Композиттермен пломбылаған кезде қолданылатын адгезивті жүйелер
«Адгезия» деген сөз «adhaesio» латын сөзінен туындаған, әртүрлі екі немесе сұйық дененің бір-біріне жабысуын білдіреді.
Стоматологияда адгезияның екі түрін ажыратады:
-механикалық адгезия – пломбылық материал мен тіс тіндерінің микромеханикалық байланысы;
-химиялық адгезия – пломбылық материалдың дентин және кіреукемен химиялық байланыс құруы.
| 3-сурет. Адгезивті жүйе |
Адгезивті жүйе – күрделі сұйықтар кешені (3-сурет), композиттік материалдардың тіс тіндерімен бірігуін (қосылуын) немесе бір-біріне жабысуын қамтамасыз етеді. Адгезивтік жүйенің құрамына дентинмен қосылатын праймер, композитті кіреукемен және дентинмен байланысқан праймер жарғағымен біріктіретін адгезив (бонд) кіреді.
Праймер – күрделі және ұшқыш химиялық қоспа, спирт немесе ацетон негізінде дайындалған; гидрофильді дентинді композитпен қосылуға дайындайды. Майланған қабаттан ажыраған тісжегі қуысының қабырғасындағы дентиннің коллаген талшықтарының арасындағы кеңістікке енген Праймер гибридті белдеу құрып, дентин сұйықтығының тісжегі қуысына қарай ақпауын қамтамасыз етеді.
Адгезивтер немесе бондтар кіреукелік және дентиндік болып бөлінеді.
Кіреукелік адгезивтер құрамы жағынан композиттің полимерлік матрицасына ұқсас келеді және ол кіреукемен механикалық байланысқа түседі (кіреукені қышқылмен өңдегеннен кейін призмалараралығында пайда болған микрокеңістіктерге ағып барып қатаюының арқасында), ал екінші жағынан пломбылық материалмен химиялық байланысқа түседі.
Дентинді композитпен байланыстыратын материалдар (бондтар) – құрамында гидрофильді топтары бар бір жағынан дентинмен, екінші жағынан композиттер шайырының мономерлерімен қатынасқа түсетін шайыр түріндегі қос немесе көпфункциональды химиялық қоспа.
Алғашқы шығарылған бондтардың құрамында кальций иондарымен байланысқа түсетін фосфатты топтармен 2-метакрилоглицерофосфор қышқылы болатын. Бұл дентиндік адгезивтер суды ұнатпайтын болғандықтан ылғалды дентинмен байланысқа түсе алмайды.
Кейінірек шығарылған дентиндік адгезивтердің құрамына гидроксиметакрилатпен глютаральдегид (Глюма жүйесі), TEGDMA мен глютаральдегид (Syntac жүйесі) енгізілді.
Пломбылау үшін қолданылатын композиттердің барлығы да кіреукені алдын-ала қышқылмен өңдеуді қажет етеді (кислотное протравливание или кондиционирование поверхности эмали). Ол үшін тегістеліп өңделген кіреуке бетіне фосфор қышқылының 35-37 % ертіндісін немесе осы негізде дайындалған гель қояды. Сонымен қатар малеин қышқылының 10% ертіндісін де пайдалануға болады. Егер кіреукені 15-20 секөнд уақытта ортафосфор қышқылының 30-40% ертіндісімен өңдесе, 10 мкм қабаты жойылып, 5-50 мкм тереңдікте ұсақ қуыстар (микропоры) пайда болады екен. Осыған байланысты кіреукенің қышқылда тұрақтылығы ескеріле отырылып, оны 15-60 секөнд аралығында өңдейді. Осыдан кейін кіреукені 30 секөнд сумен жуып кептіреді. Жақсы өңделген кіреуке жылтырлығын жойып, ақ – бор түстенеді.
