Нарушение произвольных движений и действий. Эфферентные и афферентные нарушения. Кататонические расстройства. Насильственные действия
Произвольные движения и действия относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Они представляют собой сложную функциональную систему (или системы) иерархически организованную, включающую много уровней и подуровней, характеризующуюся сложным и многозвенным афферентным и эфферентным составом, условно-рефлекторным по своему происхождению, формирующуюся полностью прижизненно, как и другие высшие психические функции.
С помощью произвольных движений и действий реализуются самые разнообразные формы поведения. Произвольные движения и действия участвуют в осуществлении многих других высших психических функций: устной и письменной речи, письменного счета, рисования, лепки и др. Произвольные движения и действия включены в разнообразные моторные акты человека. К произвольным движениям и действиям относятся: движения поперечно-полосатой мускулатуры рук, лица, ног, всего туловища, то есть обширнейший класс движений. Огромный вклад в современное понимание проблемы произвольных движений и действий внесли: физиологи И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Н. А. Берштейн, П. К. Анохин и др., психологи А. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия, А. В. Запорожец.
На важнейшую роль афферентации в управлении произвольными движениями и
действиями указывали Н. А. Бернштейн и П. К. Анохин.
Произвольные движения и действия – это целый набор различных двигательных актов, регулируемых различными уровнями (структурами) нервной системы и управляемые разного рода афферентными импульсами и различной “ведущей афферентацией”.
Афферентация – постоянный поток нервных импульсов, поступаюших в центральную нервную систему от органов чувств, воспринимающих информацию как от внешних раздражителей (экстерорецепция), так и от внутренних органов (интерорецепция). Афферентация находится в прямой зависимости от силы раздражителей и насыщенности им внешней среды, а также от состояния индивида.
Патология любого из перечисленных уровней ведет к нарушениям движений данного уровня, а также тех двигательных актов, куда данные движения включаются как “фоновые”. Тип афферентации, как и анатомические структуры, является критерием для выделения класса движений как внутри непроизвольных, так и внутри произвольных.
Таким образом, афферентация является важнейшим фактором, определяющим движения.
По концепции А. Р. Лурия, произвольные движения и действия человека афферентируются самыми различными видами афферентации. Поэтому корковое звено двигательного анализатора включает почти всю кору больших полушарий.
Лурия уточнил конкретный состав тех корковых зон, которые участвуют в мозговой организации произвольных движений и двигательных актов, а также включил в понятие “двигательный анализатор” не только моторные, но и сенсорные и ассоциативные корковые поля. В статье “Двигательный анализатор” А. Р. Лурия писал, что, помимо собственно двигательных моторных зон коры больших полушарий, в корковое звено двигательного анализатора следует включать и многие другие зоны коры: постцентральную теменную кору, обеспечивающую анализ кожно-кинестетической афферентации, поступающей от органов движения; задние затылочные и теменно-затылочные отделы коры больших полушарий, которые обеспечивают движение с помощью зрительной афферентации, а также обеспечивают пространственную организацию движений; височную кору, обеспечивающую не только слухо-речевую афферентацию речевой моторики, но и участвующую во всех оречевленных двигательных актах; передние отделы коры больших полушарий, с помощью которых осуществляется организация движений во времени, программирование движений и контроль за выполнением программы.
К эфферентным (исполнительным) механизмам произвольных движений относятся две взаимосвязанные, но в определенной степени автономные эфферентные системы: пирамидная и экстрапирамидная, корковые отделы которых составляют единую сенсомоторную зону коры. Нарушения двигательных функций, возникающие при различных локальных поражениях мозга, можно подразделить на элементарные—связанные с поражением эфферентных механизмов движений и более сложные—распространяющиеся на произвольные движения и действия и связанные преимущественно с поражением афферентных механизмов двигательных актов.
Элементарные двигательные расстройства возникают при поражении пирамидной и экстрапирамидной систем:
1) при поражении коркового звена пирамидной системы (4-го поля) – двигательные расстройства в виде парезов или параличей определенной группы мышц (руки, ноги, туловища на стороне противоположной поражению);
2) для поражения 4-го поля (прецентральной области) характерен вялый паралич (мышцы не сопротивляются пассивному движению), который протекает на фоне снижения мышечного тонуса;
3) при поражении очагов, расположенных кпереди от 4-го поля (в 6, 8 полях коры), наблюдается картина спастического паралича, то есть выпадение соответствующих движений на фоне повышенного мышечного тонуса;
4) при поражениях постцентральных очагов коры (1,2-го полей) характерны явления порезов вместе с чувствительными расстройствами (изучение неврологий этих поражений);
5) при поражении пирамидных путей патологическим процессом в подкорковых областях мозга возникает полное выпадение движений (паралич) на противоположной стороне;
6) при грубых очагах появляется полное одностороннее выпадение движений руки, ноги (гемиплегия);
7) чаще наблюдаются явления гемипареза.
