Острая стадия остеомиелита челюсти
На клиническом течении болезни в острой стадии отражаются преимущественно два типа воспалительной реакции — гиперергическая, гипергическая. Нормергическая воспалительная реакция наблюдается редко, главным образом при восстановлении иммунитета под влиянием адекватной терапии.
При гиперергической реакции развивается диффузный остеомиелит челюсти. Гиперергическая воспалительная реакция при остеомиелите преимущественно н/ч отличается бурным течением, высокой степенью интоксикации и диффузным поражением кости с распространением гнойного процесса на мягкие ткани. При диффузном остеомиелите больной жалуется на боли в зубах, половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы. Кроме того, наблюдаются боли во всем теле, значительная слабость, потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница. Общее состояние чаще средней тяжести, иногда удовлетворительное или тяжелое. Обычно больной бледен, вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, но при выраженной интоксикации возможен бред. Тоны сердца глуховатые или глухие. Пульс учащен, даже в покое, часто аритмичен. При движении больной бледнеет, покрывается липким потом, появляются головокружение, общая слабость. Можно отметить нарушения деятельности других органов и систем, в том числе кишечника (обычно бывает запор, реже — понос).
Иногда бывает высокая температура тела – до 39,5 – 400С, тип температурной кривой лихорадочный. Колебания температуры 2 – 30С. Интоксикация различной степени выраженности, озноб и пот – ее характерные симптомы.
При гипергической воспалительной реакции остеомиелит проявляется как ограниченный процесс, захватывающий в основном альвеолярный отросток и небольшой участок тела челюсти.
При ограниченном процессе в кости больного беспокоят острые, часто интенсивные боли в области одного зуба, затем ряда зубов и участка челюсти, общее недомогание. Состояние больного удовлетворительное, температура тела в пределах субфебрильных цифр, симптомы интоксикации слабо выражены. Вместе с тем больной бледен, вял, иногда заторможен или излишне раздражителен. При опросе устанавливают изменение общего состояния в виде повышения температуры тела и озноба ночью, внезапного потоотделения, головной боли, потери аппетита. Температура тела может быть субфебрильной, но часто в течение 1 – 3 дней повышается до 39 – 400С. Возможны ознобы, профузные поты в течение нескольких дней или только ночью. Интоксикация умеренная.
Нормергическое течение острого остеомиелита челюсти характеризуется яркой картиной только в начале болезни. В течение 2 – 4 дней после удаления зубов, разрезов, перфораций кости и других местных и общих лечебных мероприятий воспалительные явления купируются. Однако, несмотря на видимое благополучие, признаки воспаления в виде утолщения кости, гноетечения из альвеолы остаются. Другими словами, процесс принимает форму гипергической воспалительной реакции.
При исследовании тканей челюстно-лицевой области в ранний период заболевания изменения могут отсутствовать. Только при пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага. На протяжении 2 – 3 дней появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей, регионарный лимфаденит проявляется образованием пакета л/у. В последующие дни, особенно при распространении воспалительного процесса на основание н/ч, увеличивается болезненность при ощупывании соответствующих отделов кости, наблюдается значительное утолщение ее вследствие нарастающих воспалительных изменений надкостницы. Подн/ч, подбородочные, иногда передние шейные л/у значительно увеличены, болезненны при пальпации. У некоторых больных развивается гнойный лимфаденит. При осмотре полости рта язык обложен, слюна густая и тягучая, изо рта — неприятный, иногда гнилостный запах. Прием пищи, глотание нередко затруднены. Участок СО альвеолярного отростка обычно на протяжении нескольких зубов гиперемирован и отечен каксо стороны преддверия полости рта, так и с язычной или небной стороны.
Пальпация этих участков десны болезненна, имеется некоторая сглаженность контуров костной ткани.
Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается нарастающая их патологическая подвижность. Зyб, являющийся источником инфекции, иногда подвижен больше других, а болезненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности на 3 – 4-й день становится отечной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка и при надавливании из-под нее выделяется гной.
На н/ч иногда процесс быстро распространяется по протяжению на губчатое вещество кости, захватывая тело и ветвь ее; симптомы со стороны зубов и прилежащей СО могут быть не выражены.