Қазіргі кезде стоматологияда IV және V буынды адгезивті жүйелер пайдаланылады. Адгезивті жүйенің IV буыны композиттік материалдың кіреуке мен дентинге жақсы жабысуын қамтамасыз етеді. Бұл жүйенің құрамы үш компоненттен тұрады:
· кондиционер немесе кіреуке мен дентинді өңдеуге (ерітуге) арналған гель түріндегі фосфор қышқылы;
· праймер – гидрофильді төменгі молекулалы қатаюға бейім бірлестіктердің қоспасы, ылғалды дентинге сіңе отырып, гибридті қабат құрады;
· бонд-агент (адгезив) – толықпаған немесе қанықпаған шайыр, композитті гибридті қабатпен және кіреукемен байланыстырады.
Адгезивті жүйенің IV буыны қолданудың үшкезеңді техникасын (трехэтапная техника) қажет етеді:
· кондиционермен өңдеу (протравливание или кондиционирование)
Кіреуке мен дентинге ерітуші гель жағылады (ортофосфор қышқылы) немесе ерітуші сұйықтық (малеин қышқылы) қойылады, кіреукеге – 15 секөндтен кем емес уақытқа, ал денттинге – 15 секөндтен көп емес уақытқа.
Белгіленген уақыт өткеннен кейін тісжегі қуысын 20 секөндтай уақытта сумен жуып, аздап ауамен кептіреді. Осының нәтижесінде кіреуке жиегі кедір-бұдыр болып, ұсақ қуыстар пайда болады, дентинде майланған қабат еріп, толығымен жойылады, дентиннің жоғарғы қабатындағы минералсыздану үрдісі әсерінен дентин өзекшелерінің аузы ашылып, коллаген талшықтары жалаңаштанады.
· Праймерді жағу.
Праймер өңделген дентин бетіне 15-30 секөндке қойылады (мақта немесе полиэтилен анжының көмегімен), уақыт өткеннен кейін анжы алынып тасталады да, әлсіз ауа шоғырымен кептіріледі. Кепкен праймердің беті жылтыр болады. Праймер кіреукеге түскен болса, жабысу үрдісіне әсер етпейді.
Кейбір композит шығарушы фирмалар праймерді дентинге кисточканың көмегімен сіңіре отырып жағуды ұсынады.
· Адгезивті апару.
Адгезивтің жұқа қабаты қышқылмен, праймермен өңделген аралық төсем, дентин және кіреуке беттеріне кисточкамен апарылып жағылады да, ауа шоғырының көмегімен қабырғаларға тең бөлінеді. Химиялық жолмен қатаятын адгезивтерге сәуле жіберудің қажеті жоқ, ал сәулемен қатаятын адгезивке галлоген лампасы арқылы 10 секөндқа сәуле жіберіп қатайтады.
Адгезивтік жүйенің IV буынының өкілдері: Scotchbond MP, Gluma Solid Bond, Gluma CPS, OptiBond FZ, All-Bond 2, Syntac, Solobond Plus, A.R.T.Bond, Bond-it.
Адгезивті жүйенің V буыны – біркомпонентті байланыстырушы препараттар, праймер мен бонд-агент бір құтыға құйылған. Құрамы жағынан олар суда, спиртте немесе ацетонда ерітілген арнаулы төменгі молекулалы гидрофильді шайырлар мен эластомерлердің қоспасы болып табылады.
Адгезивтік жүйенің V буыны екі кезеңді қолдану техникасын қажет етеді. Кіреуке мен дентинді өңдеу (жоғарыда берілген).
· Біркомпонентті адгезивті апару. Арнаулы өңдеуден өткен кіреуке, дентин, аралық төсем бетіне кисточкамен адгезивті апарып жағып, терең сіңу үшін 15-30 секөнд күтеді.
