АНЕМІЇ, ПОВ’ЯЗАНІ З КРОВОВТРАТОЮ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Хвороби системи крові
Та ендокринної системи
У дітей
ПЕДІАТРІЯ
2-е видання
ВІННИЦЯ – 2013
ББК 57.13
Д 81
УДК 612.43-611-018.5-053
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол №2 від 26.10.2011 р. засідання науково-методичної Комісії з медицини Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України) та Вченою радою Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол №8 від 31.05.2011 р.)
Під редакцією Дудник Вероніки Михайлівни –доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова
Співавтори:
Мантак Галина Іванівна –кандидат медичних наук,доцент кафедри педіатрії №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова
Андрікевич Ірина Іванівна –кандидат медичних наук,доцент кафедри педіатрії №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова
Рецензенти:
Прохоров Євгеній Вікторович – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії №1 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького
Зубаренко Олександр Всеволодович –доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії №2 Одеського національного медичного університету
2-е видання
Навчальний посібник містить розділи модуля №3 «Хвороби системи крові та ендокринної системи у дітей»,який входить до Програми з дисципліни «Педіатрія» для студентів вищих медичних закладівIV рівня акредитації, складеної відповідно до Навчального плану для спеціальностей «Лікувальна справа» - 7.12010001, «Педіатрія» - 7.12010002, «Медико-профілактична справа» - 7.1100105 напряму підготовки «Медицина» згідно вимог Європейської кредитно-трансферної системи (ECTS).
Призначений для студентів 5-6 курсів, може бути корисним для лікарів-інтернів, клінічних ординаторів, аспірантів.
ЗМІСТ
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ………………………………………………4
ВСТУП………………………………………………………………………………..5
Змістовий модуль 1
Тема 1. Анемії у дітей………………………………………………………………6
Тема 2. Гемобластози у дітей……………………………………………………133
Тема 3. Геморагічні захворювання у дітей……………………………………..188
Змістовий модуль 2
Тема 4. Цукровий діабет у дітей………………………………………………...236
Тема 5. Захворювання щитовидної залози у дітей……………………………..273
Тема 6. Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи
та статевих залоз у дітей ……………………………………………….305
ДОДАТОК…………………………………………………………………………359
ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ НА ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ………………………...369
ЛІТЕРАТУРА……………………………………………………………………...371
ПРЕДМЕТНИЙ ПОКАЗЧИК…………………………………………………….373
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АА – апластична анемія
АГС – адрено-генітальний синдром
АДГ – антидіуретичний гормон
АІТ – аутоімунний тиреоїдит
АКТГ – адренокортикотропний гормон
АлАТ - аланінамінотрансфераза
АМФ – антитіла до мікросомальної фракції тиреоцитів
АсАТ – аспартатамінотрансфераза
АТ – артеріальний тиск
АТПО – антитіла до тиропероксидази тиреоцитів
В12-ВФ – В12-внутрішній фактор
ВПВ – верхня порожниста вена
вТ4 – вільний тироксин
Г – гемофілія
ГКС – глюкокортикостероїди
Г-КСФ – гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор
ГЛЛ – гострий лімфобластний лейкоз
ГМ-КСФ – гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор
ГнЛЛ – гострий нелімфобластний лейкоз
ГОК – гіперосмолярна кома
ГР – гормон росту
ГРВІ – гостра респіраторна вірусна інфекція
ГСПП – гіпоталамічний синдром пубертатного періоду
ДВЗ-синдром – синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання
ДГЕА - дегідроепіандростерон
ДЕА – дисеритропоетичні анемії
ДЕЗ – дифузний ендемічний зоб
ДКА – діабетичний кето ацидоз
ДТЗ – дифузний токсичний зоб
ЕКГ – електрокардіографія
ЕхоКГ – ехокардіографія
ЗАК – загальний аналіз крові
ЗДА – залізодефіцитна анемія
ЗЗЗС – загальна залізозв’язуюча здатність сироватки
ЗСО – зовнішні статеві органи
ІМ – індекс маскулінізації
ІМТ – індекс маси тіла
ІТП – ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
ІФР – інсуліноподібний фактор росту
КП – кольоровий показник
КТ – комп’ютерна
ЛВ – лімфатичні вузли
ЛГ – лімфогранулематоз
ЛЗЗС – латентна залізозв’язуюча здатність сироватки
ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності
ЛФК – лікувальна фізична культура
МА – мегалобластна анемія
МАУ – мікроальбумінурія
МРТ – магнітно-резонансна томографія
ННЗ – надниркова недостатність
НХЛ – неходжкінські злоякісні лімфоми
НЦД – нецукровий діабет
О2 – кисень
ОГТТ – оральний глюкозотолерантний тест
