Переломы костей диафиза предплечья 4 страница

Оперативный метод лечения. Сущность метода состоит в том, что идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. Ошибочно думать, что регенерация костной ткани после металлоостеосинтеза улучшается. «Скорость остеогенеза» – величина постоянная, а наличие инородного тела, которым является металлический фиксатор, в зоне перелома не может способствовать быстрейшему срастанию отломков. К достоинствам метода следует отнести надежность фиксации отломков, но при этом не исключена возможность появления довольно тяжелых местных осложнений.

Показаниями к оперативному методу лечения относятся открытые переломы, переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов, отрывные переломы с образованием значительного диастаза между отломками. Операция показана при интерпозиции мягких тканей и осколков в зоне перелома, при невправимых (например, изолированный перелом большеберцовой кости) и неудерживаемых переломах (при косой плоскости излома, винтообразных переломах), при безуспешной закрытой ручной репозиции отломков. Другими словами – при отсутствии эффекта от применения консервативных методов лечения. В последние годы показания к оперативному лечению переломов несколько расширены. Так, относительным показанием к операции являются поперечные диафизарные переломы, недостаточно точная репозиция отломков при лечении методом постоянного скелетного вытяжения и т.д. При некоторых локализациях переломов оперативный метод является основным, как, например, при переломах шейки бедра. В некоторых странах показанием к операции является наличие перелома со смещением отломков.

Для остеосинтеза применяют различные металлоконструкции. В последние годы широкое распространение получил накостный остеосинтез компрессирующими пластинами с шурупами (рис.5). Способ позволяет надежно фиксировать отломки на весь период консолидации и полностью отказаться в послеоперационном периоде от средств внешней фиксации поврежденной конечности. Это значительно сокращает сроки реабилитации пострадавших.

Следует отметить, что количество осложнений значительно больше у оперированных больных, чем у тех, кому применялись консервативные методы лечения. Поэтому в предоперационном периоде следует тщательно обследовать пострадавшего на предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. К ним относятся общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей травмой. В этих случаях проводят предварительное лечение переломов на фоне адекватной терапии доминирующей травмы. Так же поступают и с больными, у которых в ранний посттравматический период осложнился шоком. При этом, больного выводят из шока и только после этого возможно проведение открытой репозиции перелома и металлоостеосинтеза. Если же тяжелое состояние пострадавшего обусловлено продолжающимся артериальным кровотечением, то в этих случаях необходимо надежно остановить кровотечение, достичь стойкой стабилизации артериального давления и только в этом случае продолжить оперативное вмешательство.

Не оперируют больных при тяжелых формах декомпенсации хронической сопутствующей патологии, при наличии в месте предполагаемого разреза признаков воспаления. Операция не показана больным при переломах нижних конечностей, если они уже до травмы не ходили. Однако следует отметить, что достижения современной анестезиологии позволяют оперировать больных, которые на первый взгляд казались неоперабельными из-за сопутствующей патологии. Поэтому противопоказания к оперативному лечению переломов с каждым годом уменьшаются.

Таким образом, различные методы лечения имеют право на существование и применение. Главное – выбрать оптимальный метод лечения с минимальным риском для здоровья пациента.

 

123. Особенности переломов у детей.

Особенности анатомического строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Как известно, маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но это отно-сительно редко сопровождается переломом костей, что объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ре-бенка, а, следовательно, ослаблением травмирующей силы при паде-нии. У ребенка кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встреча-ются чаще. Эластичность и гибкость определяются относительно меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница фор-мирует, таким образом, эластичный футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.

 

Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомиче-ского строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей у детей. Наличие широкого эластичного росткового хряща между метафизар-ным отделом кости и эпифизом ослабляет силу травмирующего воз-действия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой на-ряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают та-кие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надло-мы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

 

Надлом и перелом по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» объ-ясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблю-даемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой сохраняется нормальная структура.

 

Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующе-го фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минималь-ным смещением отломков. Известно, что целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую кар-тину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени.

 

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смеще-ние эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по ли-нии эпифизарного росткового хряща. Встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриут-робного развития диафизы костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бед-ренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окосте-невшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза явля-ется местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка связки прикрепляется ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается не-большой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка на-ходится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонеконтрастен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизе-олизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифи-зарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный сус-тавы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка при-крепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав) травмати-ческий эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Это положение под-тверждается на примере коленного сустава, когда при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смеще-ния проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить травматическое смещение внутреннего или наружного надмыщелка плечевой кости.

Особенностью повреждений связочного аппарата в детском возрасте является травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости совместно с костно-хрящевым фраг-ментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собст-венно связки. Примером такого повреждения является отрыв крестооб-разных связок коленного сустава.

Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгено-графия не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастно-сти ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонеконтрастна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при срав-нении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смешение ядра окостенения по отношению к мета-физу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизео-лизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза пле-чевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизе-олиз без смещения или с небольшим смещением диагностируется лег-че, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3-летнего возрас-та. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приво-дят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ста-вят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приво-дит в последующем к развитию деформаций конечности и нарушению ее функции.

Припухлость, болезненность и нарушение функции конечности, сопро-вождающиеся повышением температуры тела, иногда симулируют те-чение воспалительного процесса, в частности остеомиелита, поэтому тактически необходимо во всех случаях подобного клинического тече-ния выполнять рентгенологическое исследование.

 

В процессе диагностики и оценки результатов лечения переломов кос-тей конечностей у детей в ряде случаев необходимо детальное обсле-дование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах (рис. 7.9).

 

124. Переломы и переломо-вывихи костей предплечья.

Эти переломы являются довольно распространенным повреждением верхней конечности и составляют 20-25% от всех переломов.

Различают следующие виды переломов предплечья:

1. Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, которые в свою очередь подразделяются на:

· Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза;

· Изолированные переломы лучевой кости;

· Изолированные переломы локтевой кости;

2. Переломо-вывихи костей предплечья:

· Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча):

· Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости).

3. Переломы дистальной части лучевой кости:

· Переломы луча в типичном месте типа Колеса;

· Переломы луча в типичном месте типа Смита.

 

Переломы костей диафиза предплечья

Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».

Смещение фрагментов при переломе костей диафиза предплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента.

В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным.

При переломах костей в верхней трети, центральный отломок лучевой кости под воздействием двуглавой мышцы плеча, которая не только сгибает, но и супинирует предплечье, так как прикрепляется к передневнутренней поверхности луча. На периферический отломок действует m. pronator teres и пронирует его.

Для переломов в средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.

При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором (рис. 39).

Клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома.

У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения.

Первая помощь. Для уменьшения боли не всегда показано парентеральное введе­ние наркотических средств. Фиксация поврежденного сегмента производится транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. После чего необходимо доставить пострадавшего для лечения в специализированный стационар.

Лечение. После клинического и рентгенологического обследования и установления диагноза необходимо правильно выбрать метод лечения. При переломах без смещения и неполных переломах применяют цирку­лярную гипсовую повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинацию, средней тре­ти - среднефизиологическое, нижней трети - пронацию.

Вправление отломков при переломе со смещением производяит под общим обезбо­ливанием. Во время вправления необходимо устранить все виды смещения, пользуясь правилом подведения периферического фрагмен­та под центральный. Руку сгибают в локтевом суста­ве под углом 90°. Производят тракцию по оси предплечья. Помощ­ник создает противотягу за плечо, а хирург придает предплечью поло­жение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинирует, средней трети - фиксирует предплечье в среднем положе­нии между пронацией и супинацией, нижней трети - пронирует. После чего предплечье от нижней трети плеча фиксируется циркулярной гип­совой повязкой.

Стояние отломков после репозиции обязательно контролируется рентгенографически.

При отсутствии положительного результата после одномоментной руч­ной репозиции отломков возможна попытка повторного вправления. Если после повторного вправления отломков анатомически правильное стояние отломков не достигнуто - показано оперативное вмешательст­во. После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной. Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращается в циркулярную.

Если у больного применяется консервативное лечение и рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, то после уменьшения отека кис­ти и пальцев (5-7 день после перелома) необходимо произвести контрольную рентгенограмму места повреждения. При отсутствии вторичного смещения отломков больной может быть выписан на амбулаторное лечение, а при появлении вторичного смещения пока­зано оперативное лечение.

Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих переломах у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5 - 2,5 месяца. Со 2 - 3 дня после вправления отломков необходимо назначить ле­чебную гимнастику для кисти и пальцев поврежденной конечности, а также 10 - 12 сеансов УВЧ на место перелома (можно через сухую гипсовую повязку). После снятия иммобилиза­ции приступают к восстановительному лечению. Средние сроки восстано­вления трудоспособности – 3 - 3,5 месяца.

Повреждение Монтеджи. Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости (рис. 40).

В зависимости от механизма травмы и вида смещения раз­личают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с не­редким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение отломков локтевой кости под углом открытым кзади.

Клиника. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ог­раничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте перелома локтевой кости. При сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной поверхности локтевого сустава.

Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух плоскос­тях с обязательным захватомна пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении.

Лечение. Показано одномоментное вправление. Предплечью придает­ся положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верх­ней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90°-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует ко­нечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.

Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости.

Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.)переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки ло­ктевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).

Клиника. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.

Лечение. Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предпле­чья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 меся­ца.

Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.