,25). Результаты исследований об ассоциации гипервентиляции с уровнями SjO2 и PbrO2 у 102 больных были неоднозначны. В одном исследовании было показано отсутствие значимых позитивных или негативных изменений SjO2 или PbrO2 (10). Во втором исследовании была показана связь гипервентиляции со снижением PaCO2 и последующим снижением SjO2 с 73% до 67%, но ни разу не отмечался уровень SjO2 ниже 55% (19). В третьем исследовании гипервентиляция была обозначена как вторая, наиболее часто определяемая причину снижения сатурации крови в яремной вене в выборке из 33 больных (25). Исследования регионального церебрального кровотока показали значительную вариабельность снижения мозгового кровотока после ЧМТ. Два исследования показали, что самый низкий уровень кровотока отмечался в мозговой ткани вокруг очагов ушибов или прилегающих к субдуральным гематомам, и у пациентов с диффузным аксональным повреждением (12,23). Кроме того, в третьем исследовании было обнаружено, что реакция сосудов на CO2 была наиболее нарушена при ушибах мозга и субдуральных гематомах (14). Принимая во внимание, что реакция сосудов на CO2 может варьировать от полного отсутствия, до увеличенной в три раза по сравнению с нормальной, существует возможность опасного снижения церебрального кровотока в тканях мозга вокруг контузионных очагов и подлежащих к субдуральным гематомам, вследствие гипервентиляции. (Отметим, что только одно исследование из трех (12) имело адекватный дизайн и размер выборки, чтобы быть принятым как доказательство.)
В двух исследованиях, не включенных в доказательную базу для данного раздела, была показана взаимосвязь индуцированного гипервентиляцией снижения церебрального кровотока со значительным увеличением фракции экстракции кислорода (OEF), но в них не было обнаружено значимой связи между гипервентиляцией и изменением уровня церебрального метаболизма кислорода (CMRO2) (4,9).
Влияние Гипервентиляции на Исход
В одном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) II класса на 113 больных (Таблица доказательств III) использовался дизайн со стратификацией и рандомизацией для сравнения показателей исходов у больных с тяжелой ЧМТ, у которых использовалась нормовентиляция (PaCO2 35 ± 2 мм Hg; n =41; контрольная группа), гипервентиляция (PaCO2 25 ± 2 mm Hg; n =36), или гипервентиляция с применением трометамина (ТРИС; n =36) (17). Одним из преимуществ гипервентиляции считается уменьшение ацидоза в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Однако, эффект на pH ЦСЖ может быть не длительным, вследствие потери бикарбонатного буфера. Применение ТРИС было предложено на основании гипотезы, что он может обратить эффект потери буфера. Больные были стратифицированы на основании моторного компонента Шкалы Ком Глазго (ШКГ) (1–3 и 4–5). Шкала Исходов Глазго (ШИГ) использовалась для оценки исхода больных к 3, 6, и 12 месяцам. Для больных с моторной ШКГ 4–5, 3- и 6-месячный уровень по ШИГ был значительно ниже в группе с применением гипервентиляции, чем в контрольной группе и группе с применением ТРИС. Однако, эффект не прослеживался к 12 месяцам. Также, эффект не наблюдался у больных с низкими показателями моторной ШКГ, в связи с малыми размерами выборки для групп контроля, гипервентиляции и ТРИС, составляющими 21, 17, и 21, соответственно.
Отсутствие анализа мощности оставляет неясным вопрос об адекватности объема выборки. По этим причинам, рекомендация избегать гипервентиляции имеет статус Уровня II.