При ограниченных остеомиелитах вовлекается в воспалительный процесс надкостница альвеолярного отростка, иногда и тела челюсти, с обеих сторон кости с вестибулярной и язычной поверхностей образуются поднадкостничные гнойники. При диффузных остеомиелитах эти изменения выражены на значительном протяжении кости и по обе стороны челюсти образуется несколько поднадкостничных очагов.
При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы – абсцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение. В отдельных случаях диффузный остеомиелит н/ч с гипергической воспалительной реакцией может развиваться быстро и бурно. Клинически на первый план выступают симптомы распространенных флегмон многих областей лица и шеи. Только позднее выявляется первичный очаг в кости.
В клинической картине острого остеомиелита в/ч и н/ч имеется ряд особенностей. Острый остеомиелит в/ч протекает легче по сравнению с н/ч.
Острый остеомиелит альвеолярной части в области моляров и второго моляра и основания н/ч характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного пучка в н/ч канале и нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана).
При остром остеомиелите тела и ветви н/ч гнойный процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловидную мышцы, возникает ограничение открывания рта воспалительная контрактура жевательных мышц.
При быстром распространении гнойного процесса из кости в околочелюстные мягкие ткани и развитии остеофлегмон в тканях, прилегающих к в/ч, — подвисочной и крыловидно-небной ямке, подглазничной, височной области; от н/ч — в околоушно-жевательной, подн/ч области, крыловидно-н/ч пространстве и др., на первый план выступают симптомы флегмон. Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями крови и мочи, которые зависят от индивидуальных особенностей организма, состояния неспецифических и специфических защитных факторов и соответственно типа воспалительной реакции. Нормергическое течение ограниченных поражений кости в остром периоде характеризуется увеличением числа лейкоцитов от 10·109/л до 12·109/л с увеличением числа нейтрофилов (до 70 — 80 %), в том числе палочкоядерных (до 15 — 20 %). СОЭ имеет тенденцию к постепенному увеличению от 15 до 40 мм/ч. Различные показатели неспецифических тестов, иммунитета изменены, но отражают защитный характер реакций. В моче обнаруживают белок — от следов до 0,033 г/л, лейкоциты — до 20 — 25 в поле зрения. В острой стадии диффузного остеомиелита челюсти, характеризующейся гиперергической воспалительной реакцией, отмечаются снижение содержания гемоглобина (иногда значительное) и уменьшение числа эритроцитов. Число лейкоцитов повышается до 15 — 20·109/л со значительным сдвигом влево и появлением молодых нейтрофильных форм, в том числе миелоцитов; одновременно наблюдается лимфопения. СОЭ повышается до 50 — 60 мм/ч. Показатели различных защитных реакций (белки, ферменты, тесты антителообразование) отражают субкомпенсированный и иногда декомпенсированный характер изменений. В моче определяются белок (от 0,033 до 3 г/л), гематурия, цилиндрурия.
При гипергическом течении острого остеомиелита челюсти в крови исходно снижены уровень гемоглобина и число эритроцитов, число лейкоцитов увеличено незначительно или может быть нормальным, а также наблюдается тенденция к его снижению. У отдельных больных лейкопения иногда достигает 4,010'/л. Одновременно СОЭможет быть в пределах нормы. У некоторых больных, особенно старшей возрастной группы, СОЭ снижена. Изменения мочи могут быть различными и зависят от возраста больного, других его заболеваний. У больных с первичным или вторичным иммунодефицитом, стариков наблюдаются различные изменения — от незначительной альбуминурии до высокого содержания белка, гематурия, цилиндрурия.
Компенсаторные реакции снижены, наблюдаются дисбаланс отдельных показателей иммунитета и ареактивность у стариков, ослабленных больных.
В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживается. Наблюдаются только патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита.
Только на 10 — 14-й день от начала острого процесса удается установить первые признаки деструктивных изменений костной ткани, а также утолщение надкостницы. У отдельных больных обнаруживаются лишь периостальное утолщение и некоторая нечеткость костного рисунка.
. Диагностика острой фазы остеомиелита нередко затруднена из-за изменения клиники болезни, особенно в связи с нерациональной антибактериальной терапией.