Адгезивтің тіс тіндеріне жақсы сіңу үшін кейбір шығарушы фирмалар қуыс қабырғаларына сылай отырып жағуды немесе екі рет қатарынан апаруды ұсынады. Белгіленген уақыт өткен соң адгезив әлсіз ауа шоғырымен кептіріледі. Кепкен адгезив беті жылтырап тұру керек.
Осыдан кейін адгезив галлоген сәулесімен қатайтылады және ертеректе айтылған тәсіл бойынша пломбы қойылады.
Адгезивтік жүйенің V буынының өкілдері: Single Bond, Gluma One Bond, OptiBond Solo, one-Step, EBS-Multi, Syntac Sprint, Solobond M (mono), Admira Bond, Etch & Prime 3,0.
Қазіргі кездегі адгезивті жүйені қолданудың маңызды түйіндемесі:
· Дентинді қышқылмен ерітудің (өңдеудің) зиянды әсері жөніндегі көзқарастар әртүрлі. Егер дентин өте мұқият, аса ептілікпен 15 секөнд аралығында өңделетін болса, одан ешқандай зиян шекпейтіні дәлелденген. Осы уақыт ішінде дентин қышқылдан жуылып, кептірілуі қажет.
· Кіреукені қышқылмен өңдеу уақытын белгілегенде оның қышқылға төзімділігін ескерген жөн. Тісжегі қуысындағы дентин мен кіреукенің қышқылда ерігіштігі тісжегіден басқа аурулар кезіндегіден жоғары екендігі дәлелденген. Сүт тістері кіреукесінің қышқылда тұрақтылығы тұрақты тістерге қарағанда жоғары. Адамның жасы ұлғайған сайын дентиннің қышқылда тұрақтылығы жоғарылай береді. Егер қышқылмен өңдегеннен кейін кіреуке ақ-бор түстенбесе, өңдеуді қайталау керек, бірақ аса көп ерітіп (перетравливание) жібермеу керек. Бұл адгезияны нашарлатады және әртүрлі асқынулар тудыруы мүмкін.
· Өңдеген дентинді қатты кептірмеу керек. Себебі босаған коллаген талшықтары коллапсқа ұшырайды (ауа шоғыры әсерінен жығылып қалады) да, дентиннің жоғарғы қабатына адгезивтің сіңуі қиындайды (спагетти эффектісі). Мұның өзі бондингсіздену (дебондинг) үрдісін дамытып, пломбы қойылғаннан кейінгі ауыру сезімінің және екіншілік тісжегінің туындауына мүмкіндік береді. Дентинді құрғату 2-5 секөндтен аспау керек және одан кейін дентин беті аздаған ылғалды қалпында қалу керек (мұндай дентинді «ұшқынды» - «искрящийся» дентин деп атайды).
· Дентиннің қатты кебуіне сезімтал-ацетон негізіндегі адгезивті жүйелер, ал спирт негізді жүйелер аса сезімтал емес. Дентинді оңтайлы ылғалдандыру үшін және адгезивті жүйенің жақсы сіңуі үшін «Bisco» компаниясы гидроксиметакрилат (НЕМА) негізінде дайындалған арнаулы ылғалдаушы агент «Aqua-Prep» шығарады.
· Адгезивті жүйенің дентинге сіңуі үшін белгілі уақыт керек (30 секөнд), осы уақыттан кейін гибридті қабаттың қалың және берік болып қалыптасуына ешқандай шек қоюға болмайды. Адгезивтің жақсы сіңуі үшін оны дентин бетіне қысым түсіре сылай отырып жағу керек немесе біраз уақыт өткізіп барып екінші қабат жасай сіңіру қажет (двухкратная аппликация адгезива).
· Әртүрлі фирмалар шығарған композиттер мен адгезивтерді бірге пайдалану мүмкіндігі қандай?. Бұған толық жауап беру қиын. Адгезивтер мен композиттер құрамы бір-біріне ұқсас болғандықтан, оларды бірге қолданудан ешқандай қателік туындамауы тиіс.Дегенмен әртүрлі фирмалардан бір-біріне үйлестіріле шығарылған адгезивті жүйе мен композиттерді бірге қолданған тиімді болады.
