Состояние клеток при изоосмолярной гипогидратации
При этом виде нарушения ВЭО клетка со временем (от нескольких часов до 1 суток) также начинает терять воду (здесь, по-видимому, основную роль играет не осмос, а диффузия, поскольку состояние изоосмолярное), то есть развивается тотальная гипогидратация всех секторов. Клеточная гипогидратация обусловливает возникновение жажды.
Рис. 9. Сморщивание клетки при гипоосмолярных состояниях
Состояние клеток при нарушениях обмена некоторых электролитов
Практически все критические состояния сопровождаются гипоксией того или иного генеза, а это неизбежно влечет за собой недостаток энергии в клетках, поскольку они вынуждены переходить на менее энергетически выгодное анаэробное окисление. Начинает не хватать энергии и для работы калий-натриевого насоса, который должен поддерживать громадную разницу концентраций этих электролитов по обе стороны клеточной мембраны. В результате калий и натрий начинают двигаться по градиенту концентраций, то есть калий — из клетки, а натрий — в клетку. Натрий увлекает за собой воду, что приводит к набуханию клетки и нередко к ее гибели, тогда весь внутриклеточный калий оказывается во внеклеточном пространстве. Развивается гипокалигистия. Кроме того, по закону электронейтральности, место выходящего калия в клетке также начинают занимать ионы водорода, вызывая внутриклеточный ацидоз, а поскольку ионов водорода во внеклеточном секторе становится меньше, там развивается алкалоз. Выходящий из клеток калий в начале приводит к гиперкалиемии, которая затем часто сменяется гипокалиемией из-за потерь калия уже из внеклеточного сектора (особенно в случае неграмотно проводимой инфузионной терапии и бесконтрольного применения салуретиков). Развивающийся в этом случае так называемый гипокалиемический алкалоз очень трудно поддается лечению.
Методы оценки водно-электролитного состава организма
Трудно представить себе критического больного без водно-электролитных нарушений. Кроме того, ни один критический больной не обходится без инфузионной терапии, безусловно влияющей на водно-электролитное равновесие. Отсюда ясна важность оценки ВЭБ критического больного как в исходном состоянии, так и в процессе интенсивной терапии.
Все методы оценки ВЭО можно разделить на клинические, лабораторные и расчетные. Как правило, ни один из этих методов, примененный изолированно, не дает точных результатов, поэтому необходимо совместное использование всех возможных методов, чтобы получить относительно точное представление о состоянии ВЭО критического больного.
Клинические методы
Клинические проявления нарушений ВЭБ описаны выше. Особое внимание нужно уделять таким внешним признакам, как влажность кожи, особенно в подмышечных и паховых областях, слизистых, тургор глазных яблок, наличие отеков, заполненность подкожных вен и время их заполнения при опускании рук, наличие или отсутствие жажды; гемодинамические показатели (особенно ЦВД), темп диуреза.
Лабораторные методы
Особое значение имеют гемоконцентрационные показатели (Hb, Ht, протеинемия), возрастающие при гипогидратации и снижающиеся при гипергидратации, и концентрация электролитов (прежде всего натрия и калия).
Расчетные методы
К расчетным методам относится использование различных формул и метод балансов.
Формулы дают лишь ориентировочное представление о состоянии ВЭБ, дающее возможность начать лечение, однако для контроля его результатов необходимо применять другие методы. В ряде случаев применение формул вообще не представляется возможным (например, при оценке содержания в организме такого внутриклеточного электролита, как калия).
Приведем некоторые формулы.
1. Расчёт дефицита воды
1.1. По натрию
Na — в ммоль/л, m — в кг, результат — в л. 142 ммоль/л — средняя нормальная натриемия, 0,6m — общее количество воды в организме (60% от массы).
1.2. По осмолярности
осмолярность — в ммоль/л, m — в кг, результат — в л. 300 ммоль/л — средняя нормальная осмолярность.
1.3. По гематокриту
m — в кг, результат в л. 0,2m — объем внеклеточной воды (20% от массы).
2. Расчёт дефицита натрия
Na — в ммоль/л, m — в кг, результат — в ммоль.
3. Расчёт дефицита калия
3.1. Во внеклеточной жидкости
K — в ммоль/л, m — в кг, результат — в ммоль. 4 ммоль/л — средняя нормальная калиемия. Данная формула не дает представления о калигистии и не имеет большого практического значения.
3.2. В организме
K — в ммоль/л, m — в кг, результат — в ммоль. 80 и 4 ммоль/л — средние концентрации калия в эритроцитах и плазме, 0,4 и 0,2 л/кг — содержание внутриклеточной (40% от массы) и внеклеточной (20% от массы) воды на 1 кг массы тела. Данная формула дает лишь ориентировочное представление о калигистии, так как уровень калия в эритроцитах может значительно отличаться от уровня калия в других клетках. К тому же, в клинических условиях редко представляется возможным определить уровень калия в эритроцитах.
4. Расчёт осмолярности плазмы
все величины и результат в ммоль/л. 1,86 и 4 — эмпирические коэффициенты. Взяты вещества, вносящие основной вклад в осмолярность.
Метод балансов.
Этот метод является наиболее точным, хотя и сложным в применении и требующим некоторого времени. Оценка методом балансов проводится на фоне проводимой инфузионной терапии. Метод позволяет оценить как количество воды, так и отдельных электролитов в организме.
Основа метода балансов — сравнение поступления и выведения воды и электролитов. Организм в таком случае представляется своеобразным бассейном, в который через одну трубу поступает вода и электролиты и из которого через другую трубу они выводятся.
Рис. 10. Расчет водного баланса
Оценка гидратации (рис. 10).
