РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОЙ АКТИВАЦИИ
Эти расстройства, ранее называемые заторможенной сексуальной активацией, в DSM-III-R подразделяются на: 1) расстройство эрекции у мужчин, характеризующееся повторяющейся и устойчивой частичной или полной неспособностью достигать или поддерживать эрекцию до тех пор, пока не будет закончен половой акт; 2) расстройство сексуальной активации у женщин, характеризующееся повторяющейся и устойчивой частичной или полной неспособностью поддерживать сексуальное возбуждение, сопровождающееся увлажнением и набуханием половых органов до тех пор, пока не будет закончен половой акт. При постановке диагноза принимается во внимание фокус, интенсивность и продолжительность сексуальной активности, в которой участвует субъект. Если стимуляция неадекватна по фокусу, интенсивности или продолжительности, диагноз ставить не следует. Ниже приводятся диагностические критерии для расстройств активации.
Диагностические критерии для расстройства эрекции у мужчин:
А. Либо 1), либо 2):
1) устойчивая или повторяющаяся частичная или полная неспособность у мужчины достигать или поддерживать эрекцию до тех пор, пока не будет закончен половой акт;
2) устойчивое или повторяющееся отсутствие субъективного чувства сексуального возбуждения или удовольствия у мужчины во время сексуальной активности, Б. Проявление не только во время другого расстройства Оси I (не сексуальной дисфункции), такого как тяжелая депрессия Диагностические критерии расстройства сексуальной активации у женщин:
А. Либо 1), либо 2):
1) устойчивая или повторяющаяся частичная или полная неспособность поддерживать сексуальное возбуждение, сопровождающееся увлажнением и набуханием половых органов до тех пор, пока не будет закончен половой акт;
2) устойчивое или повторяющееся отсутствие субъективного чувства сексуального возбуждения или удовольствия у женщины во время сексуальной активности.
Б. Проявление не только во время другого расстройства Оси I (не сексуальной дисфункции), такого как тяжелая депрессия.
Женщины
Распространенность женских сексуальных расстройств обычно недооценивается. Женщины, у которых отмечается дисфункция на фазе возбуждения, имеют также обычно нарушения на фазе оргазма. В одном исследовании, проведенном на относительно счастливых семейных парах, обнаружено, что у 33% женщин имеются нарушения сексуального возбуждения:
Женское сексуальное торможение связано со многими психологическими факторами. Психологические конфликты могут выражаться через торможение сексуального возбуждения и оргазма; они будут обсуждаться в разделе, посвященном дисфункциям фазы оргазма. У некоторых женщин расстройства фазы возбуждения связаны с диспареунией или с отсутствием желания.
Физиологические исследования дисфункции показали, что гормональный паттерн может вносить вклад в характер реактивности женщин, страдающих нарушением функции на фазе возбуждения. Masters и Johnson обнаружили, что женщины с нормальной реактивностью особенно расположены к сексуальным отношениям перед началом менструации. Женщины с дисфункцией обычно чувствуют наибольшее сексуальное возбуждение сразу же после менструации или во время овуляции. Изменение уровней тестостерона, эстрогенов, пролактина и тироксина также влияет на расстройства возбуждения у женщин.
Мужчины
Расстройство эрекции у мужчин называется также дисфункцией эрекции или импотенцией. При первичной импотенции мужчина никогда не может достигнуть эрекции, достаточной для введения полового члена во влагалище. При вторичной импотенции мужчина успешно достигает эрекции, достаточной для полового акта, в некоторые периоды своей сексуальной жизни, тогда как в другое время он не может этого сделать. При селективной импотенции мужчина при некоторых обстоятельствах способен совершать половой акт, а при других — нет; например, функция может быть нормальной при сношениях с проституткой; но с женой имеет место импотенция. Вторичная импотенция отмечается у 10—20% всех мужчин.
-495-
Фрейд часто слышал эти жалобы от своих больных. Среди всех мужчин, лечившихся по поводу сексуальных расстройств, более 50% называют в качестве основной жалобы импотенцию. Первичная импотенция является редким расстройством, встречающимся у 1% мужчин до 35 лет. С возрастом число случаев импотенции увеличивается. Среди взрослых лиц молодого возраста она встречается у 8% населения. Kinsey отмечает, что в возрасте 80 лет 75% мужчин являются импотентами. Masters и Johnson отмечают, что страх импотенции испытывают все мужчины старше 40 лет, что, как полагают исследователи, отражает мужской страх перед утратой вирильности с возрастом. Однако возраст по-разному сказывается на половой функции у разных людей; важнее, чем возраст сам по себе для нормальной половой функции, наличие сексуального партнера.