· Барлық шығарылып жатқан дентин – адгезивтері тек қалыпты дентинге есептелген. Сондықтан тісжегіден басқа аурулар кезінде өзгеріске ұшыраған дентинге, тісжегі қуысының табаны мен қабырғаларындағы «жылтыр» дентинге адгезивтің жабысуы қиындау болады. Бұндай жағдайларда пломбының дентинге жабысуын жоғарылату үшін шыны-иономерлік цементтен немесе басқа материалдардан аралық төсем салу керек (бутерброд-сандвич техникасы бойынша).
Соңғы кезде нарыққа шыққан композиттерді дұрыс қоддану үшін шығарушы фирманың ұсыныстарымен жақсылап танысу керек.
Композиттік пломбылық материалдарды тәжірибелік стомтологияда қолдану тәсілі.
Қолданатын композиттік пломбылық материалдарды таңдап алу үшін төмендегі жағдайларды ескеру керек:
-Клиниалық ерекшеліктерді (тісжегі қуысының орналасу ерекшелігін, көлемін және пішінін, ТПЖ (КПУ) көрсеткішінің мәнін, жеке-даралық тісжегіге тұрақтылықты);
-Емдеу мекемесіндегі реставрациялық материалдардың бар-жоғын, ассортиментін;
-Дәрігер-стоматологтың біліктілігін, жаңа технологияны игеруін;
-Емделушінің эстетикалық сұранысын және қаржылық мүмкіншілігін.
Ескере кететін жай, композиттік материалдарды эвгенолмен, фенолмен және иодоформмен қатар қолдануға болмайды, себебі олар қатаю үрдісіне теріс әсерін тигізеді. Дегенмен, түбір өзектерін эвгенол негізді қойыртпақтармен пломбылау кезінде композиттерге қалай әсер ететіні туралы мәліметтер аз.
Бұзылған және жарақаттанған тістерді композиттердің көмегімен пломбылау немесе қайта қалпына келтіру (реставрациялау) шаралары дәрігерден тісжегі қуысын егеп-тазалауды дұрыс орындауды, адгезивті жүйемен, реставрациялық материалмен жұмыс істеу ережесін толық сақтауды талап етеді және төмендегі негізгі кезеңдерден тұрады:
· Тісжегі қуысын егеп-тазалау;
· Дәрілермен өңдеу және кептіру;
· Емдік немесе аралық төсем салу (көрсетіліміне қарай);
· Адгезивтік жүйені қолдану;
· Реставрациялық материалды енгізу және қатайту;
· Пломбыны тегістеу және әрлеу;
· Қайта бондингтеу.
Қажет болған жағдайда (қатты ауыру сезімі болса, бормашинадан қатты қорқатын кезде) тісжегі қуысын егеп-тазалауды тісті уақытша жансыздандырып алып жүргізеді.
Композиттен қойылған пломбының жақсы бекуін, тиімді жиектік жабысуын қамтамасыз ету, пломбының тұрақтылығын сақтауы және әртүрлі асқынулардың алдын-алу үшін әртүрлі техникалық амалдар қолданылады және оларды төрт топқа бөлуге болады:
Бондингтеу техникасы;
Адгезивтік техника;
Сандвич – техникасы;
Қабаттап реставрациялау техникасы.
Мұндай топтастыру тек шартты топтастыру болып табылады, себебі әрбір техниканың кезеңдері бір-біріне ұқсас келеді.
Адгезивтік техника.
Адгезивтік техника арқылы реставрациялау тәсілі соңғы кезде терапиялық стоматологияда кең қолданыс тапты. Бұл техника композиттік материалдың кіреуке мен дентинге адгезивті жүйенің көмегімен жабысуын қамтамасыз етеді және төменгі кезеңдерден тұрады: Тістің бетін тазалау.