ОРЕ – осмотична резистентність еритроцитів
ОЦК – об’єм циркулюючої крові
ПРЛ – пролактин
РІА – радіоімунологічний аналіз
СА –сидеробластна анемія
СОД – супероксиддисмутаза
ССН – серцево-судина недостатність
ССС – серцево-судинна система
СТГ – соматотропний гормон
Т3 – трийодтиронін
Т4 – тироксин
ТКМ – трансплантація кісткового мозку
ТПБ – тонкоголкова пункцій на біопсія
ТТГ – тиреотропний гормон
УЗД – ультразвукова діагностика
фВ – фактор Віллебранда
ФН – фізичне навантаження
ФСГ – фолікулостимулюючий гормон
ХО – хлібна одиниця
ЦД – цукровий діабет
ЦНС – центральна нервова система
ШКТ – шлунково-кишковий тракт
ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів
ЩЗ – щитовидна залоза
ЮРА – ювенільний ревматоїдний артрит
17-КС – 17-кетостероїди
17-ОКС – 17-оксикетостероїди
Fe – залізо
GAD – глутаматдекарбоксилази
Hb – гемоглобін
HbA1c – гліколізований гемоглобін
SD – standart deviation (середнє відхилення)
ВСТУП
Педіатрія (грец. paidos – дитина, iatreia - лікування) – це наука, яка вивчає закономірності розвитку дитини і правила її харчування, етіологію і патогенез дитячих захворювань, методи їх профілактики, діагностики і лікування.
Дитячу гематологію та ендокринологію відносять до важливих розділів педіатрії. Досягнення експериментальної та клінічної педіатрії, молекулярної біології, біохімії, генетики, фізіології, імунології сприяли значному розвитку даних клінічних дисциплін.
Стратегічним завданням вищої медичної освіти в Україні є її інтеграція до єдиного Європейського освітнього та наукового простору. Реорганізація вищої медичної освіти полягає у введенні нової моделі організації навчального процесу у вищих навчальних закладах за кредитно-модульною системою ECTS, заснованої на поєднанні модульних технологій навчання та залікових кредитів оцінки.
Програма з дисципліни «педіатрія» структурована, складається з 5 модулів, 15 змістовних модулів відповідно до вимог розробки навчальних програм навчальних дисциплін (Наказ МОЗ України №492 від 12.10.2004 р. «Про внесення змін та доповнень до Рекомендацій щодо розроблення навчальних програм навчальних дисциплін»).
Даний навчальний посібник є складовим елементом педіатрії та висвітлює розділи 3-го модуля – «Хвороби системи крові та ендокринної системи у дітей». Перший розділ посібника представлений матеріалом по дитячій гематології, яка входить до 10 змістовного модуля. Другий розділ - дитячою ендокринологією, яка є складовою 11 змістовного модуля.
У навчальному посібнику викладені нові уявлення щодо причин та патогенетичних механізмів розвитку багатьох патологічних процесів, удосконалених методів дослідження, досягнень фармакотерапії хвороб крові та ендокринної системи у дітей. Рання діагностика гематологічних та ендокринних хвороб у дітей дозволяє попередити їх прогресування, розвиток ускладнень, удосконалити своєчасну спеціалізовану допомогу дітям.
Усі матеріали подані на основі бібліографічного огляду сучасної літератури, а також згідно наказів МОЗ України №9 від 10.01.2005, №364 від 20.07.2007, №254 від 27.04.2006.
Для покращення самостійної роботи студентів та можливості їх активної участі у навчальному процесі в кінці кожної теми представлені тестові завдання та ситуаційні задачі.
Автори мають надію, що даний навчальний посібник буде сприяти засвоєнню теоретичного матеріалу, а також допоможе у підготовці до практичних занять по педіатрії. Усі зауваження будуть прийняті із вдячністю.
АНЕМІЇ У ДІТЕЙ
Анемії – це клініко-гематологічний комплекс, який характеризується клінічно блідістю шкіри і слизових оболонок зі змінами у внутрішніх органах; гематологічно – зниження гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об’єму крові. Анемія – від грецького слова: а – без, naima – кровь, в перекладі бескрів’я, а практично – малокрів’я. Анемії часто вторинні, вони є ознакою якогось захворювання організму. Проблема анемій – актуальна проблема охорони здоров’я, так як за даними ВООЗ в деяких країнах світу біля половини дітей страждають анеміями. Деякі форми анемій представляють безпосередню загрозу для життя дитини, супроводжуються відставанням дітей у фізичному, а інколи і в розумовому розвитку. Клінічні прояви більшості з них однотипові, що вкрай затрудняє діагностику. В той же час, точне визначення причини анемії є необхідною умовою для проведення адекватної терапії. Актуальність даної проблеми є і в тому, що на сьогоднішній день захворюваність цієї групи висока і тенденції до зниження немає.
