Суб’єкти медичного страхування та взаємовідносини між ними
У сис-мі заходів щодо поліпшення соц захишеності гром-н важливе місце посідає забезп-ня їх можливості отримати необх, своєчасну, якісну допомогу.
Суб’єктами МС є страхув-ки, застраховані, страховики (стр мед орг-ції), лікув-профілакт установи, особливості яких залежать від форми стр-ня.
Мед послуги м/надаватись у 2 формах: обов-й і добровільній.
Обов’язкове. До страхув-ків тут належать юр особи (п-ва, установи, орг-ції для працюючого н-ня) і держава – для непрацюючого. Застраховані – це фіз особи, на користь яких уклад-ся договори с-ня. Страховики - незалежні стр компанії, які мають статус юр особи і ліцензію д-ви на право здійснювати мед с-ня. Страх мед компанії за рах сформованих стр фондів здійснюють оплату мед допомоги застрахованим. Гол призначення – при оплаті рах-ків мед установ контролювати якість наданих мед послуг і їх відпов-сть медико-екон стандартам. Здійснюють свою д-сть на основі договорів про співроб-во з мед установами. Тут суб’єктом м/б фонд охорони здоров’я, який ств-ся державою разом з ін суб-ми стр відносин для здійсн-ня контролю за д-стю СК і мед установ, викор-ням коштів. Лікувально-профілактичні установи – мед установи, які мають ліцензію на право надання мед допомоги і послуг згідно з програмою ОМС., і пройшла акредитацію на відповідність установл професійним стандартам.вони несуть відпов-сть за відмову в наданні мед допомоги застрах-му, невідпов-сть мед послуг обсягу та якості за договором. Самостійно практикуючі лікарі, які мають на це право.
Добровільне. Страхув-ки – дієздатні фіз (мають право укладати договори на свою користь або на користь 3-х осіб) або юрид особи (на користь працівників). Застраховані – фіз особи, на користь яких уклад-ся договір с-ня ( страхув-к = застрах, коли фіз особа укладає договір на користь самої себе). Страховики – незалежні СК, які мають статус юр особи, ліцензію на право здійснювати ДМС. Лікув-профілакт установи – мед установи, які мають ліцензію на право надання мед допомоги і послуг у с-мі ДМС і пройшли акредитацію на відпов-сть їх д-сті встановленим стандартам.
Страх мед орг-ці укладають із лікув-проф установами договори про співроб-во щодо надання мед допомпги і лікув-ня застрах-х за умовами договорів ДМС.
Страхова медична компанія та її місце в системі медичного страхування.
Страх мед компанія - це незалежна страх орг-ція, яка має статус юр особи і ліцензію держави на право здійснювати мед стр-ня. Вони за рах сформованих стр фондів здійснюють оплату мед допомоги застрах-ним, а також ін види д-сті з охорони здоров’я гром-дян.
Стр мед компанії несуть відпов-сть за необгрунтовану відмову укласти договір обов МС, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг мед установи, невик-ня умов договору мед стр-ня.
При обов мед стр-ні уклад-ся угоди:
• Про фін-ня між стахув-ком, територ фондом ОМС і СМО на користь гром-на для оплати мед допомоги в рамках мед програми с-ня
• Між страх мед компанією і мед установами про оплату мед послуг у межах ОМС.
При добров с-ні уклад-ся 2 види договорів:
• Між страхув-ком і страх мед орг-цією на користь гром-на (працівника)
• Між СМО і мед установами, в які при наявності стр випадку має право звернутись гром-н.
Гол призн-ня стр мед компанії в с-мі мед стр-ня в тому, щоб при оплаті рах-ків мед установ контролювати якість наданих мед послуг – це викон-ня мед персоналом професійних функцій, ефективне викор-ня ресурсів, ступінь ризику для застрах-х, задов-сть пацієнта мед обслугов-ням. Для цього у СМОрг-х ств-ся як прав спец експертні комісії. Якщо в рез-ті перевірки виявл-ся порушенняз боку мед установи, то до неї м/бути застос-ні певні санкції. Отже, СМО захищають права та інтереси застрах-х при отриманні ними мед допомоги згідно з програмами мед стр-ня.
Стр мед орг-ції здійснюють своє д-сть на основі договорів про співроб-во з мед установами.