Поражение подкорковых звеньев экстрапирамидной системы приводит к появлению различных двигательных расстройств: динамические (собственно движения), статические (нарушения позы).
Поражения стриопаллидарной системы возникают при следующих заболеваниях: паркинсонизме, болезни Альцгеймера, Пика, опухолях, кровоизлияниях в области базальных ядер и др. Для больных характерны: неподвижность, адинамия, трудности передвижения. Одновременно у них появляются насильственные движения в руке, ноге, голове (гиперкинезы), наблюдается нарушение тонуса (спастичность, ригидность, или гипотония) и нарушения двигательных актов (усиление тремора), теряется возможность себя обслуживать.
В настоящее время разработаны методы лечения паркинсонизма. Суть хирургических методов состоит в разрушении одной из “больных” экстрапирамидных структур и прекращении патологического возбуждения. В зависимости от формы паркинсонизма, разрушают также либо зону паллидума, либо зону стриатума (в области хвостатого ядра).
Пирамидная система ответственна за регуляцию дискретных, точных движений, полностью подчиненных контролю и хорошо афферентированных “внешней” афферентацией (зрительной, слуховой); “управляет” комплексными пространственно организованными движениями, в которых участвует тело; регулирует преимущественно фазический тип движений, то есть точно дозированные во времени и пространстве.
Экстрапирамидная система ответственна преимущественно за регуляцию тонуса, то есть того “фона” двигательной активности, на котором разыгрываются фазические кратковременные двигательные акты; “управляет” в основном непроизвольными компонентами произвольных движений, к которым, кроме тонуса, относятся поддержание позы, регуляция физиологического тремора, физиологической синергии, координация движений, общая согласованность двигательных актов, их интеграция, “пластичность” тела, пантомимика, мимика и т. д.; “управляет” разными двигательными навыками, автоматизмами.
В целом экстрапирамидная система менее кортикализована, чем пирамидная и регулируемые ею двигательные акты в меньшей степени произвольны, чем те, что обеспечиваются пирамидной системой.
Однако пирамидная и экстрапирамидная системы представляют собой единый эфферентный механизм, различные уровни которого отражают разные этапы эволюции. Пирамидная система, эволюционно более молодая, является “надстройкой” над более древними экстрапирамидными структурами, и ее возникновение у человека обусловлено развитием произвольных движений и действий.
Нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами называются апраксиями. Они связаны в первую очередь с поражениями коркового уровня двигательных функциональных систем—апраксии (в неврологии и нейропсихологии). Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигательными расстройствами—параличами и парезами, грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремора. Это, прежде всего, нарушения произвольных движений, совершаемых с предметами.
Исходя из общего понимания психической структуры и мозговой организации произвольного двигательного акта, А. Р. Лурия разработал следующую классификацию апраксий.
1 форма. Кинестетическая апраксия – форма апраксии, при которой движения больных становятся плохо управляемыми, неидентифицированными (симптом: “рука—лопата”). Нарушаются движения письма, апраксия позы; больные не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие (закуривание, наливание чая в стакан).Возникает при поражениях нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (задних отделов коркового ядра двигательного анализатора: полей 1, 2, частично 40 преимущественно левого полушария).
2 форма. Пространственная апраксия (апрактоагнозия) – форма апраксии, в основе которой лежит расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений (“верх-низ”, “правое-левое”), апраксия позы, трудности выполнения пространственно—ориентированных движений (больные не могут одеться, застелить постель). Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого полушария или при двусторонних очагах.
3 форма. Кинетическая апраксия – форма апраксии, проявляющаяся в нарушении последовательности, временной организации двигательных актов. Связана с поражениями нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6, 8-го полей, то есть передних отделов коркового ядра двигательного анализатора). Входит в премоторный синдром, то есть протекает на фоне нарушения автоматизации различных психических функций. Проявляется в виде распада “кинетических мелодий”—нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации, то есть бесконечное продолжение раз начавшегося движения (рис. 11).
Рис. 11. А, Б. Персеверации движений у больных с поражением передних отделов головного мозга. А – персеверации движений при рисовании и письме у больного массивной внутримозговой опухолью левой лобной доли: а – рисование круга, б – написание цифры “2”, в – написание цифры “5”; Б – персеверации движений при рисовании серий фигур у больного с внутримозговой опухолью левой лобной доли.