КЛАСИФІКАЦІЯ АНЕМІЙ ЗА ПАТОГЕНЕТИЧНИМ ПРИНЦИПОМ
І. Анемії, пов’язані з крововтратою:
1. Анемії внаслідок гострих крововтрат
2. Анемії внаслідок хронічних крововтрат
ІІ. Анемії внаслідок недостатності еритропоезу:
1. Дефіцитні анемії (анемії внаслідок дефіциту специфічних факторів):
А. Мікроцитарні (залізодефіцитні, білководефіцитні, мідьдефіцитні, отруєння свинцем)
В. Мегалобластні (вітамін В12-дефіцитні, фолієводефіцитні)
2. Дизеритропоетичні анемії
3. Сидеробластні анемії (спадкові і набуті).
4. Апластичні анемії:
А. Спадкові форми:
1. З ураженням еритро-, лейко- і тромбопоезу (панцитопенії)
а) з аномаліями розвитку (тип Фанконі)
b) без аномалій розвитку (тип Естрена-Дамешека)
2. З парціальним ураженням гемопоезу:
а) парціальна еритроїдна аплазія (тип Блекфена-Даймонда)
В. Набуті форми:
1. З ураженням еритро-, лейко- і тромбопоезу (панцитопенії):
a) гостра апластична
b) підгостра гіпопластична
с) хронічна гіпопластична
d) хронічна гіпопластична з гемолітичним компонентом на фоні аутоімунізації
2. Парціальна гіпопластична анемія з вибірковим ураженням еритропоезу
IІІ. Гемолітичні анемії:
А. Спадкові:
1. Спадкові гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням мембрани еритроцитів – мембранопатії (мікросфероцитоз, еліптоцитоз, стоматоцитоз, ксероцитоз, піропойкілоцитоз, пароксизмальна нічна гемоглобінурія)
2. Спадкові гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням активності фермертів еритроцитів – ферментопатії (дефекти циклу Ембдена-Меєргофа, пентозофосфатного циклу, обміну нуклеотидів, метгемоглобінемія)
3. Спадкові гемолітичні анемії, пов’язані з дефектами структури і синтезу гемоглобіну (серповидноклітинна хвороба, таласемії, еритропорфірії)
В. Набуті:
1. Імунні і імунопатологічні (ізоімунні – переливання несумісної крові, гемолітична хвороба новонароджених, аутоімунні, гаптенні, медикаментозні та ін.)
2. Інфекційні (цитомегаловірусна та інші вірусні інфекції, бактеріальні інфекції – менінгококова, септична)
3. Вітамінодефіцитні (Е-вітамінодефіцитна анемія недоношених) і анемії обумовлені отруєннями важкими металами, отрутою змій
4. ДВЗ-синдром різної етіології
Класифікація анемій по важкості перебігу (згідно рівня Нb)
І ступінь ЗДА (легка): рівень Hb = 110-91г/л (до 5-річного віку)
рівень Hb = 120-91 (після 5-річного віку)
ІІ ступінь ЗДА (середньоважка): рівень гемоглобіну = 90-71г/л
ІІІ ступінь ЗДА (важка): рівень гемоглобіну = 70-51г/л
Дуже важка: рівень гемоглобіну = нижче 50г/л
Критичний рівень гемоглобіну = 30г/л
Класифікація анемій по регенераторній здатності
(згідно рівня ретикулоцитів)
Арегенераторна рівень ретикулоцитів менше 0,5‰
Гіпорегенераторна рівень ретикулоцитів в межах 0,5-3‰
Норморегенераторна рівень ретикулоцитів в межах 3-10‰
Регенераторна рівень ретикулоцитів в межах 10-50‰
Гіперрегенераторна рівень ретикулоцитів більше 50‰
Класифікація анемій по вмісту Нb в еритроциті
(згідно кольорового показника)
Гіпохромна КП = менше 0,85
Нормохромна КП = 0,85-1,05
Гіперхромна КП = більше 1,05
ЕРИТРОЦИТАРНІ ПАРАМЕТРИ АВТОМАТИЧНОГО АНАЛІЗУ КРОВІ
В теперішній час отримали розповсюдження автоматичні гематологічні аналізатори. Наводимо міжнародні позначення параметрів аналізу крові:
Лейкоцити WBC, ×109/л
Еритроцити RBC, ×1012/л
Гемоглобін HYB, г/л
Гематокрит HCT, %
Середній об’єм еритроциту MCV, fl (фл)
Середня вміст гемоглобіну в еритроциті MCH
Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті MCHC, %
Ширина розподілу еритроцитів по об’єму RDW, %
Тромбоцити PLT, ×109/л
Лімфоцити LYM, %
Гранулоцити GRAN, %
Лейкоцити середнього розміру MID, %
Середній об’єм тромбоциту MPV, fl (фл)
Серед еритроцитарних параметрів виділяють число еритроцитів, Ht, вміст Hb і еритроцитарні індекси: середній об’єм еритроциту (MCV), середній вміст гемоглобіну в еритроциті (MCHC) і ширина розподілу еритроцитів по об’єму (RDW), тобто ступінь анізоцитозу еритроцитів.