Бұл шараны тістерді кез-келген пломбылық материалдармен пломбылау кезінде міндетті түрде жүргізу керек. Пломбыланатын және көрші тістер, қажет болса, қарама-қарсы орналасқан тістер жұмсақ және қатты тіс шөгінділерінен, пигменттерден тазаланып, тістің нағыз өз түсі анықталады. Тазалап біткеннен кейін сумен жуып тастайды. Реставрациялаудың жоспарын құру және пломбылық материалдың керек түстерін таңдау.
Реставрациялау жоспарына тістің анатомиялық ерекшеліктерін (сауытының көлемі, пішіндік ерекшеліктері, рельефтері, тістем қатынастары), түстік ерекшеліктерін (негізгі түсі, оның қаныққандығы, әр аймағының: мойын бөлігінің, орта бөлігінің, тістеу қырының, жанасу беттерінің түстік және мөлдірлік ерекшеліктері, сәуле сындырғыштығы) анықтау шаралары кіреді.
Тістің табиғи түсін табиғи күн жарығында анықтаған дұрыс болады, ал көп жағдайда жасанды жарық көмегімен анықтауға тура келеді. Тістің табиғи түсіне сәйкес етіп таңдау үшін композиттік материалдар түрлі түспен шығарылады және әртүрлі әріптермен белгіленеді.
Тіс түсінің қаныққандық үлгісін белгілейтін әріптерді төмендегідей орналастырған жөн:
В1; А1; В2; Д2; А2; С1; С2; Д4; А3; Д3; В3; А3,5; В4; С3; А4; С4.
Тістердің түсі біртүсті ғана емес екені белгілі. Әр аймақтарының түстері мен мөлдірліктері әртүрлі болып келеді. Осыған байланысты соңғы кезде композиттік материалдар төмендегі варианттармен шығарылады:
«Кіреуке» - «Эмаль» (Enamel, Schmelz) түсі мен мөлдірлігі тіс кіреукесіне сай.
«Дентин» - «Дентин» (Dentin, Opaque, Opak) – түсі және күңгірттігі тіс дентиніне ұқсас.
«Тістеу қыры» - «Режущий край» (Incisal, Inzisal) – мөлдірлігі мен сәуле сындырғыштығы өте жоғары, тістеу қырларын қалыптастыру үшін, түсін өзгертуді қажет етпейтін ұсақ ақауларды жабу үшін қолданылады.
Тіс сауытында үш түстік белдеуді ажыратуға болады.
Бірінші белдеу – тістің мойнына жақын бөлігі. Бұл аймақтың түсі қоюлау (сарғыш немесе сұрлау);
Екінші белдеу – тістің денесі, түсі кіреукенің негізгі түсіне сай келеді және пломбылық материал осы аймақтың түсіне қарай таңдап алынады;
Үшінші белдеу – тістеу қыры, бұл аймақ жарық (ашық) және мөлдір, түсі сұрлау немесе көгілдірлеу болып келеді.
Төмендегі таблицада тіс түстерінің ауысу анықтамасы берілген («Vita Shade» кестесіндегі үлгілері пайдаланылған).
Кесте.
| Тіс мойны | А2 | А3,5 | С4 | С3 | В4 | С4 | С4 | С4 | С4 |
| Тіс денесі | А1 | А2 | А3,5 | В2 | В3 | С2 | С3 | Д2 | Д3 |
| Тістеу қыры | В1 | С1 | С1 | В1 | С2 | С2 | Д3 | С1 | С1 |
Пломбының түсі көп жағдайда оның қалыңдығына да байланысты болады. Толыққанды эстетикалық реставрациялау жүргізуге бір немесе екі дентин түсі, бір мөлдір түс (тістеу қыры үшін) және 3-4 түс жалпы кіреукені қалыптастыру үшін қажет болады.