В начале лечения больного степень гидратации оценивается другими методами, описанными выше. За основу принимается суточная потребность в воде (40 мл/кг/сут). Если первоначальная оценка выявляет гипогидратацию, ИТТ назначается в большем, чем 40 мл/кг/сут, объеме, при нормогидратации — в объеме 40 мл/кг/сут, при гипергидратации — меньше 40 мл/кг/сут. Объем ИТТ в начале определяется весьма приблизительно (и тут играют большую роль опыт и интуиция врача), но в процессе лечения он корригируется с помощью подсчета баланса за определенное время лечения (например, за 6, 12, 18, 24 часа). При изначальной гипогидратации ставится цель достижения положительного баланса, при нормогидратации — нулевого баланса, при гипергидратации — отрицательного. Интенсивность ИТТ определяется конкретной клинической ситуацией, о чем сказано выше. При подсчете баланса учитываются все пути поступления воды (в/в, per os, эндогенная вода) и ее выведения, включая невидимые физиологические и патологические. Водный баланс подсчитывается в обязательном порядке раз в сутки, при необходимости — чаще.
Приведем пример расчета водного баланса.
| Масса 90 кг, t° 38 °C | |||
| + | — | ||
| Внутривенно, мл | Суточный диурез, мл | ||
| Per os, мл | Сток из желудка, мл | ||
| Эндогенная вода, мл | Сток из кишечника, мл | ||
| Дренажи, мл | |||
| Перспирация 15 мл/кг∙90 кг, мл | |||
| Перспирация на t°, мл | |||
| Всего, мл | Всего, мл | ||
| Баланс, мл | = 4000-4350 | — 650 |
Оценка обмена натрия и калия.
Сходным образом оценивается и баланс электролитов, однако при оценке обмена калия имеются некоторые особенности, связанные с тем, что калий является внутриклеточным электролитом.
При оценке натриевого баланса так же, как и при исследовании водного баланса, первоначально оценивается натриемия лабораторным путем. Так как натрий — внеклеточный электролит, то с учетом степени гидратации и натриемии можно получить достаточно точное представление о содержании натрия в организме. Далее исходят из суточной потребности в натрии (1-2 ммоль/кг/сут) и назначают большее его количество при гипонатриемии, меньшее — при гипернатриемии и равное суточной потребности — при нормонатриемии (здесь опять же большую роль играют опыт и интуиция врача). В процессе лечения сравнивают количество введенного натрия с количеством выведенного.
Для подсчета введенного натрия удобно пользоваться молярным раствором натрия, в котором каждый мл раствора содержит 1 ммоль натрия. Его процентная концентрация составляет 5,8%. Обычно молярный раствор NaCl добавляется в расчетном количестве в базисный раствор (чаще всего — раствор глюкозы). Чтобы узнать количество выведенного натрия, необходимо собрать всю потерянную жидкость (например, за сутки), и прежде всего — мочу, и лабораторным способом определить концентрацию в ней натрия; умножив ее на общее количество выведенной жидкости, получим количество выведенного натрия.
Пример 1. Уровень натрия в крови 130 ммоль/л. Масса больного 85 кг. Суточная потребность в натрии у этого больного равна 1,5 ммоль/кг∙85 кг = 127,5 ммоль. С учетом гипонатриемии за сутки больному ввели больше суточной потребности, например, 150 ммоль (то есть 150 мл молярного раствора NaCl равномерно распределили в объеме суточной ИТТ). За сутки натриемия повысилась до 138 ммоль/л, количество выведенного натрия составило 130 ммоль/л. Таким образом, в организме задержалось 20 ммоль натрия (баланс по натрию положительный), которые пополнили объем внеклеточного натрия.
Пример 2. Уровень натрия в крови 150 ммоль/л. Масса больного 90 кг. Суточная потребность в натрии у этого больного равна 1,5 ммоль/кг∙90 кг = 135 ммоль. С учетом гипернатриемии за сутки больному ввели меньше суточной потребности, например, 120 ммоль. За сутки натриемия понизилась до 145 ммоль/л, количество выведенного натрия составило 140 ммоль/л. Таким образом, из организма вывелось 20 ммоль натрия (баланс по натрию отрицательный), что привело к снижению объема внеклеточного натрия.
Так же оценивается и калиевый баланс, однако лечение нарушений калиевого баланса рассчитывать сложнее, поскольку калий является внутриклеточным электролитом, и калиемия не дает ясного представления о количестве калия в организме. К тому же, введенный калий может не пойти в клетку даже при введении большого количества калия. Для того, чтобы заставить калий пойти в клетку, необходим ряд дополнительных мер, направленных на снабжение клетки энергией и веществами, способствующими проникновению калия в клетку (инсулин).
Пример 1. Уровень калия в крови 3,0 ммоль/л. Масса больного 85 кг. Суточная потребность в калии у этого больного равна 1,0 ммоль/кг∙85 кг = 85 ммоль. С учетом гипокалиемии за сутки больному ввели больше суточной потребности, например, 120 ммоль (то есть 120 мл молярного раствора KCl — 7,5% — равномерно распределили в объеме суточной ИТТ). За сутки калиемия повысилась до 4,5 ммоль/л, количество выведенного калия составило 110 ммоль/л. Таким образом, в организме задержалось всего 10 ммоль калия (баланс по калию слабо положительный), которые пополнили прежде всего объем внеклеточного калия, в клетки же калий практически не попал.
Пример 2. Уровень калия в крови 4,0 ммоль/л. Масса больного 85 кг. Суточная потребность в калии у этого больного равна 1,0 ммоль/кг∙85 кг = 85 ммоль. За сутки введено 120 ммоль калия, выведено 90 ммоль. Калиемия не изменилась. Таким образом, можно считать, что задержавшиеся в организме 30 ммоль калия проникли в клетки.