Встановлено, що при деяких патологічних станах гематологічний аналізатор спотворює показники еритроцитів, Нb, Нt, що призводить до змін в показниках MCV, MCH, MCHC. Наприклад, кількість еритроцитів може бути псевдопідвищеним при лімфоцитарному лейкоцитозі вище 50×109/л – в нормі малі лімфоцити завжди підраховуються як еритроцити, але в силу їх невеликої кількості суттєвого впливу на результати не здійснюють. Псевдонизьким число еритроцитів може бути при наявності в крові холодових аглютинінів – аналізатор підраховує аглютинінові групи еритроцитів як один об’єм. При цьому, гематологічний аналізатор визначає Ht з точністю до 1%, в той час як ручний метод завищує результат на 2-3% із-за неможливості повного видалення плазми між клітинами навіть при центрифугуванні. Об’єм залишкової міжклітинної плазми залежить від форми еритроцитів і ложно завищує Ht при серповидно-клітинній анемії, ЗДА, великій кількості клітинних фрагментів, при наявності кріопротеїнів і гігантських тромбоцитів.
Свідчення, які представляються еритроцитарними індексами, мають неоднакову цінність – найбільш діагностично значущими є MCV, MCHC, RDW.
MCV – відношення загального об’єму еритроцитів в даному об’ємі крові до числа еритроцитів в тому ж об’ємі. Показник MCV, fl (фл) змінюється протягом життя:
новонароджений 128 фл
1 тиждень 100-112 фл
6 місяців 78 фл
1 рік 77-79 фл
4-5 років і старші 80-94 фл
MCV у дітей старших 4-5 років нижче 80фл розцінюється як мікроцитоз, вище 95фл – як макроцитоз. Описана значна кількість станів, при яких оцінка MCV утруднена. Пацієнти, які мають дві популяції еритроцитів (мікро- і макроцитоз), можуть мати MCV в межах норми, так як аналізатор видає середнє значення. При холодовій аутоаглютинації результат MCV може бути ложнопідвищеним і усувається при нагріванні проби. Псевдопідвищеним MCV може фіксуватись при високому ретикулоцитозі, а також при хронічному лімфолейкозі з високим лімфоцитозом, при діабетичному кетоацидозі (як наслідок гіперосмолярності плазми). Збільшення MCV є ранньою ознакою мегалобластної анемії. Відносне заниження MCV може стати наслідком станів, які характризуються збільшеною кількістю фрагментів еритроцитів. Важливо, що зменшення діаметру еритроцитів при мікросфероцитозі не супроводжується низьким MCV. В зв’язку з цим, необхідно проводити вивчення мазку периферичної крові з підрахунком діаметру еритроцитів і чітким описом морфології клітин.
Параметри MCH і MCHC у здорових залишаються стабільними незалежно від віку. MCH – відношення кількості Hb в 100мл крові до числа еритроцитів в тому ж об’ємі крові. Так як, кількість Hb відносно постійна величина, варіації MCH в основному визначаються величиною MCV. Тому, даний показник самостійного значення не має і завжди співвідноситься з MCV.
MCHC – кількість Hb (г) в 100мл еритроцитів (36г/100мл – максимальне завантаження еритроциту гемоглобіном при нормальному об’ємі еритроцита). Більша кількість Hb можлива в результаті збільшення об’єму еритроциту. MCHC представляє собою не відсоток, а відношення ваги до об’єму, тому термін „середня концентрація гемоглобіну” в еритроциті не є точним, так як стосується не одного еритроциту, а 100мл еритроцитарної маси.