4 форма. Регуляторная апраксия – форма апраксии, проявляющаяся в виде нарушений программирования движений, отключении сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами.
Возникает при поражениях конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов; протекает на фоне сохранности тонуса и мышечной силы; Для этой формы апраксии характерны системные персеверации, то есть персеверации не элементов двигательной программы, а всей программы в целом (рис. 12).
Наибольшие трудности для этих больных вызывает смена программ движений и действий. В основе дефекта лежит нарушение речевой регуляции двигательных актов, нарушение произвольного контроля за осуществлением движения. Данная форма апраксий наиболее демонстративно проявляется при поражении левой префронтальной области мозга.
Нарушения произвольных движений и действий связаны с поражением левого полушария головного мозга и в меньшей степени наблюдаются при поражении различных корковых зон правого полушария.
-Эфферентные.
1. Парезы – это обессиливание или полное выпадение двигательной функции мышц. Парезы могут наблюдаться после различных повреждений головного мозга, причем выпадает функция мышц конечности противоположной затронутому полушарию, но двигательная активность остальных частей может сохраняться.
2. Гемиплегия - паралич. Данная патология объясняется повреждением подкорковой структуры мозга, вследствие этого теряется возможность двигательной активности с какой-то одной стороны тела, но при правильном лечении она восстанавливается. Динамическая гемиплегия заключается в отсутствии произвольных движений, но при этом наблюдаются насильственные; при статическом параличе наблюдается амимия и отсутствие произвольных движений.
- Афферентные.
1. Апраксия - состояние, когда мышечная, эфферентная деятельность сохранена, но действия, требующие афферентного подкрепления, не могут быть выполнены.
Различают такие виды апраксий: кинестетическая, пространственная, кинетическая и регуляторная.
При кинестетической апраксии происходит нарушение проприоцептивной кинестетической афферентации двигательного акта, невозможно точно ощутить пространственное положение действующего органа, но внешняя пространственная организация остается сохранной. Больной не может выполнять тонких движений с различными предметами, в результате невозможно совершать движения письма, невозможно воспроизведение позы руки, изобразить без предмета, как осуществить то или иное действие, также необходим постоянный зрительный контроль при выполнении действий. Иногда при усилении зрительного контроля над выполняемым действием можно компенсировать дефект. В целом движения человека плохо управляемы и плохо дифференцированы. Если поражается левое полушарие, то обычно наступает двусторонняя апраксия, а если правое, то обычно возникает левосторонняя апраксия.
Пространственная апраксия или апрактоагнозия. В таких случаях нарушается оптико-пространственная ориентация движений, при этом могут сохраняться зрительные гностические функции, но чаще всего эта патология протекает на фоне зрительно-пространственной агнозии. Для таких больных характерна апраксия позы, им тяжело выполнять простейшие бытовые двигательные акты, которые требуют пространственной ориентации всех движений. Даже при усилении зрительного контроля получить положительный результат невозможно при такой форме апраксии. Сюда же можно отнести и конструктивную апраксию, при которой тяжело сконструировать что-то единое из отдельно взятых элементов. Левостороннее поражение может способствовать возникновению оптико-пространственной аграфии, так как существуют трудности правильного написания букв, по-разному ориентированных в пространстве.
Кинетическая апраксия заключается в изменении временной координации движений и их последовательности. При этом нарушается автоматизация всевозможных психических функций, серийная организация движений, двигательная персерверация (бесконтрольное продолжение начавшегося движения). При данной форме апраксии возникают трудности с автоматизацией движений, выработкой двигательных навыков рук и речевого апппарата.
2. Кататонические расстройства. Фебрильное кататоническое гипервозбуждение характеризуется беспредметной, бесцельной и хаотичной двигательной активностью больного. При этом возможно, что человек может нанести себе и окружающим тяжелейшие увечья, потому как предельно мобилизируются ресурсы больного и развивается дикая сила. Такие состояния купируются различными фармакологическими препаратами, раньше применялись смирительные рубашки. Иногда проявления такого гипервозбуждения не так сильно выражены и проявляются лишь в виде метаний больного. Сюда же относят и ступор. Это обездвиживание больного, он как бы находится в застывшем состоянии. Ступор может быть негативистическим (когда больной сопротивляется движениям), с оцепенением (человека невозможно сдвинуть извне). Бывает люцидный ступор (при выходе из такого ступора человек не помнит, что с ним произошло) и парафренный ступор (во время такой формы больной видит галлюцинации).
3. Насильственные действия. Люди без их воли и желания совершают разные действия и движения (плачут, смеются, ругаются). Что является причиной такого состояния до сих пор не выяснено.