III. Наблюдение за пациенткой в начале приема КОК
Первые месяцы после начала приема КОК являются периодом адаптации организма к гормональной перестройке.
В этот период возможно появление межменструальных мажущих или, реже, прорывных кровотечений(у 30–80% женщин), а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия(у 10–40% женщин). Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 месяцев, это может быть основанием для смены контрацептива(после исключения других причин – органические заболевания репродуктивной системы, пропуск таблеток, лекарственные взаимодействия). Следует подчеркнуть, что в настоящее время выбор препаратов достаточно велик для того, чтобы подобрать КОК большинству женщин, которым показан этот метод. Если женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, то препарат второго выбора подбирается с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у данной женщины.
IV. Диспансерное наблюдение за женщинами, принимающими КОК
Все женщины, принимающие КОК, должны находиться под постоянным наблюдением гинеколога. Согласно рекомендациям ВОЗ, женщины должны посещать гинеколога
ежегодно. Следует рекомендовать женщине обращаться к гинекологу в любое время, если у нее возникают какие-либо жалобы или побочные эффекты, а также если она хочет сменить метод контрацепции.
Основные принципы наблюдения заключаются в следующем:
1. Ежегодное гинекологическое обследование, вклчающее:
• Кольпоскопию;
• Цитологическое исследование (имеются некоторые данные, что возрастает риск перехода ЦИН в инвазивное заболевание);
2. Каждые полгода–год осмотр молочных желез (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желез и/или рак молочной железы в семье), 1 раз в год проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе);
3. Регулярное измерение артериального давления – при повышении диастолического давления до 90 мм рт. ст. и более – прекращение приема КОК;
4. Специальные обследования по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб);
5. При нарушениях менструальной функции – исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и ее придатков.
Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше трех циклов или появляются при дальнейшем приеме КОК, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
• исключить ошибку в приеме КОК (пропуски таблеток, несоблюдение схемы приема);
• исключить беременность, в т. ч. внематочную;
• исключить органические заболевания матки и ее придатков (миома, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки);
• исключить инфекцию и воспаление;
При отсутствии кровотечений отмены (более вероятно в начале применения препарата) следует исключить:
• прием КОК без 7-дневных перерывов;
• беременность.
Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что может
быть обнаружено при УЗИ эндометрия. Такое состояние носит название «немая менструация», «псевдоаменорея». Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК.
З. Правила приема КОК
• Женщины с регулярным менструальным циклом:
1. Первичный прием препарата начинать в течение первых пяти дней после начала менструации – в этом случае контрацептивный эффект обеспечивается уже в первом цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не требуется. В монофазном КОК прием начинают с таблетки с маркировкой соответствующего дня недели, в многофазном КОК – с таблетки, маркированной «начало приема». Если первая таблетка принята позднее, чем через 5 дней после начала менструации, в первом цикле приема КОК требуется дополнительный ме тод контрацепции сроком на 7 дней.
2. Принимать по 1 табл. (драже) ежедневно примерно в одно и то же время в течение 21 дня. В случае пропуска приема таблетки следовать «Правилам забытых и пропущенных таблеток» (см. ниже).
3. После приема всех 21 табл. из упаковки делается 7-дневный перерыв, во время которого наступает кровотечение отмены («менструация»). После перерыва начинают прием таблеток из следующей упаковки. Для надежной контрацепции перерыв между циклами приема не должен превышать 7 дней!
• Женщины с аменореей: начинать прием в любое время, при условии достоверно исключенной беременности (в первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции).
• Женщины, кормящие грудью:
1) ранее, чем через 6 нед после родов – КОК не назначать!
2) период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью: использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора – мини-пили)
3) более чем 6 мес после родов:
• при аменорее – так же, как написано в разделе
«Женщины с аменореей»
• при восстановленном менструальном цикле – так же, как написано в разделе «Женщины с регулярным менструальным циклом»
И. Правила забытых и пропущенных таблеток:
1. Если пропущена одна таблетка:
• Опоздание в приеме менее 12 ч – принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.
• Опоздание в приеме более 12 ч – те же действия, что и в предыдущем пункте, плюс:
– При пропуске таблетки на первой неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
– При пропуске таблетки на второй неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
– При пропуске таблетки на третьей неделе закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.