Нормальні значення MCH – 21-37 пг, MCHC – 32-36 г/л.
Діагностичне значення мають RDW і гістограма. RDW дає кількісну оцінку розкиду еритроцитів по об’єму, тобто наглядно в цифрах допомагає визначити ступінь анізоцитозу. Гістограма графічно відображає частоту зустрічаємості еритроцитів різного об’єму.
Графічний аналіз розподілу еритроцитів по їх об’єму дозволяє виявити мікроцитоз, характерний для ЗДА, який спостерігається при гіпертиреозі, анеміях, які супроводжують захворювання пов’язані з крововтратою або порушенням утилізації заліза і його включення в гемоглобін (злоякісні новоутворення, системні захворювання сполучної тканини). Макроцитоз може характеризувати мегалобластне кровотворення при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої кислоти та деяких вроджених порушеннях синтезу пуринових і піримідинових основ. Макроцитоз зустрічається також на фоні нормобластного кровотворення при гіпотиреозі, апластичних анеміях, мієлодисплазії, новоутвореннях, лейкозах, ураженні печінки, лікуванні протисудомними препаратами і цитостатиками, алкоголізмі. Наявність ознак анемії без порушення об’єму еритроцитів характерно для ранньої стадії дефіциту заліза, хронічної ниркової недостатності, набутих гемолітичних анемій (ферментопатій), вторинних анемій, які розвиваються на фоні тривало перебігаючих соматичних захворювань, можливо при апластичних анеміях.
Предметом аналізу є і сама форма гістограми розподілу еритроцитів по об’єму. Зазвичай, гістограма має унімодальну форму, тобто форму одиночного піку – гомогенна, „нормальна” форма гаусовського розподілу, характерна для здорової людини. Інколи, при порушенні еритропоезу величина RDW може і не змінюватись, свідчити про збереження „нормального” розподілу еритроцитів по об’єму. В залежності від самої величини об’єму еритроцитів можна виділити наступні варіанти:
- гомогенний мікроцитарний – при таласемії;
- гомогенний нормоцитарний – при гострій крововтраті, гемолізі, анемії при хронічному лімфолейкозі;
- гомогенний макроцитарний – при апластичних анеміях, мієлодиспластичному синдромі.
При збільшенні RDW гістограма стає більш широкою в основі зі збільшенням форми. При деяких захворюваннях гістограма може мати більш складну форму – гетерогенний вигляд. Плато зліва від піку свідчить про присутність еритроцитарних фрагментів, що спостерігається при опіках, травматичному пошкодженні клітин при наявності протезів клапанів серця, при кризі серповидно-клітинної анемії, тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі, гемолітико-уремічному синдромі, пізніх стадіях мегалобластної анемії. Два піки еритроцитів між 50 і 140 фл вказує на присутність двох популяцій еритроцитів, одна з яких представлена клітинами зі зміненими розмірами (збільшеними або зменшеними), а інша еритроцитами, введеними при трансфузії або тими, які утворились після специфічної терапії (наприклад, при лікуванні ЗДА). Два піки еритроцитів, один з яких більше 140 фл, вказує на наявність еритроцитарних аглютинінів. Додатковий клітинний пік в зоні 200 фл може свідчити про хронічний лімфолейкоз з переважанням малих лімфоцитів, MCV при цьому збільшується, а MCHC стає нижче норми. При збільшенні RDW в залежності від об’єму еритроцитів виділяють наступні варіанти гістограми: гетерогенний макроцитарний, гетерогенний нормоцитарний, гетерогенний мікроцитарний.
Таким чином, розрахункові показники червоної крові (MCV, MCH і RDW) дають можливість диференціювати анемії:
- нормальні величини MCV, MCH і RDW в поєднанні з низьким рівнем еритроцитів і Hb спостерігаються при гемолітичній анемії;
- високі значення MCV, MCH і RDW на фоні низького рівня Hb і еритроцитів характерні для мегалобластних анемій;
- зниження показників MCV, MCH на фоні низького вмісту Hb, нормальних цифр еритроцитів і високого показника RDW свідчить про ЗДА.
Визначення параметрів автоматичного аналізу крові є скринінговим гематологічним дослідженням, яке дозволяє при адекватній оцінці отриманих результатів зорієнтуватись в особливостях анемічного синдрому і уточнити перелік необхідних спеціальних методів дослідження.
АНЕМІЇ, ПОВ’ЯЗАНІ З КРОВОВТРАТОЮ