Этиологически импотенция может быть обусловлена органическими факторами, психологическими факторами или комбинацией их обоих. Многие исследования посвящены анализу соотношения психологической и органической импотенции. Некоторые исследователи сообщают, что частота органической импотенции среди больных, находящихся на лечении в больнице, составляет 75—85%. Другие считают, что эти же самые больные не подверглись адекватному психологическому исследованию и утверждают, что более чем 90% больных страдают импотенцией, которая обусловлена психологически. Ниже перечислены органические причины импотенции или заболевания, вызывающие дисфункцию эрекции: инфекционные или паразитические заболевания— элефантиаз, эпидемический паротит; сердечно-сосудистые заболевания—атеросклероз, аневризма аорты, синдром Лериша, сердечная недостаточность; почечные и урологические заболевания — болезнь Пейрони, хроническая почечная недостаточность, гидроцеле или варикоцеле; заболевания печени—цирроз (обычно связанный с алкоголизмом); заболевания легких—дыхательная недостаточность; генетические заболевания — синдром Клайнфелтера, врожденные Сосудистые или структуральные нарушения пениса; нарушения, связанные с питанием—недостаточность питания, недостаток витаминов; эндокринные расстройства— сахарный диабет, дисфункция оси гипофиз — надпочечник — яичко, акромегалия, болезнь Аддисона, хромофобная аденома, неоплазии надпочечников, микседема, гипертиреоидизм; неврологические заболевания — рассеянный склероз, миелит поперечных мышц, дрожательный паралич, эпилепсия лобной доли, заболевания спинного мозга, опухоли центральной нервной системы, амиотрофический боковой склероз, заболевания периферической нервной системы, общий парез, сухотка спинного мозга; фармакологические воздействия — алкоголь и другие вещества, вызывающие привыкание (героин, метадон. морфий, кокаин, фенамин, барбитураты), назначенные с целью лечения препараты (психотропные вещества, антигипертензивные, эстрогены, антиандрогены); отравления — свинец, гербициды; хирургические операции — перинеальная простатэктомия, абдоминально-перинеальная колонэктомия, симпатэктомия (часто препятствует эякуляции), аортоподвздошный анастомоз, радикальная цистэктомия, ретроперитонеальная лимфаденэктомия; смешанные заболевания —радиационная терапия, перелом таза, каждое тяжелое системное заболевание или изнуряющее состояние.
Побочное влияние лекарств может нарушать половую функцию целым рядом способов и у мужчин, и у женщин. Кастрация (удаление яичников или яичек) не всегда приводит к сексуальной дисфункции в зависимости от данного субъекта. Эрекция может иметь место и после кастрации. Рефлекторная дуга, возбуждаемая стимуляцией внутренних поверхностей бедер, действует через сакральный отдел спинного мозга на центры эрекции, что и обусловливает это явление.
Фрейд описал один вид импотенции как результат неспособности примириться с чувством привязанности или желания к одной и той же женщине. Такие мужчины могут совершать половой акт только с женщиной, находящейся, как они считают, в униженном положении. Другими факторами, которые могут приводить к импотенции, являются карательное суперэго, неспособность верить, чувство, что партнер не соответствует его желаниям или что он нежелаем для партнера. Может иметь место неспособность выразить сексуальный импульс потому, что человек испытывает страх, тревогу и моральный запрет. В уже сложившейся связи импотенция может отражать трудности между партнерами, особенно если мужчина не может реализовать свои потребности или свой гнев прямым и конструктивным способом.
Важную роль для решения вопроса об этиологии данной дисфункции играет история болезни. Если больной сообщает о том, что у него бывает спонтанная эрекция в периоды времени, когда он не планирует иметь сношения, что бывают также утренние эрекции или нормальная эрекция при мастурбации или при сношениях не с обычным партнером, а с другим, то органическая причина импотенции исключается, и можно не тратить денег на ненужное и дорогостоящее диагностическое исследование.
Целый ряд процедур, и безвредных и инвазивных, используются для того. чтобы отдифференцировать органически обусловленную импотенцию от импотенции функциональной. Эти процедуры включают ноктуральные измерения набухания пениса (эрекции, которые появляются во время сна), в норме связанные с быстрыми движениями глаз; измерение набухания вместе с напряжением; измерения кровяного давления в половом члене наряду с плетизмограммой или ультразвуковым исследованием, с помощью которых измеряется кровоток внутренней артерии наружных половых органов (пудендальной артерии) и измерение латентного
-497-
времени пудендального нерва. Другими тестами, используемыми для описания органической основы импотенции, являются тесты переносимости глюкозы, анализ гормонов плазмы, тесты на функцию печени и щитовидной железы, пролактин, FH и FSH и цистометрическое исследование. Инвазивными процедурами являются пенильная артериография, инфузионная кавернозография и радиоактивная ксеноновая пенография. Эти процедуры могут интерпретировать только высококвалифицированные специалисты, и они используются только для тех больных, которые являются кандидатами для сосудистых реконструктивных операций.